基于正念的戒毒人员成瘾干预体系构建初探

尹 露［北京市监狱（戒毒）管理局］

叶勇豪（司法部预防犯罪研究所）

一、前言

随着我国司法行政戒毒工作不断深入发展，符合我国国情的矫治项目研究越来越受到重视。习近平总书记明确指出，走中国特色的毒品问题治理之路，坚决打赢新时代禁毒人民战争。近年来，正念技术在成瘾治疗领域的干预效果得到越来越多的科学论证，北京市监狱（戒毒）管理局与多家科研机构建立合作关系，坚持正念在司法行政戒毒领域的实践探索，先后完成正念防复发课程引进、正念训练师队伍建设，建立了正念课程的标准化实施模型以及完善的课程评估体系，为正念技术在我国成瘾治疗领域的推广奠定了实践基础。

二、正念训练概述

正念训练最早起源于东方佛学，美国麻省大学医学中心的乔·卡巴金（Jon·Kabat-Zinn）教授将正念从佛学禅修文化中提炼出来，并进行科学化应用。他通过实践和科研探索，发现禅修能改变人心理认知活动的几大核心特点：觉察（Awareness），觉察到此刻的存在，内在感受、情绪以及每时每刻心中的想法；接纳（Acceptance），每当脑海中出现负面的想法时，自己尝试去接纳负面想法本身，并欣然地回到当前正在做的事情中；活在当下（ Live in the moment ），即努力做到使自己的想法不被负面情绪和外界环境的干扰，并接纳此刻的情绪而不对其随意批判。卡巴金教授把自己提炼出的核心要点加以整合，形成系统的训练方法，并将其应用于缓解病人的疼痛、压力和负面的情绪①Kabat-Zinn J. Full catastrophe living: using the wisdom of your body and mind to face stress, pain, and illness［M］. Delta: Random House Publishing Group ，1990: 11.。实践证明正念训练具有很好的效果。在丰富的临床实践基础上，卡巴金教授的正念减压疗法②Kabat-Zinn, J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: theoretical considerations and preliminary results[J]. General Hospital Psychiatry, 1982, 4(1): 33-47.（Mindfulness- based Stress Reduction, MBSR）日趋成熟并被广泛推广，目前美国42个州均不同程度开展正念减压疗法（MBSR）实践，并取得了良好效果，甚至许多中小学都将其设定为学生的必修课程。

“正念”（Mindfulness）一词原指一种对内的观察，同时保持内心不评价的态度。前人的研究对其内涵和外延做了丰富的解释，如卡巴金教授将正念解释为：觉察自身，并将注意力集中于当下，对当下的念头不做任何评价。在正念训练理念中，卡巴金教授将正念视为一种情绪调节技术，即通过操作化的训练，练习此时此刻有意识的、不批判的注意。正念训练有两个核心要点：一是此时此刻，将注意力集中于此时此刻，感受当下的存在；二是不评价，对脑海中涌现出的想法不做任何评价③Kabat-Zinn J. Wherever you go，there you are: Mindfulness meditation in everyday life ［J］. Hyperion，1994.。正念训练发展至今，有丰富的形式和内容，如正念观呼吸训练、正念身体扫描训练、正念进食、正念瑜伽等。这些训练方法在一定程度上让正念训练可操作化程度更高，也更具吸引力。

三、正念在成瘾领域的应用

研究表明，正念练习可以通过改变成瘾人员的情绪和渴求感来实现预防成瘾复发的目的④Brewer J A., Sinha R., Chen J A., et al. Mindfulness training and stress reactivity in substance abuse: results from a randomized, controlled stage I pilot study ［J］. Substance Abuse, 2009, 30(4):306-317.⑤Garland E L., Gaylord S A., Boettiger C A., et al. Mindfulness training modifies cognitive, affective, and physiological mechanisms implicated in alcohol dependence: results of a randomized controlled pilot trial［J］. Journal of Psychoactive Drugs, 2010, 42(2):177-192.。基于正念的成瘾行为干预，通过增强个体非评价、元认知意识和觉察自我的能力，改变个体与其认知－情绪之间的关系。在治疗目标上，基于正念的干预以接纳为导向，通过针对性的练习，循序渐进增强成瘾人员与负性情绪、渴求等负性体验相处的能力，进而提升自我掌控感及个体与其痛苦相处的能力⑥Bowen, S., & Vieten, C. A compassionate approach to the treatment of addictive behaviors: The contributions of Alan Marlatt to the field of mindfulness-based interventions［J］. Addiction Research & Theory, 2012, 20 (3): 243–249.。

2010年，Bowen等人结合正念冥想练习与预防复发技能培训，开发出一套标准行为干预方法——正念为基础的复发预防治疗方法⑦Bowen S., Chawla N.，Marlatt GA., Mindfulness－based relapse prevention for the treatment of substance－use disorders: A clinician’s guide［M］.New York，NY: Guilford Press，2010.（mindfulnessbased relapse prevention，MBRP）。这 种 方 法 结合了正念减压疗法和正念认知疗法（mindfulnessbased cognition therapy, MBCT），是针对成瘾行为复发治疗的一种团体干预方法。MBRP由包括瑜伽、呼吸、技巧训练，以及针对物质使用者特别设计的家庭作业等一系列的训练组成。随着MBRP的效果日渐被证实，这种治疗方法在中国也越来越引起重视，并逐渐延伸到医学、心理学等多个领域⑧Bowen S., Chawla N., Collins S E., et al. Mindfulness-Based Relapse Prevention for Substance Use Disorders: A Pilot Efficacy Trial［J］. Substance Abuse, 2009, 30(4):295-305.。

Bowen等人使用随机控制实验对MBRP的可行性与有效性进行了检验。结果发现，与控制组相比，参与MBRP课程被试的物质使用总天数显著减少，且MBRP课程组优于控制组。在后续的研究中发现，MBRP课程的效果会随着日常正念练习的中断而随之减弱⑨Bowen S., Witkiewitz K., Clifasefi S L., et al. Relative Efficacy of Mindfulness-Based Relapse Prevention, Standard Relapse Prevention, and Treatment as Usual for Substance Use Disorders: A Randomized Clinical Trial［J］. Jama Psychiatry, 2014, 71(5):547.。这说明将正念训练融入个体日常生活有望提高MBRP治疗的效果。

与此同时，研究者们也比较了正念疗法与已经过实证检验的用于矫正成瘾行为较为有效的其他疗法的效果差异。结果发现，基于正念的干预效果往往强于传统的矫正方法。Bowen等人检验了MBRP、复发预防（relapse prevention, RP）和控制组的治疗效果之间的差异。结果发现，随着时间增长，MBRP组被试的药物使用天数和滥用可能性显著低于RP组⑩同注释⑨。。Hernández-López等人也发现，在12个月后的调查中，接纳承诺疗法（acceptance and commitment therapy, ACT）组被试的戒断率（30.2%）显著高于认知行为疗法（Cognitivebehavioal therapy, CBT）组（13.2%）11M Hernández-López, Luciano M C., Bricker J B., et al. Acceptance and commitment therapy for smoking cessation: a preliminary study of its effectiveness in comparison with cognitive behavioral therapy［J］. Psychology of Addictive Behaviors Journal of the Society of Psychologists in Addictive Behaviors, 2009, 23(4):723-30.。这些数据说明，相较于其他疗法，正念治疗在预防成瘾行为的复发上具有更好的长期效果。

四、正念成瘾干预体系的构建

北京市监狱（戒毒）管理局近年来依托首都优势科研资源，先后与中国科学院心理研究所、北京大学等多家高校科研机构合作，完成了正念项目的论证、实施、推广和本土化等多项探索，培育了一支初具规模的正念训练师团队，目前已初步构建了体统完备的正念成瘾干预体系。正念成瘾干预体系涉及三大模块内容：正念训练师队伍的标准化构建、正念课程的标准化实施以及课程评估体系的标准化构建，具体如下。

（一）正念训练师队伍的标准化构建

一支合格的正念训练师队伍是正念成瘾干预体系构建的重要前提。培育标准化正念训练师队伍，应当包含正念训练师的前期培训、评比认证以及日常督导等步骤。正念训练师应当有一定的心理学背景，接受过标准的8周正念减压或正念认知疗法训练，并接受过8周正念防复发训练，坚持个人练习至少半年，对正念的核心理念有较为深刻的理解，掌握课程结构，能独立带领戒毒人员正念团体。

训练师队伍的培育需要一个循序渐进的过程，合格的正念训练师应当能够独立完成课程所需的宣讲、访谈、日常训练、正式课程等内容。因此，为保证课程的正常运行，至少需要5名正念训练师方可完成日常运转，其中一人负责总体组织及日常督导。至少两名训练师可以独立带完正念减压及正念防复发8周课程，其余训练师负责带领日常正念练习和其他辅助性工作。

（二）正念课程的标准化实施

1.标准化课程操作流程

正念课程的开展需要按照步骤依次进行，包含课程宣讲和人员筛选、入组访谈、课程前评估、正式课程及课程后评估等流程，具体如下。

（1）课程宣讲和人员筛选

课程宣讲可在入所初期开展，持续1小时左右。首先，对正念训练课程的背景、正念在国内外各个领域的应用情况、成瘾的脑机制、正念防复发课程的具体安排及参与课程的注意事项等进行宣讲。其次，宣讲后进入答疑环节，并在宣讲结束时要求有意向的戒毒人员填写参与报名表，表达参与意愿。

正念训练师在收到报名表后进行初步的筛选。有以下问题的戒毒人员不适合参与正念训练项目：第一，有严重的身体疾患，无法正常参加每周一次的课程；第二，有严重的心理障碍或疑似精神问题，例如重度抑郁症发作期、精神分裂症、创伤后应激障碍（PTSD）等；第三，有明显的动机偏向；第四，无法正常理解汉语。

（2）入组访谈

对筛选入组的戒毒人员安排专门的正念训练师进行一对一访谈，通过访谈确定基本信息、吸毒种类、时间和用量，评估戒毒动机及效能感的强度，介绍正念防复发8周课程结构、课后作业，摸清戒毒人员对正念的理解和课程效果的期待。

（3）课程前评估

正念课程前的评估包括对戒毒动机、参团意愿、可能存在问题的初步分析，也可根据不同研究目的，选择相应的测试量表，如五因素正念量表（FFMQ）、复吸倾向性量表（RIDA）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、Barratt冲动性量表（BIS）等。

（4）正式课程

正念防复发课程以心理团体课程的形式开展，每个团体参与人数应保持在6名至12名，避免人数过少或过多影响课程效果。课程持续8周，共计8次集中授课，每周选取固定的时间进行，每次课程2小时至2.5个小时。每次课程都以正念练习开始和结束，每次正式课程后布置课后练习，课后练习在两次正式课程之间的6天中选取相对固定的时间，在安静的环境下进行，可以借助音频完成练习，每次练习后完成相关的练习表格。

（5）课程后评估

课程后评估包括对团体课程效果的评估，团体成员是否通过课程有所改善。也可结合前测内容，选择相应的测试量表。

2.标准化课程配套教材和训练资料

为保证课程实施过程中各个流程的标准化，应当为每个课程编制民警操作手册和戒毒人员训练手册，形成统一的日常训练音频资料。正念训练师在开展正念团体训练时严格按照课程操作手册实施，这样能最大限度地保证团体之间的一致性，从而更有助于各个课程的评估。北京市监狱（戒毒）管理局正念项目组自2015年以来先后自主研发了《正念减压民警操作手册》《正念防复发民警操作手册》《正念减压戒毒人员训练手册》《正念防复发戒毒人员训练手册》等配套手册，并在实践中不断检验操作的有效性，于2019年完成了手册的再版，现已全面投入使用。

3.进阶式正念课程模式

传统的正念防复发课程多针对有戒毒意愿的自愿戒毒人员。项目组的正念训练师在司法行政戒毒场所戒毒人员群体中授课时发现，戒毒人员戒毒动机较弱、戒毒效能感低、注意力难以集中、喜欢既得利益12尹露、林霖、李娜、 李松：《海洛因及甲基苯丙胺滥用者人格特征比较研究及其对实践的启发指导意义》，《中国药物依赖性杂志》，2018年第3期。、咨访关系对团体的效果影响较大、情绪问题突出13尹露、叶勇豪：《B簇人格障碍戒毒人员的心理干预和管理机制初探》，《预防青少年犯罪研究》，2018年第6期。。在正念团体中具体表现为：戒毒动机波动较大，时强时弱，对自己能够成功戒毒缺乏信心，正念练习时间稍长就难以保持专注，练习一段时间未能达到预期效果就会气馁懈怠。因此，在设计课程时应当加强对日常练习的引导，基于实践中的经验，正念项目组探索出了一套进阶式的课程体系。

第一，在课程开始前设计能激发戒毒人员学习兴趣的入所导入课程，通过课程帮助戒毒人员了解自身问题原因，激发参与意愿。吸食合成毒品戒毒人员普遍认同的吸毒所带来的最大困扰就是情绪问题，因此以情绪问题作为开端是非常合适的，能引起戒毒人员的共鸣，进而激发其参与意愿。课程可以传统课程的形式进行，在入所大队中开展，讲授情绪的生理心理机制、使用合成毒品导致情绪问题的原因，通过导入课程帮助戒毒人员了解正念课程为什么能够帮助他们，可以从哪些方面提供帮助，之后再结合自愿报名的双向选择机制进行入组初筛，保证参与课程戒毒人员有一定的参与动机。

第二，针对入所初期普遍存在的情绪问题开设正念减压课程。已有的研究表明，正念减压课程对于调节抑郁焦虑情绪、提升抗压能力有较好的效果。在这个阶段开始正念减压课程可以帮助戒毒人员解决实际问题，并能够培养正念基础，为后续的正念防复发课程作铺垫。此外，应当为戒毒人员每日的正念训练提供适宜的场地和空间，有条件的应当由正念训练师统一组织，并在课程中鼓励戒毒人员将正念运用到所内的生活中去，尝试运用学到的正念技巧应对生活中的负性事件。

第三，对已经完成正念减压课程、有一定的正念基础并有较强戒毒动机的戒毒人员开设。正念防复发课程的整体节奏较快，掌握一定的正念基础更加有利于课程的开展。在渴求应对练习部分同样要加强日常练习中的引导，并强调渴求应对练习后“大山冥想”等平复练习的重要性。

第四，正念训练师在实践中不断探索更适合成瘾人员的训练方式和新的课程，并可以在合作科研院校的指导下开展课程论证。

（三）完善的课程评估体系

系统完善的评估不但有助于训练师对课程效果的把握，也能对整个课程体系的不断优化提供科学的数据支持。北京市监狱（戒毒）管理局正念项目组建立了涵盖戒毒人员自评、正念训练师他评、心理测评的评估体系，对课程进行过程性评估和全程性评估。戒毒人员完成课程后对课程的效果、课程目标的完成情况、课程感悟等进行评估；正念训练师在训练后对戒毒人员在课程中的表现、课程前后的变化等进行评估；借助心理量表、生物反馈等设备评估戒毒人员抑郁、焦虑情绪、认知灵活性、正念水平、生理指标的改善情况。通过不断地实践和系统的评估，对课程进行持续优化迭代，不断添加新内容，以循证理念寻求更适合戒毒人员的课程，并保持课程的与时俱进。

五、正念成瘾干预体系的实践推广

2014年年底，在中科院心理所成瘾康复与研究中心的支持下，北京市监狱（戒毒）管理局将正念防复发训练技术确定为重点戒治推广项目。为了打造正念训练师团队，自2015年开始建立了培训机制，定期邀请具有美国麻省大学医学院正念中心认证的正念减压课程教师担任培训导师，每年有近40名民警系统接受8周的正念训练或督导。通过几年的学习和实践，培养出了近60名技术骨干，建立起了标准化的正念训练师团队培育机制，为项目的推广提供了坚实的人才保障。

从2016年下半年开始，构建起“正念减压+正念防复发”的训练实施模式，有效解决了戒毒人员在戒治初期的情绪波动大、动机弱等问题，为后期接受正念防复发训练奠定了良好基础。这一模式是戒毒实践的首创。截至目前，针对动机思考期的4000余名强制隔离戒毒人员开展了8周正念减压训练，对从中筛选出的动机准备期及行动期的1800多名开展了正念防复发训练，逐步形成标准化的课程实施模式。

正念防复发训练项目于2016年列入司法部司法行政戒毒系统优势戒治项目，2018年被司法部专家组确定为全国司法行政系统第一批推广的戒毒新技术、新方法。到2019年，已初步构建正念成瘾干预体系。

自2020年年初以来，初步探索将正念训练融入强制隔离戒毒人员一日生活的机制，在正念矫治功能区全员推广正念训练。按照“把握两个时段、抓住两个群体，开展深入宣讲”的原则，循序渐进开展活动。目前，正念矫治功能区已经规范开展正念训练3000余次，通过访谈，强制隔离戒毒人员普遍接受这种训练方式，部分人员已经可以将正念训练作为调节情绪的技巧，运用到生活中。

北京市监狱（戒毒）管理局对于正念防复发项目的实践探索始终秉承科学化、专业化、标准化的原则，积极运用科学手段探索解决戒毒难题的有效方法，不断总结先进的戒毒工作经验，力图为中国特色的戒毒模式提供北京方案。