冯兆张运用八味丸辨治小儿疾病谴方思路与验案举隅

齐 菁 李应存，3* 段永强 白 敏 肖 正 马 骏 虎峻瑞 成映霞

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020；2.宁夏医科大学，宁夏 银川 750000；3.敦煌医学与转化教育部重点实验室，甘肃 兰州 730020

冯兆张，字楚瞻，浙江海盐(今浙江海盐)人，明末清初著名医家[1]，其学术与临证涉及内外妇儿各科，尤精于儿科，其儿科学术思想远传东南亚且影响颇深。冯氏之学，始于《内经》，承于仲景之法，仰宗钱乙之学，秉承温补之说，善以温补之法治疗临证诸多疾病。冯氏认为虚为百病之由，若正气不虚，邪气必不能凑而为实，故治虚为去病之要。人之所以有生，全赖阴阳水火为用，而肾为阴阳水火之总根，故虚之本当求于肾，然究其根源，实为真阴真阳之变，水火消长之故。是以医者既要了解疾病发生的外在因素，亦要明确疾病发生的本质，明标本之轻重，治病应以求本为要，重视真阴真阳，从疾病的本源进行治疗必当事半功倍。

1 虚为百病之由，肾为诸虚之本

经曰：精神内守，病安从来？[2]2亦云“邪之所凑，其气必虚”[2]61，不治其虚，安问其余？据此，冯兆张提出“盖言虚为百病之本，宜其首举以冠诸证也”[3]77“虚为百病之由，治虚为去病之要”[3]78，并强调“正气旺者，虽有强邪，亦不能感，感亦必轻，故多无病，病亦易愈。正气弱者，虽即微邪，亦得易袭，袭则必重，故最多病，病亦难痊。”[3]78由此可见，冯氏认为百病之来皆为虚致，正气虚弱为发病的根本原因。

然“百病之来，莫不由火，而火之发，莫不因虚，而虚之本，莫不由肾。”[3]343虚为百病之由，而虚之本又当求之于肾。缘何求之？冯氏认为水火为人身立命之本，水火者，真阴真阳也，两者并根于肾，是以肾为阴阳水火之总根，故言虚之本在肾，但究其根源，实为阴阳盛衰之变，水火消长之故。此正如冯氏所言，“是以维持一身，长养百骸者，脏腑之精气主之。充足脏腑，固注元气者，两肾主之。其为两肾之用，生生不尽，上奉无穷者，惟此真阴真阳二气而已。二气充足，其人多寿；二气衰弱，其人多病；二气绝灭，其人则死。可见真阴真阳者，所以为先天之本，后天之命，两肾之根，疾病安危，皆在乎此。学者仅知外袭，而不知乘乎内虚；仅知治邪，而不知调其本气；仅知本气，而不知究其脏腑；仅知脏腑，而不知根乎两肾；即知两肾，而不知由乎二气，是尚未知求本者也。”[3]79

2 治病必求于本

“本”者，本质也。如《素问·阴阳应象大论》云：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”[2]10治病求本为中医治疗疾病的基本原则，即针对疾病的本质进行治疗[4]。

冯兆张强调治病必求于本，观病之外象，察病之本质。冯氏认为百病之来皆因虚致，明虚实之真谛则百病可尽去而无误矣。若正气果然有余，即所谓精神有余，则病安从来？外邪客病者，虚者正气虚，实者邪气实；本气自病者，阴盛或阳盛者为假实，阴虚或阳虚者是为真虚也。小儿之疾亦是如此，“况芽儿易虚易实，言虚者，正气易于虚也，言实者，邪气易于实也。然邪凑之实，必乘正气之虚，不顾正气之虚，惟逐邪气之实，其有不拜者几希！”[3]123，“要知正气不至空虚，邪必不能凑而为实。”[3]123因此医者当明正气对于人体的重要性。百病名目虽异，总不外乎血气之中，难越虚实之理，究其根源，亦不过真阴真阳之变、水火消长之故。明此之医者，可以治一病之法，而旁通以治百病，治百病之法，亦犹如治一病也，诚如冯氏所言，“医者不为贵乎识病，贵乎熟得病来之原，气血消长之故，虚实变化之微，阴阳盛衰之脉，投之以药，诚易易而。”[3]568

3 处方用药特色

冯氏认为虚为百病之由，肾为诸虚之本，然究其源，实为阴阳盛衰之变，水火消长之故，是以治病当求于先天真阴真阳。救阴者，无非壮水，补阳者，无非益火，故救阴补阳者，当求水之主，火之原，临证多以六味、八味治之。然六味丸独重于滋补真阴，而八味丸阴药与阳药俱备，水火双补，真阴真阳并重，既可壮水之主，又可益火之源，故冯氏常以八味丸调补先天真阴真阳，并强调“水火真阴真阳之宝者，惟仲景八味而已。”[3]77

冯氏承温补之学，对仲景八味丸极为推崇，称“八味丸一方，诚如用兵之八阵，立法周匝，不能出其范围也”[3]341，并善以此方治疗临床诸多病证[5]。仲景八味丸即肾气丸[6]，为补肾助阳的常用方。本方出自《金匮要略》，原方由干地黄八两，薯蓣(即山药)、山茱萸各四两，泽泻、茯苓、牡丹皮各三两，桂枝、炮附子各一两组成[6]。方中附子大辛大热，为温阳之要药，桂枝温通阳气，二者共为君药；干地黄滋阴补肾，山茱萸、山药补肝肾、益精血，三者共为臣药，君臣相伍以补肾填精、温肾助阳，阳药得阴药柔润之性则温而不燥，阴药得阳药温通之性则滋而不腻，亦可借阴中求阳而增强补阳之力；加之泽泻、茯苓利水渗湿，丹皮清热凉血，三药共为佐使，寓泻于补，可防诸阴药助湿碍邪，使得邪去而补药得力。且方中用少量补阳药配伍大对滋阴药，以微微生火，鼓舞肾气，取“少火生气”之义，一如柯琴所云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”[7]诸药合用，既可助阳之弱以化水，又可滋阴之虚以生气，共奏振奋肾阳，温补肾气之效。

4 验案举隅

4.1 小儿喘证[3]566冯氏之叔有一孙儿，年三岁，此儿平素面色白光白，囟门宽大，颅骨开解。冯氏劝以服药调理，其叔以孙儿无病而拒之。不久，此儿于夜间忽发微喘，无法睡倒，抱起可缓，至二三日，虽抱起其喘势依旧急促不减。后因患儿喘势愈加凶险，出多入少，两眼迸急，遂请冯氏诊治。冯氏知其乃是根本之病发作，当以上病下疗法治之，但又恐其叔以小儿乃纯阳之子为由不肯让患儿服药，不得已而云：此儿喘已有多日，肺已虚矣，虚则补母，宜以人参钱余，配生脉饮作汤，化服启脾丸一大丸，日久则愈。而后，冯氏将八味丸杵作大丸代以启脾丸，患儿服下后喘势渐平，四五日后，喘证悉平，且精神倍长。其叔大喜，向冯氏索要启脾丸方。无奈何，冯氏遂坦白，其叔甚为惊骇。后问曰：如果八味丸，我家藏尚有，可否服之？冯氏云：方同力同，何不可服？便每日以生脉饮化服八味丸一钱五分，如此调理两月，患儿囟门与颅骨俱为长满矣。

按：案中患儿平素面色白光白，囟门宽大，颅骨开解，可知其先天不足，肾精亏虚日久。刻下忽发微喘，且随日加重，甚至出多入少，两眼迸急，知其乃是根本之病发作而见虚喘，冯氏认为此时当以上病下疗法治之。喘者，实则清理其上，虚则温补其下，故虚喘治宜补肾。诚如叶天士《临证指南医案·喘证》所言“在肺为实，在肾为虚”[8]，肺为气之主，肾为气之根，虚喘者应以治肾为主，纳气归原，使根本得固，则喘证自平。然世人多以小儿为纯阳，病多属火属实为由而惧用温补之法。但冯氏认为，“勿谓小儿无欲肾实，如禀先天不足者，尤为真虚耳。”[3]367患儿本已见先天不足之证，可见此喘实为真虚也，法当温补，补其元气，扶其正气，正气胜则邪自退，切莫因小儿为纯阳之体而惧用温补。故冯氏处以八味丸，补其先天真阴真阳，纳气归原，固其根本，先天既足，元气得以固充脏腑，正气必然奋起抗邪。同时配以生脉饮令患儿化服，生脉饮气阴双补，既可助八味丸行其药力，又可作为药引，引八味丸之药性于肺，缓其喘势，并取金生子之义，使子母相生，肺之气注于肾而为卫也。肺肾同补，标本兼顾，使本原得固，正气得复，喘证得平。

4.2 小儿肚腹肿硬[3]551部主政张公五郎，年七岁，患有腹肿之疾，其肚腹肿硬，可触及有形痞块，医者均投以消积之药，不料日久其腹肿未消，反胀益甚，且四肢肌肉瘦削不堪，行如鹄立，病势危急。诸医已无医治之法，故请冯氏诊治。冯氏曰：此幸药误，非病拙也。遂定一方，以八味去附子、倍熟地，更加牛膝、麦冬、五味子以治之，患儿服药十余剂后，诸症渐平。后将此方做成丸药，以生脉饮送服，月余而全愈。

按：案中患儿脘腹肿硬，痞块触之有形，故医者投以消积之药，以期行气散结，消积化滞，岂料患儿肿硬未消，反见胀甚，病势危笃。冯氏认为此乃用药之误也，“孰知易停滞者，脾气必虚。若图见小效于目前，则便遗大害于日后。”[3]123患儿脘腹肿硬，中气已有伤损，此时切不可一味投以消积化滞之药，必兼参、术类药物以扶助正气。需知消积迅利之药亦需中气方可得以运行，肆投燥脾克削之剂会使中气愈加虚弱。脾主肌肉，脾胃虚弱则无以运化水谷精微，痰食气滞，聚而不散，壅滞中焦，四肢肌肉不得濡养，自然面目四肢肌肉消瘦，脘腹胀满不适。然脾胃为后天之本，中气只宜温养以壮之，滋阴以配之，切忌消之化之。故治当补真火以生土，使中气得以健运，中气一行，则清浊自分，肿胀自消。冯氏认为诸病均不能出乎真阴真阳之外，真阴真阳为诸危病之要领，求生之根本也。阴阳者，水火也，水火真阴真阳之宝者，八味也，故冯兆张处以八味丸加减，去附子缓全方燥热之性，倍熟地，更加牛膝、麦冬、五味子，以先天无形之水养先天无形之火，补火以生土，取水中补土之义，肺为土之子，先补肺金，使子不食母气，则母不衰，取金生土之义。全方在八味丸的基础上更加滋阴之品，以润水枯金燥，使肺气注于肾而有所归。土金水，一气化源，相资相生，以水养火，火生土，土生金，金生水也。由此医案治疗前后效果反应，可知本例“腹肿”之疾并非实证，推断因患儿脾肾虚弱日久所致，可谓“至虚有盛候”的真虚假实之症，故冯氏遣方用药取效，正是治病必求于“本”之思之用。

5 小结

冯兆张承袭温补之学，善用温补之方。其认为虚为百病之由，故治虚为去病之要；而阴阳水火为人身立命之本，两者并根于肾，故虚之本当求于肾。人之所以为病，其根源在于阴阳盛衰之变，水火消长之故。因而治病求本，当求于先天真阴真阳也。冯氏对仲景八味丸极为推崇，认为此方阴药与阳药俱备，可调补先天水火真阴真阳，故常以此方治疗临证诸多疾病。其治病求本的思想与处方用药规律，对临床各科都有一定的指导意义和借鉴意义，值得进一步研究与探索。