基于肾藏精起亟论治慢性心力衰竭*

柳士博 张 艳 王艳霞

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的终末期，是心脏功能的失代偿阶段，主要与血流动力学改变导致的心肌重塑相关[1]。中医学将慢性心力衰竭分别归属于“怔忡、喘证、痰饮、水肿、胸痹”等范畴。肾是先天之本，具有调节机体与外界适应平衡，维护机体健康的功能。《黄帝内经》云:“肾藏精，主蛰，封藏之本”，藏精而起亟，肾精充足，则能治理调节脏腑的不平衡倾向，随时补充脏腑的不足。补肾温阳利水等法应用于慢性心力衰竭的治疗，正是“藏精而起亟”理论在临床上的具体体现。

1 肾藏精起亟的含义及与慢性心力衰竭的关系

《素问·生气通天论》云：“阴者藏精而起亟也，阳者卫外而为固也”。阴精为阳气的物质基础，阴精不断充养表阳，是谓阴者藏精而起亟[2]。肾之元阴起着濡养、滋润各脏腑组织的作用，肾之元阳起着温煦、生化各脏腑组织的作用。二者互根互用，以维持人体生理的动态平衡。亟，即紧急、急切之义。起亟，即起而应付急切的需要，相当于具有应变、应激的功能[3]。这种功能是由精的特异作用完成的，肾中所藏之精是“亟”的物质基础。肾藏精化气，通过元阴元阳治理调节全身的阴阳，起到对内外环境的变化不断地进行调整、适应的作用。

肾为先天之本，总司五脏六腑之阴阳。肺为气之主，肾为气之根。肾精不足，化气无力，子病及母，则肺气亦虚。故可见咳嗽、气短、胸闷，肾虚不能纳气，则喘息、不能平卧。脾为后天之本，脾之运化有赖于肾阳的推动、温煦作用。肾阳不足，导致脾阳亏虚，津液停而为痰，故可见咳痰、纳呆、腹胀之症。肾阳虚，蒸腾气化失常，关门不利，可见尿少、浮肿。心在上属火、肾在下属水。心与肾，水火即济。心肾失交，可见心悸、怔忡、失眠等症。由此可见，“肾藏精起亟”的作用失调与慢性心力衰竭的发生密切相关。

2 基于肾藏精起亟论治慢性心力衰竭的病因病机

距今两千多年前的《黄帝内经》中记载：“味过于咸，大骨气劳，短肌心气抑”“是故多食咸，脉凝泣而色变”。明代龚廷贤《寿世保元》：“酒性大热有毒，大热能助火，一饮下咽，肺先受之……肺受贼邪，不生肾水，水不能制心火，诸病生下焉……或心痹痛”。2段记载均说明了饮食不节伤肾可导致心衰的发生。《素问·逆调论》：“肾者水脏，主津液，主卧而喘也”。《素问·水热穴论》：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也”。是以肾虚主水的功能失常，水饮上犯于心，致水肿、心悸、喘证来论述心衰的病机[4]。《伤寒论》：“少阴病，饮食入口则吐……始得之，手足寒……不可下也，当吐之。若膈上有寒饮……当温之，宜四逆汤”，所描述的心衰的主要病机为肾阳虚衰，阴寒内盛[5]。宋代《太平圣惠方·治心背彻痛诸方》中：“脏腑虚弱，肾气不足，积冷之气，上攻于心”，明确指出肾气不足与慢性心力衰竭的发病密切相关。明代《景岳全书·脏象别论》云: “肾之精液入心化赤而为血”。肾精充足则心血充盛，若肾精亏耗，则心血亏虚，变生心脏病变。肾精亏虚，元气不足，则心之阳气鼓动无力。心肾阳衰，致水饮、瘀血、痹阻心脉，气血运行不畅，久则加重心肾气(阳)虚衰，两者互为因果，恶性循环。心衰患者久病伤肾，所以心衰以肾虚为主，正如《景岳全书》曰:“五脏之伤，穷必及肾”。张琪认为心肾阳虚是心力衰竭发生的病理基础，血瘀水停为心肾阳虚的病理产物[6]。张媛[7]认为肾精不足，肾气肾阳亏虚，温煦气化不利，水饮凌心射肺引发心衰。综上所述，肾虚引发心衰是“肾藏精起亟”的作用失调所致。

现代医学认为多种错综复杂的因素影响了心脏和肾脏间的关系。心肾共同受到来自RAS系统活化、交感神经系统活化、氧化应激、内皮素活化、利钠肽异常等病理机制的作用。慢性心衰可引起肾功能恶化，慢性肾脏疾病可并发和加重慢性心衰。心肾综合征就是心力衰竭和肾衰竭二者互为因果关系的具体体现。现代分子生物学研究发现Klotho基因与心肾之间的关系密切。Klotho基因与肾精具有同源性，可调节肾脏的钙磷代谢，Klotho基因缺乏会导致左心室射血分数及心输出量下降，伴发左心室肥大甚至出现心脏衰竭[8]。Klotho基因源于肾脏，其衍生物sKlotho可通过体液循环进入心脏，保护心血管，使心肾之间保持平衡[9]。

3 基于肾藏精起亟论治慢性心力衰竭的治法和方药

中医对慢性心力衰竭的治法认识深刻。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干”。正气充盛，则阴阳平衡，邪气不能入侵人体。保持阴阳平衡的关键是肾精肾气的充沛。《黄帝内经》中提及“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”，提出利水法为慢性心衰的治法。《伤寒论》云：“少阴病二、三日不已……其人或咳，或小便利……真武汤主之”。提出了用温阳利水法治疗慢性心衰，主要以温肾阳为主。肾阳充足，则心阳得助，水饮得化。《景岳全书·肿胀》云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也”。津液代谢障碍，水湿内停，予补脾温肾之法，则可温化水湿。《血证论》云：“血积既久，其水乃成”“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼也”。说明了血与水的关系，瘀血日久，阻滞经络，气机不利，阻碍津液代谢，则成水肿。肾主水，故水肿亦影响肾的功能。《石室秘录》云：“安心当治肾，治肾当安心”。总结古籍文献，可见补肾填精、益气活血、温阳利水为治疗慢性心衰的主要治法。所以现代医家多用此法辨证治疗慢性心衰。

王建军[10]用参附汤与桃红四物汤合用治疗心阳虚血瘀型心衰，能明显改善舌脉，提高左心射血分数，降低脑钠肽水平。岳良明在栝楼薤白半夏汤和金匮肾气丸的基础上，加用活血化瘀、温阳利水类中药辨证治疗慢性心衰，明显提高了患者的生活质量[11]。苏红利等[12]应用加味四逆汤治疗老年慢性心衰患者能提高每搏心输出量及6 min步行距离，改善临床症状。祝光礼用五苓散加减治疗因肾水及阳虚水泛所致的心衰水肿，效果良好[13]。王昱[14]以破格救心汤与左西孟旦进行比较治疗急性左心衰，发现破格救心汤能改善CO、CI、SVI水平，且优于左西孟旦。姜丹[15]在临床实践中应用真武汤加味治疗阳气虚衰型心衰，不仅收效良好而且避免了西药的不良作用。姜月蓬等[16]用加味参芪益心方治疗心肾阳虚型心衰患者，可降低血同型半胱氨酸水平，改善气短、水肿等症状。李勇[17]用自拟方温心饮治疗心肾阳虚型心衰，可明显改善患者的心功能。姜德友以自拟方参苈加治疗阳气亏虚、血瘀水停型心衰，临床效果较好[18]。

4 经方治疗慢性心力衰竭的现代药理研究

4.1 真武汤真武汤具有强心利尿、改善肾功能、调节血脂、调节下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA) 的功能。真武汤能抑制心衰大鼠心肌细胞的凋亡，调节Bcl-2和Bax平衡，减轻心肌细胞的损伤，减轻心衰症状、降低病死率[19]。朱章志[20]对充血性心衰模型兔进行研究，发现真武汤可降低模型兔的血管紧张素II(AngII))水平，协调平衡肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS), 调节血压、维持水电解质平衡。

4.2 肾气丸肾气丸具有调节免疫、抗氧化、抗纤维化、应激作用。可以改善肾阳虚模型小鼠促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质酮，升高三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺素(T4)，抑制肾细胞凋亡，升高血浆5-HT含量，提高模型小鼠的抗应激能力[21]。张瑞等[22]对SD大鼠肺纤维化模型应用肾气丸治疗，结果发现肾气丸对大鼠肺泡炎及纤维化具有缓解作用，可使肺组织中血小板衍生长因子BB(PDGF-BB)表达降低。

4.3 五苓散五苓散的利尿、降血压作用在临床中已得到证实。对小鼠的实验研究表明五苓散具有双向调节水液代谢的作用，对脱水状态的机体具有抗利尿作用，而对水肿状态则显示有利尿作用。可以抑制内皮素对系膜细胞的增生，增强肾小球滤过屏障作用，降低尿蛋白、具有肾保护作用，减轻肾脏损害[23]。王东生等[24]进行大鼠实验研究表明五苓散可降低血清总胆固醇、低密度脂蛋白及三酰甘油水平，升高高密度脂蛋白水平，有调整脂质代谢的作用。

4.4 四逆汤四逆汤具有提高心肌收缩力、改善心肌缺血、改善微循环、抗休克、抗动脉粥样硬化的作用。党万太等[25]研究发现四逆汤能够抑制钙调磷酸酶-活化T 细胞核因子3(CaN-NFAT3) 信号转导通路，从而降低钙调磷酸酶活性，提高心肌细胞内的钙含量而达到抗心力衰竭的作用。廖火城等[26]通过研究心肌纤维化大鼠模型，显示四逆汤可以抗心肌纤维化，下调Smad 2、上调Smad 7 蛋白及基因表达。蔺建军[27]对急性心肌梗死大鼠模型进行研究，四逆汤能够有效减少心肌酶的释放，清除氧自由基，减轻脂质过氧化反应，改善大鼠缺血心肌的灌流。这一作用是通过降低模型大鼠的CK、MDA、炎性因子TNF-α含量表达，提高SOD的活性来实现的。

4.5 破格救心汤破格救心汤是由李可老中医创立的，由“伤寒四逆汤””龙牡救逆汤”合近代大医张锡纯之“来复汤”融汇而成。经临床研究表明，本方治疗心衰重症疗效确切，可有效抑制心肌损伤，明显改善心功能，用药后安全性良好，还可以治疗心肌梗死后心衰。王昱等[28]通过对心搏骤停家兔模型研究发现，本方联合肾上腺素可以明显改善复苏后家兔的心脏血流状况，改善心肌细胞凋亡率、改善家兔cTnT指标，具有保护心肌的作用。李焕彬等[29]发现破格救心汤可改善心衰大鼠的心脏后负荷，减少GP-ⅡbⅢa浓度，减少血栓的发生率，并对局部炎症也有改善作用。

5 小结

慢性心力衰竭的发生主要与血流动力学改变导致的心肌重塑、神经体液变化等多种因素相关。近年来对慢性心衰的进一步研究表明，多种细胞因子和信号通路在慢性心衰过程中发挥重要作用。西药治疗慢性心衰存在着相对或绝对禁忌证、耐受性差、不良反应较多等缺点。中药治疗慢性心衰证型、治法及方药多样化、个性化、且安全性高。中西医联合治疗在临床中更具有优势，通过临床及实验研究表明某些中药及方剂具有相当于西药的功效。“肾藏精起亟”源于中医经典理论，应用经典理论指导、从整体观辨证治疗慢性心衰，为中医治疗慢性心衰提供了新的思路及启示。