内镜下电止血钳与注射肾上腺素联合金属夹治疗十二指肠球部溃疡急性出血的疗效比较

杨 成，陈 斌，卢如相，刘胜雄，袁思婵，曾威龙

（粤北人民医院消化内科 广东 韶关 512000）

消化性溃疡出血是消化道出血最主要的原因，急性大出血是临床常见的危急重症，患者若出血过多容易导致休克等并发症，严重者威胁生命。对于溃疡引起的急性大出血，急诊内镜下止血迅速、效果好，现已被广泛应用于临床[1]。目前内镜下止血的方式主要包括药物局部注射、电凝止血和金属夹止血。研究表明，联合使用可明显提高止血效果[2]。由于十二指肠球部溃疡出血内镜止血操作空间较胃腔明显小，操作难度较大，哪种联合治疗更适用于球部溃疡出血尚未明确。本文旨在探讨电止血钳联合金属夹和注射肾上腺素联合金属夹这两种组合止血方法在十二指球部溃疡急性出血中的治疗效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2021 年6 月粤北人民医院消化内科收治的球部溃疡急性出血患者100 例，随机分为电止血钳组和注射组各50 例。电止血钳组男35 例，女15 例；年龄21 ～74 岁，平均年龄（51.94±13.47）岁；溃疡Forrest 等级Ⅰa 5 例，Ⅰb 15 例，Ⅱa 18 例，Ⅱb 12 例。注射组男36 例，女14 例；年龄18 ～75 岁，平均年龄（51.18±14.17）岁；Ⅰa 4 例、Ⅰb 13 例、Ⅱa 19 例、Ⅱb 14 例。两组患者性别、年龄、Forrest 分级等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。符合《赫尔辛基宣言》要求。

纳入标准：①患者均有黑便或（和）呕血的症状，所有患者均符合十二指肠球部溃疡出血的诊断标准；②符合高危溃疡（Forrest Ia、Ib、IIa 和IIb）；③患者生命体征相对平稳。排除标准：①合并溃疡明显穿孔等内镜禁忌证者；②严重器质性疾病者；③食管胃底静脉曲张或恶性肿瘤伴出血者；④合并消化道多部位出血者。

1.2 方法

（1）治疗器械与药物。电子胃镜（富士能，型号：EG-590WR）、高频电刀系统（设备型号：ERBO VIO 200D）、可旋转重复开闭软组织夹（南京微创医学科技股份有限公司，苏械注准：20152020125，规格型号：SDNROCC-D-26-195）、高频电止血钳（奥林巴斯，国械注进20183012526，型号、规格：FD-410LR），一次性内窥镜用注射针（南京微创，国械注准20183150039，型号：GSN-05-19-180）、肾上腺素（远大医药，国药准字H42021700,1 mL:1 mg，用0.9%氯化钠溶液稀释为1:10 000 浓度）。（2）治疗方法。操作前患者生命体征维持平稳，准备充分，所有患者均行急诊普通胃镜下治疗。①电止血钳组：内镜下充分暴露出血点后，安装好负极片，接通高频电刀系统，调整至ESD 术软凝模式，（模式设置：效果2，功率50 W），通过钳管道将电止血钳送达出血部位，对出血点进行精准钳夹后，进行高频电凝止血，当出血处黏膜凝固成白色或焦痂样、血流停止即可，然后用金属夹夹闭溃疡出血部位进行加固。②注射组：暴露出血点后，吸好浓度为1:10 000 的肾上腺素溶液多点注射在出血点周围黏膜下，出血周围逐渐发白，注射总量不超过10 mL。然后同样用金属夹夹闭溃疡出血部位进行加固。操作后观察5 min，确认止血有效，退镜。术后药物等治疗均按照指南进行，密切监测治疗效果[3]。

1.4 观察指标

①比较两组的内镜止血操作消耗时间，开始操作内镜到内镜操作结束时所用时间，包括术中各种器械、电凝设备、药物准备总消耗时间，内镜操作后均镜下观察5 min。②止血率：内镜止血操作完成后持续观察5 min无出血或基本停止，即视为镜下止血成功，反之为镜下止血不成功。③再出血率：内镜止血操作后无活动性出血，但术后1 周内再发呕血或持续黑便，内镜下观察发现再次出血。④转外科及介入手术率。⑤并发症发生率：腹痛、穿孔、感染、发热。

1.5 统计学方法

使用SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（± s）表示，行t检验；计数资料用频数（n）和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组内镜止血操作总消耗时间比较

治疗后，电止血钳组内镜操作治疗过程总消 耗 的 平 均 时 间（17.36±3.00）min； 注 射 组（12.28±2.62）min。注射组操作所用时间短于电止血钳组，差异有统计学意义（P＜0.01，t= 9.02），见表1。

表1 两组患者内镜止血操作总消耗时间比较（ ± s, min）

表1 两组患者内镜止血操作总消耗时间比较（ ± s, min）

组别 例数 总耗时电止血钳组 50 17.36±3.00注射组 50 12.28±2.62 t 9.02 P＜0.01

2.2 两组临床治疗效果比较

治疗后，两种联合治疗方法的止血率均为100%，镜下均能达到止血效果。电止血钳组1 周内再出血率为4%、转外科及介入手术率为2%，而注射组分别为6%和4%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者临床治疗效果比较[n（%）]

2.3 两组并发症情况

治疗后，注射组并发症总发生率（14%）低于电止血钳组（34%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组球部溃疡急性出血患者并发症比较[n（%）]

3.讨论

消化性溃疡出血是临床常见内科急危重症，是上消化道出血的最主要的原因，其中出血发生率最高的部位是十二指肠球部[3]。大部分患者发生出血的原因是溃疡部位扩张的动脉血管引发假性动脉瘤破裂，少部分患者则是溃疡直接侵蚀动脉，进而导致出血[4]。如何快速有效、持久地止血并且微创是当前临床面临的主要问题。保守的内科药物治疗效果欠佳，且内镜下单一的止血方法治疗效果并不理想。

随着各种内镜微创技术广泛用于临床，目前治疗此病的主要方法由传统单一的药物治疗转变为内镜下止血为主的治疗，从单一止血方式转变为组合止血方式。内镜下止血起效迅速、疗效确切，推荐对高危消化性溃疡（Forrest 分级Ia ～IIb）的出血病变行内镜下止血治疗[3,5],常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3 种。也有学者不断研究各种新方法用于溃疡反复出血的治疗，如OTSC、注射硬化剂或组织胶、微孔多聚糖喷洒等治疗，均取了较好的疗效[6-8]。但由于经济等因素，目前临床应用最普遍的还是注射肾上腺素、金属夹及电凝止血，尤其在基层医院中。

目前，内镜下金属夹止血法是应用最多的止血方法，将金属夹通过钳管道送达出血部位，旋转角度，调整至最佳位置，使其头端顶在出血点左右两侧的黏膜，向前推送稳定后吸净球腔气体，嘱助手收紧金属夹，能够夹闭出血点，应用效果较好，一般金属夹一两周后会自行脱落。但金属夹应用于十二指肠球部的后壁、溃疡坏死较明显、质地硬或者夹闭组织不够时，容易出现夹闭失败或过早脱落的情况，从而导致患者病灶的再次出血，增加外科手术率。因此在内镜治疗的过程中，联合使用注射止血及高频电凝止血预先处理出血灶可以使活动性出血暂时停止，视野更加清晰，提高止血成功率，减少患者急诊手术率[9-10]。内镜下注射止血药物是目前临床采用较多的另一种止血措施，其起效快，可重复使用，止血成功率也较高。国外有资料显示，内镜下注射止血药可显著提高消化性溃疡出血的止血成功率[11]。我国止血成功率低于国外报道，部分患者采用内镜下单纯注射止血药物不能达到成功止血的目的，需与其他止血措施联合应用[12]。肾上腺素和云南白药是临床常用的止血药物，云南白药只能局部止血，若出血量较多则无法有效止血，内镜下注射肾上腺素是最常用的注射止血方法。注射肾素腺素可使黏膜组织肿胀，从而压迫和收缩血管，使得血小板凝集，促进出血血管的血栓形成，最终达到止血的目的[13]。

本文结果显示，两组的止血率高，再出血率、转外科及介入手术率均较低，且两组疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明这两种组合止血法均能达到较理想的止血效果。两组中治疗效果不佳的患者主要为球部后壁的溃疡出血，由于该位置金属夹释放位置欠佳、效果欠稳固。有研究也表明病灶位于球部后壁是内镜止血失败的危险因素[14]。本文显示，注射组止血操作总消耗的时间明显短于电止血钳组，差异有统计学意义（P＜0.01）。分析原因是电止血钳组除了需准备金属夹外另需要准备高频电刀设备、设置参数、贴负极板等，相对消耗时间。而注射组仅需另配置1:10 000 肾上腺素溶液，准备药物方便快捷。操作方面对内镜操作者技术要求低，初学者及基层医务人员都能很好掌握，这在急诊止血，尤其是患者配合度差、一般状态较差的情况下更加有优势。注射组并发症总发生率（14%）低于电止血钳组（34%），差异有统计学意义（P＜0.05）。可能与电凝工作原理有关系，使用电止血钳行高频电凝止血法是通过局部高频热能使得组织变性、凝固，从而达到止血的效果，对操作者技术要求高，经验不足者电凝时间及效果较难去把握。理论上，过度电凝溃疡处易导致固有肌层损伤及迟发性穿孔，尤其十二指肠球部不同于胃溃疡，肠壁相对薄，更加容易出现电凝相关并发症，包括腹痛、感染、发热等，但所有并发症的患者通过药物保守治疗后均恢复正常。两组均未出现穿孔并发症，可能与组合治疗方法中金属夹的加固作用有关。

综上所述，十二指肠球部溃疡出血患者采用内镜下电止血钳电凝联合金属夹夹闭止血法或注射肾上腺素联合金属夹两种治疗方案均能起到良好的止血效果，但后者对设备、器械要求不高，操作难度及操作所需要的时间较短，并发症也相对较低，更适合十二指肠球部溃疡的急诊止血治疗，尤其适合在基层应用。