体外膜肺氧合在急性心肌梗死合并心搏骤停患者中应用的单中心经验

潘晨亮 赵晶 张博 卢安东 白明

急性心肌梗死的严重并发症包括心原性休克、恶性心律失常及心搏骤停，是造成患者死亡的主要原因，其中心搏骤停者生存率最低［1-2］。心搏骤停可造成多脏器严重缺血缺氧损伤，心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）是心搏骤停救治的重要技术。对于CPR救治后不能恢复自主循环的患者，体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以提供强大的血流动力学及氧合支持，ECMO联合CPR是心搏骤停患者CPR救治的重要延伸策略，ECMO作为救治“桥梁”，为急危重症患者原发病治疗争取时机和时间［3］。对于经过CPR救治不理想，同时具有病因可逆的心搏骤停患者，ECMO联合CPR是救治此类患者重要的有效选择［4-5］。文献报道危重症急性心肌梗死患者在ECMO支持下行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是可行的［6］。本研究回顾了兰州大学第一医院心脏中心接受ECMO救治的急性心肌梗死合并心搏骤停患者的临床特点、诊疗策略及预后，现进行单中心经验总结。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2020年1月至2022年2月兰州大学第一医院心脏中心应用ECMO救治的急性心肌梗死合并心搏骤停患者22例，所有患者均为有目击的心搏骤停。ECMO联合CPR实施适应证：急性心肌梗死导致的心搏骤停，CPR持续至少10 min患者没有恢复自主循环，ECMO实施前超声心动图证实无心脏破裂。模式为静脉-动脉体外膜肺氧合（venoarterial extracorporeal membrane oxygenation，VAECMO）。所有患者ECMO插管在超声引导下穿刺置管，置管后在剑突下切面或X线透视下确定插管位置。ECMO上机后于心导管室完成冠状动脉介入相关操作。

1. 2 收集患者资料

收集所有患者的人口学信息、既往史、合并症、CPR至ECMO上机时间、超声心动图、动脉血气分析、肝肾功能等指标。记录（随访）所有患者ECMO救治后30 d内的生存状态，按照患者是否存活出院分为存活组和死亡组。急性心肌梗死患者诊断标准符合第四版“全球心肌梗死定义”标准［7］。判断患者神经功能的方法采用格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现分级（cerebral performance category，CPC），其中CPC 1～2级为神经功能预后良好。ECMO撤机48 h后患者存活定义为ECMO撤机成功。

1. 3 统计学分析

所有数据采用Stata 17.0/MP（StataCorp LP）进行数据清理和统计学分析。连续性变量若符合正态分布，采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；符合非正态分布则采用四分位数间距进行统计表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类变量采用［例（比）］表示，二分类变量组间比较均采用Fisher精确概率法检验，多分类变量首先进行整体的Fisher精确概率法检验，若统计学差异有显著性，再采用Fisher精确概率法检验进一步进行两两比较，其中多重比较的P值按照Bonferroni法校正；通过Kaplan-Meier曲线描绘30 d内患者生存情况与时间的相关性。均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者基本临床特点比较

纳入的22例急性心肌梗死合并心搏骤停患者，平均年龄（62.1±10.0）岁，女2例（2/22），存活患者6例（6/22）为存活组，死亡患者16例（16/22）为死亡组。死亡组患者心搏骤停前出现心原性休克的比例高于存活组（P=0.046），其余基本临床特点在两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

表1 两组患者基本临床特点比较

2. 2 两组患者PCI资料比较

纳入的患者中除1例（死亡组）外，其余均接受PCI，所有患者中罪犯血管以左前降支病变比例最高，为11例（11/22），罪犯血管术前心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级有11例（11/22），冠状动脉病变≥2支有11例（11/22），有5例（5/22）患者合并冠状动脉慢性闭塞病变，支架置入数目为1.0（1.0，2.0）枚，以上资料在两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

表2 两组患者冠状动脉介入手术资料比较

2. 3 两组患者实验室检查及超声心动图比较

ECMO后即刻，血红蛋白在存活组低于死亡组［（121.2±18.8）g/L比（149.8±14.6）g/L，P=0.001］；ECMO支持期间，神经元特异性烯醇化酶（neuronspecific enolase，NSE）在存活组明显低于死亡组［33.4（24.8，38.8）mmol/L比80.8（58.7，240.0）mmol/L，P=0.012］；其余指标两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表3 两组患者实验室检查及超声心动图比较

2. 4 两组患者ECMO相关指标及院内结局比较

存活组存活出院的6例患者中CPC 1～2级有5例（5/6），CPC 3～5级有1例（1/6）。死亡组住院期间患者死亡原因有：循环衰竭9例（9/16）、不可逆脑损伤4例（4/16）、心脏破裂2例（2/16）及消化道出血1例（1/16）。存活组与死亡组ECMO成功脱机比较，差异有统计学意义（P=0.012，表4）。

表4 两组患者ECMO 相关指标及院内结局比较

2. 5 存活组患者30 d内结局

接受ECMO联合CPR的急性心肌梗死合并心搏骤停患者随访30 d内6例（6/6）均存活（图1），CPC 1～2级5例（5/6），CPC 3～5级1例（1/6）且出院后继续康复治疗。

图1 接受ECMO 联合CPR 的急性心肌梗死合并心搏骤停患者30 d内生存率

3 讨论

心搏骤停是临床急危重症之一，其中院外心搏骤停生存率小于15%，院内心搏骤停存活率约22%［8-9］。心搏骤停患者中有近60%是由急性心肌梗死所致［10］，文献报道急性心肌梗死合并心搏骤停发生率为5.2%［11］。2021年国际体外生命支持组织（https：//www.elso.org）公布全球心搏骤停患者实施ECMO联合CPR存活出院率为30%。本研究纳入患者SAVE积分为（-9.2±3.6）分，对应文献中SAVE积分模型预测的患者存活率在18%～30%，本研究单中心研究结果提示急性心肌梗死合并心搏骤停患者实施ECMO联合CPR的30 d生存率为27.3%，CPC 1～2级患者为22.7%，相比较于文献报道心搏骤停患者传统CPR出院存活率平均约11.4%［12］，提示ECMO联合CPR可能改善急性心肌梗死合并心搏骤停患者的预后。

ECMO联合CPR患者预后很大程度上与前期及时有效的CPR相关，2020美国心脏协会CPR和心血管急救指南更新［13］中建议非专业施救者尽早启动CPR，说明及时有效的CPR是决定ECMO联合CPR患者预后的重要基础。本研究中所有患者出现心搏骤停的地点包括急诊科、心导管室及冠心病监护病房，3例院外心搏骤停患者中有2例在“120”救护车上出现心搏骤停，以上4个地点均为医疗活动场所中实施CPR频率较高的区域，本研究患者存活率考虑与前期及时的CPR有关。

实施ECMO联合CPR的时机，对于院内心搏骤停患者，常规CPR抢救10 min没有恢复有效自主循环，在没有ECMO的禁忌证时，可尽快启动ECMO联合CPR救治［5］。目前没有足够的证据推荐心搏骤停患者常规使用ECMO联合CPR，但对于在机械心肺支持的有限时间内，心搏骤停的原因可能是可逆的，可以考虑使用ECMO联合CPR［13］。文献中建议ECMO联合CPR应在心搏骤停后早期实施，而不是在传统抢救措施完全失败后才开始，建议在常规CPR的前10 min进行ECMO联合CPR的准备，以21 min为常规CPR转为ECMO联合CPR的时间节点［3］。急性心肌梗死导致的心搏骤停为病因可逆，可考虑尽早实施ECMO联合CPR，本研究中所有患者在CPR至少10 min后自主循环未恢复或自主循环不稳定，即刻开始ECMO联合CPR流程。文献报道对于急性心肌梗死合并心搏骤停的患者有选择地实施ECMO联合CPR可明显提高患者的生存率［14］，对于如何选择急性心肌梗死合并心搏骤停患者实施ECMO联合CPR，目前尚无指南或共识的建议，可参考急性心肌梗死合并心搏骤停的不良特征：没有目击的心搏骤停，没有早期电复律、缺乏旁观者CPR，自主循环没有恢复或正在进行的CPR＞30 min，pH＜7.2，乳酸＞7 mmol/L，年龄＞85岁，终末期肾病和非心脏原因的CPR［2］。

本研究中，死亡组有9例（9/16）患者在心搏骤停前合并有心原性休克，比例高于存活组。在急性心肌梗死后心原性休克患者中，随着休克病情的进展，心搏骤停的发生率逐渐增高［2］，提示急性心肌梗死患者出现血流动力学不稳定及心电或呼吸不稳定等情况下，先置入机械循环辅助装置后行PCI可能会使患者获益。两组患者CPR时间及进门至导丝通过时间均无明显差异，考虑原因与心脏中心建设中形成对急性胸痛患者院前急救和院内绿色通道紧密衔接的规范、快速诊疗流程有关。

ECMO联合CPR患者的血压控制，Ameloot等［15］研究发现急性心肌梗死合并休克患者在心搏骤停情况下平均动脉压维持在80/85～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），较平均动脉压65 mmHg可减少心肌损伤，但额外使用去甲肾上腺素的剂量明显增加，两个不同水平的血压在6个月内的全因死亡及CPC 1～2级患者的比例均无明显统计学差异。但大剂量的升压及强心药物可能造成患者心肌氧耗及心脏后负荷增加，心律失常发生率及潜在的急性肾损伤风险升高。对于急性心肌梗死合并心搏骤停实施ECMO联合CPR的患者，在目标血压维持稳定的前提下，一般首选减少升压及强心药物剂量，其次考虑降低ECMO流量。ECMO联合CPR患者在抢救短时间内常使用较大剂量升压及强心药物，造成外周血管阻力明显增加，临床观察到ECMO联合CPR患者减少升压药物剂量可明显减少下肢缺血风险。急性心肌梗死合并心搏骤停的患者多伴随有大脑低灌注，基于脑缺血缺氧后的病理生理改变，建议此类患者在ECMO运行期间的平均压维持在70 mmHg以上［16］。

ECMO联合CPR对神经功能损伤的恢复是此类患者需要关注的重点，文献报道亚低温未能改善患者死亡预后，但可明显改善存活患者的神经损伤预后［17］。本研究中部分患者使用亚低温的目标温度为34℃，使用比例总体不高的原因是前期硬件设备的不足，后期购置亚低温设备后提高了使用率。ECMO联合CPR患者使用镇痛镇静治疗可降低脑氧耗、提高脑组织缺血缺氧的耐受性，也是保护神经功能的策略［18］。对于ECMO联合CPR同时机械通气的患者，建议实施“脑保护机械通气策略”，即最小氧浓度条件下，给予中低潮气量及滴定较低的呼气末正压，将动脉血氧分压维持在8 0～1 2 0 m m H g、动脉二氧化碳分压维持在35～45 mmHg以更好地对神经功能保护［19］。其次，使用高渗性脱水剂及避免低钠血症都可对神经功能保护起到积极作用。NSE指标对心搏骤停后患者的神经功能预后预测有重要作用［20］，本研究中死亡组患者NSE水平较存活组明显偏高。

实施ECMO联合CPR救治，ECMO团队的建设尤为重要，文献报道每年开展ECMO救治患者＞20例才能基本保持经验较为丰富的ECMO救治中心的水平［21］。在常规ECMO救治的经验基础上，ECMO联合CPR的成功率才能有所提高。对于经验丰富的ECMO中心，预先灌注ECMO管路，即“湿备”ECMO管路可减少CPR至ECMO开始转流的时间。有研究证实“湿备”ECMO管路可以无菌安全期存放4周［22］。

本研究存在的局限性：这是一项单中心回顾性研究，样本量较少，只有短期随访结果，患者预后的更多证据尚需较大样本的临床研究进一步证实。

综上，及时有效的CPR及早期实施ECMO联合CPR是急性心肌梗死合并心搏骤停救治的重要方法。对急性心肌梗死合并心搏骤停患者实施ECMO联合CPR同时急诊PCI，是胸痛中心流程中对急性心肌梗死合并心搏骤停患者救治的有效策略。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突