“V”形切口改良Brisson术与改良Devine术治疗儿童隐匿阴茎的效果比较

曾 辉，薛彦生，杨智敏，刘 锵

（惠州市第二妇幼保健院小儿外科，广东 惠州 516000）

儿童隐匿阴茎（children concealed penis）是一种先天性生殖系统发育异常，其特征是阴茎体发育正常但部分或全部埋藏于腹壁皮下脂肪组织中[1]。这种异常除了会导致包皮龟头的炎症，还会对患儿的心理产生影响[2]。手术矫治是成功治疗隐匿阴茎的关键，各种手术方式层出不穷，常见如Devine、Shiraki、Brisson、带蒂岛状包皮瓣转移手术等以及各种改良术式[3]。但手术引起的各种并发症如顽固包皮水肿、包皮内板赘生、隐匿阴茎复发等仍时有发生。为进一步提升治疗效果，减少手术风险，本研究对“V”形切口改良Brisson术与改良Devine术在儿童隐匿阴茎治疗中的临床效果进行比较，以期为临床治疗儿童隐匿阴茎的术式选择提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月-2021年12月惠州市第二妇幼保健院小儿外科收治的137例隐匿阴茎患儿为研究对象。纳入标准：①年龄3～12岁；②符合儿童隐匿阴茎诊断标准；③同意治疗方案，能够配合完成治疗及随访。排除标准：①合并尿道下裂、阴茎下弯等其他需要同时手术的患儿；②合并其他疾病需要特殊处理的患儿。根据治疗方法不同将其分为对照组56例和观察组81例。观察组年龄4～12岁，平均年龄（8.42±2.04）岁；对照组年龄4～13岁，平均年龄（8.27±2.39）岁。两组年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究可比。本研究经我院伦理委员会审核批准，所有患儿家属均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法 “V”形切口改良Brisson术及改良Devine术均由同一位手术医生完成。

1.2.1 观察组 采用“V”形切口改良Brisson术：气管插管全麻后，患儿取平卧位，垫高臀部。包皮腹侧纵行切开狭窄环后，将包皮外翻，钝性分离包皮内板与阴茎头之间的粘连，完全显露阴茎头后，用5-0线在其背侧正中缝合一针留做牵引。用血管钳轻柔钳夹阴茎根部腹侧皮肤，使剩余皮肤比阴茎根部周长稍宽松，用医用记号笔沿血管钳夹持的痕迹画出“V”形标记。距离冠状沟0.5 cm环形切开包皮内板，在Buck’s筋膜表面分离，将阴茎皮肤完全脱套至阴茎根部，同时切除Buck筋膜表面条索样纤维组织。沿标记切开后，将阴茎体从“V”形切口中提出，继续向深部松解，背侧至阴茎悬韧带，腹侧至尿道球部，切除阴茎根部异常筋膜组织，使阴茎海绵体完全松解。无需切除耻骨上脂肪垫。放松阴茎牵引，于阴茎根部背侧2点、10点处将Buck’s筋膜用丝线固定于耻骨结节前筋膜，注意避免损伤血管神经束，腹侧4点、8点缝合Buck筋膜和局部真皮层。将阴茎体还纳包皮内，修剪包皮内板及肥厚的包皮系带，5-0可吸收线缝合包皮内外板。阴茎根部“V”形切口做“Y”形缝合。弹力绑带加压包扎。见图1。

图1 “V”形切口改良Brisson术手术演示图

1.2.2 对照组 采用改良Devine术：麻醉及体位同观察组一致。包皮背侧切开狭窄环，显露阴茎头，距离冠状沟0.5 cm环形切开包皮内板，将阴茎皮肤脱套至阴茎根部，切除Buck’s筋膜表面条索样纤维组织。于阴茎根部2点和10点处，缝合Buck’s筋膜和真皮层。修剪阴茎体表面多余皮肤，缝合切口，加压包扎。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、阴茎长度、水肿消退时间及并发症发生情况。①阴茎长度：分别于术前术后由同一位护士对患儿的阴茎长度进行测量，并计算其阴茎延长值；②并发症发生情况：对所有患儿术后采用门诊复诊的方式随访至术后6个月，观察有无切口感染、切口裂开、顽固包皮水肿、阴茎回缩发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间、水肿消退时间比较 观察组手术时间长于对照组，水肿消退时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术时间、水肿消退时间比较（）

表1 两组手术时间、水肿消退时间比较（）

组别观察组对照组n 81 56 tP手术时间（min）47.11±3.28 42.82±3.09 7.703 0.000水肿消退时间（d）11.26±2.45 12.84±2.02-3.978 0.000

2.2 两组阴茎长度比较 观察组术后阴茎长度及延长值均优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组阴茎长度比较（，cm）

表2 两组阴茎长度比较（，cm）

组别观察组对照组n 81 56 tP术前1.33±0.41 1.35±0.41 0.323 0.747术后3.74±1.14 3.06±0.70 4.281 0.000延长值2.41±1.03 1.71±0.56 5.093 0.000

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

隐匿阴茎是一种常见的泌尿系统疾病。儿童隐匿阴茎主要是由于阴茎肉膜附着异常、部分肉膜外弹性纤维增厚，限制阴茎的暴露[4]。此外，由于阴茎体肉膜与深筋膜间脂肪异常堆积，使阴茎隐蔽程度进一步加重。当合并包皮口狭窄时，阴茎头部无法正常显露，从而形成隐匿阴茎独特鸟嘴型外观[5]。手术是治疗隐匿阴茎最有效的方式，但关于隐匿阴茎的手术时机目前仍存在争议[6]。由于隐匿阴茎可能会引起龟头炎、尿路感染、排尿障碍、勃起功能障碍和心理焦虑等，且阴茎长期埋于皮下，还会对海绵体结构造成破坏[7]。因此小儿泌尿科医生认为[8]，确诊后应立即进行手术。Borsellino A等[9]学者认为，早期手术干预还可以避免隐匿阴茎对性心理发展的不利影响。

对于隐匿阴茎的手术方式，目前仍没有统一的共识。早期的隐匿阴茎矫正手术如：Shriaki术、Johnston术、Devine术、Brisson术、Maizels术均不完善，存在阴茎脱套不完全、游离皮瓣易坏死、美容效果不理想、阴茎根部固定不牢固等缺点。为了提高手术效果、减少手术并发症，研究者们提出了各式各样的改良术式[10-12]。目前临床上以改良Devine术最为常用，改良Devine术的优点在于手术切口与包皮环切术一致、术中创伤小、皮瓣血供好。但改良Devine术治疗重度隐匿阴茎时存在诸多缺陷：首先，仅冠状沟下方做切口，以原有皮肤在术后包裹阴茎体可能存在皮肤不够的情况；其次，阴茎背侧切开松解包皮狭窄环，有时为了保留足够的包皮外板而导致狭窄环未充分松解，本研究对照组中有1例因术中狭窄环未充分松解，术后出现顽固包皮水肿；此外，通过冠状沟下方切口游离阴茎根部时，视野狭小不易充分暴露。利用“V”形切口改良Brisson术能有效解决上述问题：①在阴茎和阴囊的交界处进行“V”形切口，该切口能对阴茎根部的手术区域充分暴露，降低手术难度，有助于随后的阴茎释放和固定，并最大限度地保留阴茎和阴囊皮肤；②阴茎周围异常增厚的筋膜是阴茎暴露不良的主要因素，该筋膜没有被完全切除也是隐匿阴茎术后复发的一个重要原因；因此，阴茎的固定应建立在完全清除阴茎异常约束的前提下，改良Brisson手术可以完全切除异常筋膜组织，并从病因学角度释放隐匿的阴茎[13]；在此基础上，“V”形切口改良Brisson术在保留耻骨前脂肪垫的同时进一步切除了阴茎根部异常筋膜组织，以获得最大限度的阴茎暴露；一些早期的改良手术主张去除耻骨前的厚脂肪垫；然而，目前多数学者认为[14-16]，切除耻骨前脂肪层创伤大，会显著增加手术出血和手术时间，青少年切除脂肪层后数年内会再次出现，治疗效果不理想；③充分松解阴茎后进行良好固定是术后更好暴露阴茎和防止复发的关键；传统手术和大多数改良术式主要将Buck’s筋膜缝合到阴茎根部皮肤的真皮层完成固定，但仍有术后回缩的可能[3]；本研究将耻骨联合处的深筋膜作为更稳定的固定点与Buck’s筋膜固定，研究中观察组患儿选择了4个固定点（2点、10点处的耻骨联合深筋膜和4点、8点处的皮肤真皮层）对阴茎根部进行固定，相比较2个固定点，阴茎不易缩回，阴茎阴囊角更符合自然形态，术后阴茎的暴露和外观得到了有效改善；④“V”形切口在做“Y”形缝合时能有效增加皮肤长度；主要是由于隐匿阴茎外形常为圆锥形，包皮外板背侧较短、腹侧较长，基底部较为宽松。在切除阴茎根部异常增厚的筋膜组织后，可以进一步减少阴茎根部直径，使阴茎根部皮肤在正常包裹阴茎体后仍有部分残余皮肤，而“Y”形缝合可将阴茎根部多余的皮肤窄缩后转换成纵向长度，弥补短缺的包皮，术后阴茎外形类似包皮环切术后，美观度高；⑤“V”形切口改良Brisson术没有在阴茎腹侧完全纵向切开包皮外板，也没有广泛游离皮瓣，对皮下小静脉及淋巴管损伤小，能有效避免因静脉及淋巴回流障碍导致的术后包皮顽固性水肿，减少血管神经损伤风险。此外，“V”形切口改良Brisson术操作简单，操作符合阴茎生理解剖结构，术后有利于阴茎的生长发育、提高患儿日后的生活质量。

本研究结果显示，观察组手术时间长于对照组，水肿消退时间短于对照组（P＜0.05）；观察组术后阴茎长度及延长值均优于对照组（P＜0.05）；观察组并发症发生率为1.23%，低于对照组的8.93%（P＜0.05），表明“V”形切口改良Brisson术治疗儿童隐匿阴茎的效果确切，其手术时间较长，但可有效延长阴茎长度，能完全释放阴茎，且术后并发症发生风险较小，解决了复发、外观不佳和顽固性包皮水肿的问题。分析认为，“V”形切口改良Brisson术虽然手术时间稍长，但可以对阴茎根部进行充分松解，提高了手术疗效；阴茎根部采用4点固定，能有效改善阴茎阴囊角及阴茎外形；此外，术中没有广泛剥离皮瓣，术后阴茎皮肤血运较好，减少了术后并发症发生几率。

综上所述，相比于改良Devine术，“V”形切口改良Brisson术治疗儿童隐匿阴茎的效果更理想，可有效延长阴茎长度，加速水肿消退，且并发症较少，安全性较高，值得临床应用。