lCU导尿管相关尿路感染的护理策略

周茜（天津市红桥医院,天津 300131）

重症加强护理病房（ICU）是为重症或昏迷患者提供治疗、护理和康复的科室。一般情况下，ICU患者的病情往往较为严重，且患者的神经系统、循环系统通常会受到一定程度的损伤，无法自行或在家属协助下前往卫生间进行排尿。加之排尿量是ICU患者每日监测的重要指标[1]。因此，为ICU患者使用留置导尿管以帮助患者排尿，准确监测患者尿液信息是临床上较为常用的医疗措施[2]。但在为ICU患者实施导尿管留置或拔除过程中，往往会损伤患者尿道或造成细菌侵入，进而引发尿路感染等并发症，从而给患者带来不必要的机体损害，进而影响患者的康复进程[3]。研究表明，导尿管使用是引起尿路感染的重要原因，所感染的细菌以革兰阴性菌最为常见[4]。在一项对儿童导尿管相关尿路感染的研究中显示，患儿发生导尿管相关尿路感染的发生率是9.12%，其主要病菌为革兰阳性菌、革兰阴性菌和大肠埃希菌；导尿管留置天数、年龄超过4岁、导尿管更换次数及无导尿口护理是患儿发生导尿管尿路感染的独立危险因素[5]。因此，采取有效手段加强对ICU患者留置尿管的护理，有效监测和防范ICU患者尿路感染的发生，正在成为各级医疗机构加强护理质量管理和院内抗感染管理的一项重要内容。为更好地总结ICU患者导尿管相关尿路感染护理的经验，本文收集近年来相关学术著作和文献，对近年来ICU患者导尿管相关尿路感染的护理策略进行综述。

1 lCU导尿管相关尿路感染的影响因素分析

ICU导尿管相关尿路感染的发病因素较多，稍有不慎即会引起患者的尿路感染。相关研究表明，ICU导尿管相关尿路感染发病原因一般与患者住院环境、导尿管留置操作及尿管留置期间的抗感染处理、导尿管拔除后感染预防等密切相关[6]。

1.1 导尿管的选择 导尿管留置是侵入性操作，安置过程中不仅有可能损伤膀胱和尿道黏膜，还会为细菌入侵提供机会，从而诱发尿路感染。因此，选择合适的导尿管，能够有效降低尿路感染发生率[7]。如果选择导尿管过大，在置入过程中对尿道和膀胱产生损伤的风险也就越高，并且较粗的导尿管还会对尿路和膀胱产生较大的刺激，从而导致患者的膀胱和尿路产生痉挛，发生渗尿、漏尿等现象；如果导尿管过小，在置入后不仅容易发生滑落和漏尿，还会为细菌入侵留下较大的空隙[8]。所以，在置管前，应根据患者的具体情况选择型号合适的导尿管。目前，临床上对导尿管型号及大小的选择尚没有统一的标准，通常选择16号导尿管作为初次导尿的导管[9]。研究认为，相对于常规导尿管（16-18号）和小型导尿管（12-14号），一开始选择最为适合患者的导尿管，并在每次更换导尿管时，依次递增大一号的导尿管，可以有效减少患者漏尿量，降低尿路感染率及尿路损伤率、拔管后的导管尿路刺激征发生率，提高患者治疗过程中的舒适度，从而有效改善患者的治疗效果[10]。

1.2 留置时间的选择 一般情况下，导尿管留置时间越长，ICU患者发生尿路感染的概率也就越高。研究表明，当尿管留置时间分别为小于等于2d、3-7d、8-13d和大于等于14d时，患者尿路感染的发生率分别为6.25%、26.62%、50.91%和100%[11]。因此，当患者必须使用留置尿管时，护理人员应加强巡视，定时检查导尿管的工作状态，并适时为患者更换导尿管。当患者或家属反映导尿管导致不舒适时应立即予以处理，根据实际情况为患者更换导尿管或进行其他相应操作。当患者的健康状况恢复较好时，每日排尿量不再作为临床重要观测指标时，应尽量为患者不导尿或减少导尿管留置时间，能够有效降低尿路感染发生的几率。

1.3 与患者相关的因素 ①性别。在导尿管留置和拔出过程中，患者的尿路状况与尿路感染发生率有着直接的关系。由于男女生理结构不同，女性尿道短而直，且临近阴道口和肛门，因此导尿管相关尿路感染的发生率要高于男性。因此对女性ICU患者在实施插管操作前，应该对局部区域进行清洁和消毒处理，以防止泌尿系统感染的情况发生[12]。男性前尿道有三个生理弯曲且较为细长，甚至部分中老年男性还伴有膀胱肥大、前列腺增生、泌尿系统炎症等病症，对导尿管的留置有着较高的要求。对这类患者，护理人员在操作前需充分润滑尿管，并为患者尿道注入利多卡因胶浆后再实施插管，以减少尿路摩擦，提高插管成功率，降低损伤发生率[13]。②年龄。ICU患者的年龄越大，其身体机能相对更差，发生导尿管相关尿路感染的概率越大。一项临床调查显示，年龄超过62.5岁的ICU患者发生导尿管相关尿路感染的几率远高于低龄患者[14]。因此在行导尿管的留置和拔出操作时，护理人员应更加细致，避免对患者尿道造成损伤。周菊[15]等人对男性ICU重症心脏病患者导尿管选择的影响因素进行研究后发现，年龄是影响导尿管选择的重要因素。

1.4 与操作者相关的因素 ICU护理人员对尿路感染的认知程度，对导尿管留置操作的熟练程度、技术操作规范性等也是影响尿路感染发生率的重要因素[16]。若护理人员对留置尿管的知识储备不够，在巡视中对发现的问题或患者反映的问题无法正确进行处置，无法准确判断患者留置尿管是否应该插拔，将会导致患者尿路感染的发生率显著上升。若护理人员对导尿管的技术操作不够熟练，即使具备系统全面的护理知识，在导尿管的置入和拔出时会因操作技术不规范，无法正确操作留置尿管的插拔，将会导致尿路感染发生率大大上升。近年来，随着我国护理人才队伍的建设，我国ICU护理团队建设取得良好的成效，为ICU患者提供了高质量的护理服务。但也应该清晰地认识到，我国ICU护理队伍在应对导尿管相关尿路感染方面依然有着较大的提升空间。刘鹏程[2]等人对苏州地区的ICU护士进行导尿管相关尿路感染进行调查发现，苏州地区16家2级以上医院的ICU护士具有良好的导尿管相关尿路感染的预防知识，但对尿路感染的影响因素和治疗方法存在不足。因此，我国各级医疗机构应加强ICU护理队伍的建设和培训力度，全面提高ICU护理队伍对尿路感染的认知能力[17]。

2 防范尿路感染发生的护理策略

2.1 插管前的评估和导管选择

2.1.1 插管前的评估 导尿管留置并未规定特定的体征，因此插管前的评估主要是对ICU患者的身体状况和留置导尿管的必要性进行考量。当必须要监测患者排尿量或患者无法自主排尿时，应为患者及时留置导尿管。而在ICU护理实践时，部分行动不便、尿失禁或失智的老年ICU患者，虽然无需监测这部分患者的排尿量，医护工作人员为减少护理工作量，患者家属为避免照护麻烦，依然选择为患者采用留置导尿管。虽然在留置导尿管前需为上述患者进行重复清洁，甚至有诸多不便，但这并非进行留置导尿管最主要的因素，且留置导尿管明显会大幅度提升上述患者尿路感染发生的几率[17]。据日本一家医院的ICU中心调查显示，其下辖7个重症监护室留置导尿管率高达76%，但完全符合导尿管留置适应证的患者仅为54%。因此，在插管前应当综合评估导尿管留置的必要性，减少不必要的导尿管留置，从而在根本上减少尿路感染的发生。刘贵玉[18]等人对ICU重症患者采用循证护理模式，对ICU患者在插管前进行仔细评估，仅当必须时才予以插管，结果显示通过仔细评估患者插管需求不仅能降低尿路感染发生率，还能缩短住院时间、降低治疗费用。

2.1.2 选择最为合适的导尿管类型 ①导尿管的材质。目前，导尿管材质主要有硅胶、乳胶、天然橡胶及银合金等不同的类型。由于天然橡胶具有较强的毒性，采用天然橡胶制作的导尿管已被临床上淘汰。而乳胶导尿管舒适度不够，不适于长时间留置[19]。与乳胶导尿管相比，银涂层抗菌导尿管短期内使用，并不能有效降低尿路感染发生率，且成本略有增加[20]。如果在导尿管使用前，采用硝酸呋喃西林浸渍则能够在一定程度上降低尿路感染发生率，但成本显然有所增加，且浸渍后的导尿管留置时更容易引起患者的不适感[21]。因此，在临床实践中，应当尽量为患者选择感染风险较低、成本相对较小且舒适度较高的导尿管材质，最大程度保障患者的安全和利益。②导尿管型号。在导尿管型号上，应当尽量选择适合患者的型号，尤其是为长期留置导尿管的患者，在更换导尿管时，应当遵循逐渐提升型号的原则，以确保导尿效果和留置舒适性、并降低感染率[22]。

2.2 科学插管及妥善固定

2.2.1 科学插管 整个插管操作全过程应当确保无菌操作，无论是执行插管的医护人员还是使用的器械、工具等都要先行消毒，同时采用消毒溶液为患者清洁尿道及周围部位，使用无菌润滑剂等。润滑剂对减少导尿管置入过程中的刺激性有着重要的作用。目前临床使用较多的润滑剂主要有甲基硅油、丙三醇、液体石蜡和利多卡因凝胶等，这些润滑剂在使用中均未发现刺激性。临床研究显示，液体石蜡会导致各种材质的导尿管球囊的承受力出现下降，甲基硅油会降低硅胶制作的导尿管球囊承受力，利多卡因凝胶和丙三醇两种润滑剂则对各种材质的导尿管均无影响。因此，在润滑剂的选择上一般多选用丙三醇、利多卡因凝胶等水溶性润滑剂[23]。需要注意的是，在整个插管过程中，医护人员手部消毒是最为重要的部分。在导尿管留置中坚持无菌操作，并严格执行防感染操作，也是防范尿路感染发生的重要措施之一[24]。

2.2.2 妥善固定导尿管 在为患者正确插管后，还需要妥善固定导尿管，以有效防止导尿管移位且对患者尿道形成牵拉，使得摩擦增加而导致导尿管脱落。与此同时，还应当确保集尿袋始终低于患者的膀胱水平位，且避免与地面直接接触。在导尿管的固定位置选择上，有相关研究显示，大腿上与大腿下固定留置导尿管相比，非计划拔管的次数显著减少，尿流不畅、腿部皮肤压痕及尿路感染发生率等方面均明显降低，且患者舒适度大大提高[25]。因此，在一般情况下医护人员应选择在大腿上固定留置导尿管。黄静莉[26]等人在导尿前采用等渗盐水对导尿管水囊进行3次预冲，当水囊均匀张开后再抽空水囊。该方法能有效降低漏尿率，对预防尿路感染有着较好的作用。在对患者采用留置尿管外固定的基础上，采用有效途径还能改善留置尿管的使用效果。张秋香[27]等人对ICU女性住院患者采用无菌贴膜外固定方式，结果表明，该方法能有效降低导尿管相关性菌尿症的发生率。

2.3 加强导尿管的维护

2.3.1 尿道口清洁与消毒 研究表明，约有3%的ICU患者是因为尿道口周围清洁与消毒处理不善而引起的尿路感染[28]。韩海霞[29]等人研究发现，革兰阴性菌是引起导尿管相关尿路感染的主要病原菌，且在感染患者机体上有着较高的真菌菌株率。因此，加强对尿道口周围进行清洁和消毒也是降低尿路感染发生率的有效措施。在对ICU导尿管留置患者进行尿道口清洁和消毒时，应根据患者具体情况和护理条件选择较为适用的护理液，既要确保患者尿道口的清洁，同时还要经济实惠、对患者皮肤黏膜无刺激等[30]。赵晴[31]对留置尿管患者进行每日尿道口消毒，并在3日、5日和7日后统计感染状况，结果表明，通过对尿道口进行每日消毒，能显著降低感染发生率，并提高患者的满意度。由于碘伏具有一定刺激性，一项研究中表明，采用温开水清洗和碘伏消毒并不会导致革兰阴性菌的增加，不会增加患者尿路感染的发生率，且温开水在使用中会提高患者的舒适度[32]。张湘湘[33]等人采用综合干预措施，采用一次性会阴消毒包对患者进行消毒，能显著降低导尿管相关尿路感染的发生率。才宜龙[34]采用金银花水煎液对患者尿道进行冲洗，在导尿管留置3天、7天后研究发现，患者的阳性率显著降低，表明金银花水煎液能有效预防导尿管相关尿路感染。

2.3.2 导尿管和集尿袋的更换频次 由于导尿管和集尿袋的更换与其材质、所用时长等有关，所以在其更换频次和时间上并无统一的规定[35]。但需要注意的是，导尿管和集尿袋不宜更换过频，频繁的更换会导致插拔次数过多而增加细菌感染的几率，这样很容易增加患者感染的几率和不适感，并且耗费人力、财力。大量临床实践表明，每四周更换一次硅胶导尿管为最佳[36]。而在集尿袋更换频次方面，目前国外多采用封闭式集尿装置，国内部分大医院也开始采用此类装置，如果采用的是分体式集尿袋，最好每三天更换一次集尿袋为最佳[37]。与传统开放式集尿袋相比，单向活瓣集尿袋能有效预防逆行尿路感染的发生，还能降低集尿袋的更换次数，因此得到日益广泛的应用[38]。对导尿管的通畅状态和集尿袋的位置要加强每日巡视，保障集尿袋的正常工作，能显著降低导尿管相关尿路感染的发生率[39]。为患者使用密闭集尿系统，要在排空尿袋时加强无菌操作，能有效降低细菌阳性率，降低非必要更换引流管的频率，降低患者发生尿路感染的风险[40]。冯思芳[36]等人研究指出，为ICU患者每周进行一次导尿管和一次膀胱冲洗，能有效降低导尿管尿路感染发生率。需要注意的是，为降低尿路感染的几率，应尽量避免断开导尿管和集尿袋。因此，可以采用一定的手段对导尿管或集尿袋进行固定，降低因无意移动而导致的导尿管插拔。

2.4 正确把握拔管时机 导尿管的拔出时机对尿路感染的发生率有着重要的影响。研究表明，导尿管的留置时间与尿路感染发生率成正比关系，即导尿管的留置时间越长，尿路感染的发生率也就越高。因此，在患者身体状况许可的情况下，越早拔除导尿管，越有助于患者降低尿路感染发生概率，并缩短患者的住院时间[41]。在临床实践中，医护人员应当对ICU导尿管留置患者进行全天候医护合作，由护理人员密切观察患者的导尿情况、病情恢复情况等，并由医护人员共同进行评估，以确定导尿管留置的必要性，尽早为患者拔除尿管，以降低尿路感染发生率，提高患者的舒适度[42]。李华菊[43]对ICU患者采用集束化护理方案，每日对患者的拔管可行性进行评估，当患者符合拔管条件时立即予以拔管，能显著降低患者导尿管相关尿路感染发生率。陈丽莉[44]采用监测-培训-计划（MTP）干预模式，对ICU患者在拔管方面进行每日动态评估，并对患者的膀胱功能进行训练，结果表明MTP模式能有效降低导尿管相关尿路感染的发生率，提高患者的护理成效。

3 结语

尿路感染是ICU患者使用导尿管的常见并发症。ICU导尿管相关尿路感染的影响因素众多，导尿管的材质、型号、留置时间、尿道口清洁程度、操作的无菌性与否、拔管时机的选择等都对ICU患者尿路感染发生率有着直接或间接的影响。医护人员还应加强理论学习和实践锻炼，增强对留置尿管的知识储备，提高自身的留置尿管的操作技能，以良好的专业素养应对ICU患者留置尿管过程中出现的各种问题。在ICU导尿管相关尿路感染预防护理中，医护人员应当从导尿管留置和取出的全过程入手，掌控好每一个操作细节，进行无菌和规范操作，确保导尿管留置与取出的规范性、科学性及合理性，以最大程度降低尿路感染发生率，促进ICU患者的健康好转，有效保障ICU患者的生命健康。