女性乳腺超声背景特征与乳腺癌关联性的研究进展

赵若兰(综述)，王 影 (审校)

(河北医科大学第二医院腺体外科，河北 石家庄 050000)

近些年全球乳腺癌的发病率不断上升，世界卫生组织国际癌症研究机构发布2020年全球新发癌症数据显示乳腺癌首次超过肺癌，居全球癌症发病谱首位[1]。2020年我国乳腺癌死亡病例约占全球乳腺癌死亡病例数的17.1%，严重威胁女性的健康[2]。且据研究显示医疗保险对乳腺癌患者的报销率相对较低，结合中国女性乳腺癌的高发病率和病死率，这给乳腺癌家庭带来沉重的经济负担[3]。世界卫生组织已明确将早期乳腺癌列为可治愈性疾病，早诊早治是提高乳腺癌治愈率的最佳途径，研究显示乳腺癌早发现早治疗，5年生存率可达90%以上[4]，乳腺癌筛查无疑是提高乳腺癌早期诊断率的有效途径，因此提高对高风险人群的针对性筛查是解决上述问题所面临的一项重要课题。影像学作为早期检查乳腺的主要手段，相比国外乳腺检查的主要方式是钼靶[5]，依据《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南》，超声是我国当前乳腺癌诊查中应用最广泛的影像手段[6]。然而乳腺良、恶性病变超声影像特点存在交叉，且早期乳腺癌缺乏特异性表现，亟待寻找新的证据为提高早期乳腺癌的诊断率。目前很多研究表明乳腺癌发病存在高危人群，这对乳腺癌筛查具有指导意义。如已被广为验证的乳腺钼靶分型种的致密型乳腺是乳腺癌的独立危险因素之一[7-8]；以及越来越多研究表明乳腺核磁背景实质增强(background parenchymal enhancement，BPE)水平的升高可能提示更容易发生乳腺癌[9]。目前关于乳腺超声实质背景特征的研究也逐渐增多，通过对乳腺实质背景与乳腺癌的关联性进行评估，找出具有临床甄别价值的乳腺背景类型，对乳腺癌的临床诊治具有指导意义。本文将围绕乳腺实质超声背景与乳腺癌的关联性展开综述。

1 乳腺背景实质影像学研究现状

目前关于乳腺实质研究较为成熟的是乳腺钼靶摄影，乳腺实质X线分型也已应用于临床。美国放射学会(american college of radiology，ACR)制订的第5版乳腺影像学报告及数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)标准分型是临床最广泛使用的规范，它提出将乳腺实质分为脂肪、散在纤维腺体、不均匀致密和极度致密4种类型[10]。国外有研究表明与乳腺密度低的女性相比，乳腺极其致密的女性乳腺癌风险增加了3～5倍[11]。Mokhtary等[12]研究提出随着时间的推移，乳房密度的增加与乳腺癌风险的增加有关致密型乳腺是乳腺癌的独立危险因素之一这一结论已被临床广为证实与接受。

乳腺钼靶获得的图像为二维图像，对于评估乳腺整体密度是不准确的，乳腺磁共振成像是一种可以通过三维方法获取乳腺图像，可以产生更准确的乳腺密度评估。乳腺密度主要包含纤维腺体组织(fibroglandular tissue，FGT)，乳腺核磁中背景实质增强可以更好代表纤维腺体组织特征。根据ACR BI-RADS标准[13]将BPE分为4类：极小(<25%纤维腺体组织的背景强化)、轻度(25%～50%纤维腺体组织的背景强化)、中度(50%～75%纤维腺体组织的背景强化)、显著(>75%纤维腺体组织的背景强化)。Watt等[14]研究表明在绝经前妇女中，中度或显著的BPE与患乳腺癌概率增加有关；在绝经后妇女中，任何级别BPE都可能与乳腺癌风险增加有关。Hu等[15]研究表明与正常女性相比，在乳腺MRI中具有显著和中度背景实质增强的女性与乳腺癌风险密切相关，并提出背景实质增强可以作为乳腺癌早发现的影像学工具。Hu等[16]研究对乳腺BPE进行定量评估，并表明BPE的增加与绝经前及绝经后妇女患乳腺癌的风险呈较高相关。结合国内外乳腺核磁BPE的研究现况来看，BPE未来可以作为预测乳腺癌的一个危险因素。

腺体密度会影响钼靶检测的敏感度[17]，故钼靶检测在对以致密型为主乳腺病变中漏诊率较高，核磁也由于其价格昂贵以及设备限制不适用于乳腺早期的大规模检查。相对于西方国家，我国女性乳腺癌发病年龄相对提前，乳腺多为致密型乳腺，且超声设备普及率高，所以超声检查是我国女性乳腺癌筛查的重要手段，有关乳腺的超声背景实质的关注也越来越多，研究较多的几种背景分型被认为与乳腺病变有良好的相关性。以下内容将主要围绕乳腺超声背景实质展开综述。

2 乳腺的超声解剖及回声表现

乳腺超声图像从外向内解剖依次显示：皮肤、浅筋膜、皮下组织、乳房悬韧带、乳腺、乳腺后脂肪、深筋膜、乳腺后间隙、胸大肌和肋骨。主要分为三个区域，表层为腺体前区，包含皮下脂肪、Cooper韧带等组织；中间为腺体区，主要包括所有的中央导管和大多数的周围导管和小叶；最深的为腺体后区，一般只包含脂肪和韧带。乳腺腺体层由15～20个乳腺腺叶构成，每个乳腺腺叶又包含众多小叶，每个小叶又有小分支导管，分支的末端膨大形成 10～100 个腺泡，腺泡与终末导管相连通，终末导管与腺泡共同构成终末导管小叶单位(terminal duct lobular unit，TDLU)，即乳腺的基本功能单位，也是乳腺癌起源的主要结构[18]。导管壁是由上皮和基底膜组成的，围绕导管的是疏松的纤维弹性基质组织，小叶内富含疏松的基质纤维，小叶外间质富含致密纤维组织，包绕导管和小叶内间质。致密的基质纤维组织通常是高回声的，而松散的基质纤维组织是等回声或低回声的[19]。

3 乳腺超声分型方法

目前国内外关于乳腺实质超声分型方法主要有以下四种，主要依据声像图里导管、纤维结缔组织及脂肪的比例，或者是乳腺纤维腺体里的等或低回声比例进将乳腺分为不同类型。

图1 超声背景分型

3.1导管型、混合型、致密型及不均型 2007年侯新燕等[20]根据乳腺实质内导管数量、纤维腺体组织及脂肪等间质成分比例进行超声分型。具体分型如下：选择乳腺外上象限图像，在单位面积内同一条乳腺厚径测量线分为：①导管型，乳腺导管内径总和与乳腺厚径比值>50%；②混合型，乳腺导管内径总和与乳腺厚径比值≈50%；③致密型，乳腺导管内径总和与乳腺厚径比值<50%且图像呈均匀较高或低回声；④不均型，乳腺导管内径总和与乳腺厚径比值<50%且图像呈不均匀回声，见图1。表明不同超声分型与乳腺组织学结构有较高的一致性，并提出年龄、体重指数(body mass index，BMI)越大，则更容易出现致密型和不均质型乳腺。谭颖等[21]以此分型得出乳腺超声分型在不同年龄组差异有统计学意义，年龄、心理状况良好、情绪抑郁以及 BMI 与乳腺超声分型密切相关。

3.2腺体型、腺纤维Ⅰ型、腺纤维Ⅱ型及脂肪型 2010年张丹等[22]依据乳腺超声图像中乳腺导管、纤维结缔组织和脂肪的构成比例进行分型。具体分型如下：乳腺纤维腺体厚径与乳腺厚径的比值>1/3：①腺体型，纤维腺体以导管为主，导管丰富、走行自然、管壁回声均匀；②腺纤维Ⅰ型，乳头周围导管行清楚，壁回声均匀或增强，边缘小导管趋于闭合；③腺纤维Ⅱ型，纤维腺体以纤维结缔组织为主，导管和脂肪为辅，导管数目明显减少；④脂肪型，乳腺纤维腺体厚径与乳腺厚径的比值≤1/3，脂肪组织为主、纤维结缔组织为辅，导管结构显示不清，见图2。并提出乳腺超声分型组织学基础与TDLU的退化程度有关。耿怡等[23]以此分型为基础分为致密型与非致密型乳腺，并提出乳腺背景超声分型受年龄及月经状态的影响较大，致密型乳腺在绝经前和<50岁患者中所占的比例高于绝经后和≥50岁患者。

3.3均匀脂肪型、均匀腺体型及不均匀背景型 2013年ACR BI-RADS中首次引入乳腺结构背景的分型，即均匀脂肪型、均匀腺体型及不均匀背景型，根据美国放射学报告中的说明，乳腺回声的不均匀可以通过掩盖可疑病灶来降低超声的敏感度[19]。

3.4均匀型、轻度不均匀型、中度不均匀型及显著不均匀型 Kim等[24]通过对所有乳房象限进行平均判读来确定等回声或低回声区域的比例，以其所占比例分为：①均匀背景型，大部分纤维腺体组织呈现均匀的高回声，等回声或低回声区占纤维腺体组织的比例<25%；②轻度不均匀背景型，等回声或低回声区域占纤维腺体组织比例为25%～49%；③中度不均匀背景型，等回声或低回声区域占纤维腺体组织比例为50%～74%；④显著不均匀背景型，等回声或低回声区域占纤维腺体组织比例≥75%。其中在脂肪为主的乳房中，显示完全脂肪成分的病例被归类为均匀背景，而显示脂肪小叶与纤维腺体组织混合的病例被归类为不均匀背景，见图3。并提出年轻女性(年龄<50岁)、非肥胖女性(BMI<25)、绝经前女性以及未产或单产女性的乳腺背景回声结构相对更不均匀。

4 四种超声分型方法比较

国内的侯新燕及张丹等[20,22]提出的的乳腺超声分型方法不同，但基本是依据导管、纤维结缔组织及脂肪所占比例进行分型。侯新燕等[20]测量方法包括测量乳腺导管内径，此过程较为繁琐；而张丹等提出的分型方法是根据导管数量、走行及纤维结缔组织比例较为主观地判读乳腺背景。侯新燕等[20]提出的四种分型则大致可以与张丹等[22]提出的四种分型相互对应，导管型对应腺体型，混合型和不均型对应腺纤维型，不均型对应脂肪型。但美国放射学会的BI-RADS提出的3种分型并未对分型标准做出描述性说明，而Kim等[24]在BI-RADS基础上以等或低回声区域所占乳腺纤维腺体组织的比例进一步对乳腺超声背景分为均匀型、轻度不均匀型、中度不均匀型及显著不均匀型4种类型，其中等或低回声区域主要是指导管、腺体小叶组织及深入腺体内的脂肪所分布的区域，以此来进行乳腺超声背景分型。这几种分型方法虽是从不同角度来进行分型，但都可以基本代表乳腺实质的不同超声实质表现。

5 乳腺超声背景分型与乳腺癌的关联性

侯新燕等[20]将乳腺背景分型分为导管型、混合型、致密型及不均型，并提出致密型和不均型乳腺是乳腺癌的高发类型。Bao等[25]研究依据侯新燕等提出的分型方法，同样得出乳腺超声分型里的不均性和致密型类别是乳腺癌的高危类别。

张丹等[22]提出的将乳腺背景分为腺体型、腺纤维Ⅰ型、腺纤维Ⅱ型及脂肪型，表明乳腺背景分型乳腺病变的发生密切相关，其中乳腺癌高发于脂肪型类型中。黄一帆等[26]在张丹分型方法基础上对1 375例女性进行了随访，探讨乳腺超声背景分型与年龄变化的规律，并提出乳腺背景分型随个体年龄增长逐渐呈退化型表现，且围绝经期女性退化速度较快，而先前研究表明乳腺癌是伴随乳腺实质的退化而出现的病理变化，因此提出乳腺的加速退化可能是乳腺癌的危险因素之一。

ACR提出的将乳腺超声实质分为均匀腺体型、均匀脂肪型及不均匀型，以此分型为标准有学者提出乳腺癌好发于不均匀型的乳腺背景中。Kim等[24]在BI-RADS基础上提出的分型方法将乳腺分为均匀、轻度不均匀、中度不均匀及显著不均匀，Lee等[27]在此分型基础上研究得出中度或显着不均匀的乳腺超声背景类型与乳腺癌患病风险增加有关。

6 结 语

对于乳腺疾病而言，以往大多数的研究集中在病灶的本身，而忽略了乳腺实质整体表现对乳腺病灶的影响。超声作为我国最主要的乳腺检查手段，可以对乳腺实质结构进行全面的扫查，通过对乳腺病变患者的乳腺背景进行分型，探讨其与乳腺癌之间的关联性，进而找出乳腺癌的易感人群，对其进行早期干预和定期随访，达到乳腺癌的早期诊断与治疗，改善乳腺癌患者预后、降低病死率。

但目前也有一些问题有待解决，首先国内外关于乳腺超声不同分型方法标准尚未统一，ACR的BI-RADS提出的将乳腺超声背景分为均匀脂肪型、均匀腺体型及不均匀型，也只是对乳腺进行整体主观判断，并未对分型有具体描述，所以目前乳腺超声实质背景需要一个标准化、规范化的分型方法。另外目前国内外的几种分型方法在实际研究过程中相对主观，并不能客观地反映真实的乳腺背景回声情况，所以关于乳腺超声的定量化评估也是未来研究的一个主要方向。未来仍需要扩大样本量探讨乳腺超声背景分型与乳腺癌之间的关联性，同时也可以进一步推动乳腺超声背景分型的发展，通过具有临床甄别价值的乳腺超声背景分型方法，有望为乳腺癌的早期诊疗提供更加可靠的影像学证据。