丘墟透照海对缺血性脑卒中患者足内翻表面肌电RMS Mean值的影响*

冯春燕，康煜炜，张春红，李金波

1天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2天津中医药大学研究生院；3宝安纯中医治疗医院针灸推拿科

脑卒中是神经科常见疾病，该病的年发生率约为109.7～217/10万，存活者致残率达75%，其中17%～43%脑卒中患者因遗留足内翻严重影响其行走及日常生活能力，给社会、家庭及患者带来较大痛苦和负担［1-2］。足内翻主要表现为足内翻并下垂或跖屈，足背屈及外翻不能或减弱，足趾屈曲，随意运动能力差；行走时足底前外缘着地，足跟着地困难，足屈曲，导致患者行走不稳、步态异常，降低患者生活质量［3］。肌电信号受运动单位募集、激发频率、牵张反射、自主抑制作用等多种因素影响［4］。表面肌电图具有无创性和可重复等优点，通过表面肌电图可以了解影响足背活动的各肌群肌电情况。笔者运用丘墟透照海治疗缺血性脑卒中所致足内翻26例，观察患者足表面肌电均方根振幅（root mean square，RMS）变化情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料26例患者均来自2018年6月至2019年4月天津中医药大学第一附属医院脑病康复科病房及门诊，其中男20例，女6例；年龄最小42岁，最大69岁，平均（59.31±6.70）岁；病程1～3个月；体质量指数（26.00±3.72）kg/m2；简化Fugl-Meyer（下肢）：（25.08±4.77）分；步态测试TGA评分：（5.46±2.69）分；日常生活活动能力评分MBI：（63.46±20.73）分，综合评估患者下肢运动功能、步态、日常生活活动能力等，患者多属于中度功能缺陷，监护下可独立站立，迈步或行走时存在足内翻。

1.2 诊断标准符合2010年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》诊断标准，并经头颅CT或MRI证实为脑梗死患者。

1.3 纳入标准1）无严重认知障碍；2）无感觉性失语，能够理解基本指令等。

1.4 排除标准1）双侧或单侧下肢有手术、外伤、感染、骨折、骨肿瘤、先天畸形、风湿、类风湿等病史或症状者；2）脊柱疾患，单侧或双侧关节疾患者；3）外周神经受损，产生疼痛并影响步行能力者；4）小脑疾病患者；5）患其他严重心、脑、肾疾病者；6）正参加其他临床试验者。

1.5 研究方法应用8A7550型表面肌电分析系统分别测试并记录健侧/患侧胫前肌、腓肠肌RMS值；针具采用苏州医疗用品厂有限公司生产的“华佗牌”一次性无菌针灸针；规格：0.30 mm×75 mm；材质：不锈钢。

1.5.1 实验步骤安静治疗环境下，室温20℃左右，患者平卧于治疗床上，以75%酒精棉球擦拭患者同侧肢体小腿皮肤，A通道置于胫前肌肌腱上（定位于足三里穴位），B通道置于腓肠肌肌腱上（定位于承山穴），嘱患者放松身体，依次进行以下步骤：1）进行20 s前基线测试（静息状态）并保存记录；2）根据仪器指令，当仪器发出“用力”指令时实验员一手扶膝使患者保持伸膝状态，另一手握测试侧足跟部，持续牵拉跟腱，使踝维持背伸状态，以患者耐受为度，当听到仪器发出“放松”指令时结束牵拉，使踝关节自然放松，以上被动牵拉-放松跟腱动作反复3次，保存记录；3）根据仪器指令，再次听到发出“用力”指令时，嘱患者尽力主动背屈踝关节并使其维持背屈状态直至听到仪器发出“放松”指令时，完全放松肌肉，以上主动踝背屈-放松动作反复3次并保存记录；4）20 s后基线放松测试（结束放松状态）并保存记录，针刺前测试结束。嘱患者放松约1 min，重新打开新测试界面，并依次行以下实验步骤：进行20 s前基线测试（静息状态）并保存记录；5）对丘墟穴用75%酒精消毒，行丘墟透照海针刺治疗。

1.5.2 针刺方法首先将患者内翻患足强迫摆放成正常生理位，用砂袋或术者用手固定。在患足处于生理位状态下自丘墟穴进针向照海部位透刺，透刺应缓慢进行，从踝关节诸骨骨缝隙间逐渐透过，进针深度为50～65 mm，以照海穴部位看到针尖蠕动即可，施作用力方向的捻转泻法，以踝背屈3次为度，针体自然退回并于起针即刻行表面肌电测试；根据仪器指令，发出“用力”指令时嘱患者尽力主动背屈踝关节并使其维持背屈状态直至听到仪器发出“放松”指令时完全放松肌肉，以上主动踝背屈-放松动作反复3次并保存记录；20 s后基线放松测试（结束放松状态）并保存记录。

以上针刺治疗、被动牵拉等由同一针灸康复师完成，测试工作由同一实验员完成。

1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料符合正态或近似正态分布且方差齐者数据±s表示，组间比较采用配对t检验；不符合正态或近似正态分布以中位数、25百分位数、75百分位数等表示，组间比较采用配对秩和检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胫前肌/腓肠肌静息状态、被动/主动活动后放松状态健侧-患侧RMS MEAN值自身前后对照,健侧胫前肌RMS Mean值较实验前增加（P＜0.05）；患侧胫前肌RMS Mean值较实验前降低（P＜0.05）；健侧腓肠肌和患侧腓肠肌实验前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。健侧/患侧组间比较：实验前静息状态：胫前肌、腓肠肌组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。实验结束时放松状态：腓肠肌组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；胫前肌患侧RMS Mean较健侧明显减低（P＜0.05）。见表1。

表1 胫前肌/腓肠肌静息状态、实验结束放松状态健侧及患侧RMS MEAN值比较

2.2 胫前肌/腓肠肌被动牵拉收缩状态、放松状态健侧-患侧RMS MEAN值被动牵拉时收缩状态胫前肌：患侧较健侧RMS Mean值降低（P＜0.05）。腓肠肌：患侧与健侧RMS Mean值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。被动牵拉后放松状态，胫前肌：患侧较健侧RMS Mean值降低（P＜0.05）。腓肠肌：患侧较健侧RMS Mean值无变化（P＞0.05）。见表2。

表2 胫前肌/腓肠肌被动牵拉收缩状态、放松状态健侧及患侧RMS MEAN值比较

2.3 胫前肌/腓肠肌主动踝背屈收缩状态、放松状态健侧-患侧RMS MEAN值肌肉主动收缩状态，胫前肌患侧较健侧RMS Mean值减低（P＜0.05）。腓肠肌患侧较健侧RMS Mean值略增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。肌肉收缩后放松状态，胫前肌：患侧较健侧RMS Mean值减低（P＜0.05）。腓肠肌：患侧较健侧RMS Mean值增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 胫前肌/腓肠肌主动踝背屈收缩状态、放松状态健侧及患侧RMS MEAN值比较

2.4 针刺前后胫前肌/腓肠肌主动踝背屈收缩状态、放松状态健侧-患侧RMS MEAN值肌肉主动收缩状态，针刺前后比较：胫前肌RMS Mean值增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）。腓肠肌RMS Mean增加（P＜0.05）。肌肉收缩后放松状态，针刺前后比较：胫前肌RMS Mean值增加，但差异无统计学意义（P＞0.05）；腓肠肌RMS Mean值增加（P＞0.05）。见表4。

表4 针刺前后胫前肌/腓肠肌主动踝背屈收缩状态、放松状态健侧及患侧RMS MEAN值比较

3 讨论

透刺法是指将毫针刺入穴位后按一定方向透达另一穴（几穴）或部位的一种刺法。透刺法具有加强表里、沟通临近经络，增加刺激量，促进经络气血运行等作用。丘墟透照海通过交互抑制原理，调整患足背屈时拮抗肌与原动肌平衡状态，调整力学结构，提高患足稳定性及控制力，达到改善步态，纠正足内翻的目的［7］。照海穴为阴跷交会穴，“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急。”［8］丘墟穴位于踝关节附近，为胆经原穴，“原”即本原、原气之义，为经气所经过和留止部位，足内翻则为阳缓阴急，《素问·阴阳应象大论篇》中载：“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”，丘墟透照海，一针两穴，沟通内外，增加刺激量，激发阳经经气，引发患足背屈，增加背屈力，以引导阴阳达到新的平衡［9］。

表面肌电图（surface electromyography，sEMG），又称动态肌电图，是从肌肉表面通过电极引导记录神经肌肉系统活动时的生物电信号，是肌肉动作电位产生的电活动，即导致肌肉收缩沿运动终板表面传导的快速电信号［10-12］。它与肌肉活动状态和功能状态间存在不同程度的关联性，因而能在一定程度上反映神经肌肉活动。sEMG是一种简单、无创、易被受试者接受的肌电活动，在临床医学神经肌肉疾病诊断、体育系统疲劳判定、医院康复领域肌肉功能评价等方面有重要价值。RMS将表面肌电原始信号进行均方根处理，在临床和康复医学研究中常被应用于实时、无损伤地反映肌肉活动状态，其数值变化通常与肌肉收缩力大小等有关肌肉主动收缩和被动牵引亦可间接反映肌力和肌张力［13-14］，可通过观察肌电平均振幅的对称性发现肌力的不平衡［11，15］。

有研究表明胫前肌群和/或胫后肌群功能障碍及其不均衡性可能是导致足内翻的原因[16-17]。本实验结果显示，当肌肉主动收缩（踝主动背屈时），此时胫前肌为主动肌群，腓肠肌为拮抗肌群，胫前肌患侧较健侧RMS Mean值减低，而腓肠肌患侧较健侧RMS值略有增加，提示脑卒中恢复期，患侧下肢胫前肌肌力下降、腓肠肌肌张力略有增高；结果显示脑卒中恢复期患侧胫前肌肌力减退，当踝主动背屈时，胫前肌（主动肌群）无力而腓肠肌（拮抗肌群）可能出现亢进，下肢肌肉群协同运动失衡，可能是导致足内翻的原因之一。实验结束放松状态与实验前静息状态对照结果提示被动/主动活动后，健侧收缩力有所增加，患侧收缩力减低，健侧/患侧腓肠肌无显著变化，提示单纯被动牵拉、不充分的主动运动，不能在短时间内充分调动兴奋胫前肌，对腓肠肌亦无明显影响。而丘墟透照海即刻，踝主动背屈活动时胫前肌收缩力有所增加，与针刺前比较差异无统计学意义（P＞0.05），提示针刺即刻可能兴奋主动肌群，增加其收缩力，但本研究结果显示无变化，考虑为病例数有限，可能存在一定误差，建议扩大样本量进一步研究；另外应注意针刺后即刻踝主动背屈时，腓肠肌RMS值增加，可能与局部较强刺激导致肌张力短时增高有关，由于该实验仅观察即刻短时效应，而针刺治疗需要一定的蓄积效应，且需遵循针刺配穴原则，故需延长观测时间并注意组穴治疗，进行进一步研究。