医保支持公立医院改革的成效与问题分析

姚 宇

（中国社会科学院世界社会保障研究中心 北京 100102）

自2009年党中央、国务院颁布《关于深化医药卫生体制改革的意见》以来，我国公立医院改革经历了10余年的深化与发展，在人才技术、服务能力、服务方式、管理模式和行风建设等多方面都取得了长足进步，一些长期未能解决的问题发生了根本性变化（如公立医院的硬件条件明显改善）。与此同时，随着人民群众在公立医院的就医服务体验日渐提升，大家对于“看病难”的理解也发生了变化，由过去认为的公立医院卫生服务能力不足，逐渐转变为到大医院寻求高质量医疗卫生服务的需求难以满足、难以承受重大疾病经济负担、对一些因医疗卫生管理体制而带来的负面现象表示不满，等等。

为了完善统一的医疗保险制度，提高保障水平，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，2018年5月，国家医保局正式挂牌成立，自此掀开了我国深化医疗卫生体制改革，特别是推动公立医院改革任务的新篇章。

1 医保工作有力支持了公立医院改革与发展

国家医保局组建后，医保作为医疗服务的主要购买方，在引导公立医院良性发展与促其改革方面发挥着越来越重要的作用。

1.1 政府层面日趋重视医保动能

为促进公立医院改进内部管理工作、整合医疗卫生资源、建设优质高效的医疗卫生服务体系，近年来，国家和各有关部门印发的涉及公立医院改革的文件中强调医疗、医保、医药联动改革的内容越来越多，一些专门针对公立医院改革的文件都非常重视发挥医保的激励机制与监督机制。

我国建成了全世界规模最大的医疗保障网，医保支付制度对公立医院具有极强的引导约束作用。医疗机构为获得医保资金支持、规避不必要的惩罚性损失，势必要按照医保部门设定的制度逻辑开展医疗服务。过去一些卫生主管部门想推动却又难以推动的工作任务，均在医保部门的支持与配合下顺利实施。

1.2 医保改革推动公立医院变革管理思维

2018年11月，中央深改委第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》，拉开了由国家医保局组织国家药品集中带量采购的序幕。截至2021年6月底，我国前四批国家药品集采节约费用近2000亿元、冠脉支架集采节约费用约70亿元。不仅如此，带量采购还帮助公立医院节约了大量采购成本。药耗集采在产生巨大社会影响力的同时，也给公立医院的医务人员带来了极大震动，一些过去长期依靠高值耗材与高价药品的科室纷纷重新思考学科发展方向，开展新型学术研究工作、探索创新医疗服务。

药耗价格体系改革更深层次的影响，是改变了整个公立医院的收入结构、绩效考核方式和医院管理思维，甚至推动了我国公立医院服务体系的整体变革。

1.3 医保改革优化公立医院收入结构

公立医院的收入结构直接决定了院方管理思维。一般来说，收入多、利润高的项目板块在医院内部更易得到重视，院方管理者更倾向在相关板块加大投入，但这是否与人民群众的真实医疗需求相匹配就另当别论了。此时更需要有来自第三方的外部力量对医院发展方向进行积极干预。医保部门作为医疗费用的主要支付方，有效承担起了这一任务，通过各种技术手段监督、发现并干预公立医院不合理项目的形成与发展。虽然从短期看来这些做法或在一定程度上影响公立医院创收，但从长远判断，这些干预调整更有利于医院做好学科建设，为人民群众提供更可持续的高质量服务。

国家医保局还通过支付方式改革鼓励公立医院在主动帮助患者减少药品开支的同时，通过争取医保资金结余提升自身效益。

1.4 医保推动医疗服务价格调整

合理的价格体系和可负担的支付水平是评价医疗服务的两个重要指标。患者希望在得到优质服务的同时支付尽量低的价格，医生医院希望能通过货币的形式充分体现其劳动的价值，两者之间存在着博弈关系。受各种历史因素影响，患者对于药品价格中的水分心有余悸，进而对医院的医疗服务价格也产生了质疑；但医务工作者却认为所提供的医疗服务价值尚未得到充分体现，进而影响其工作积极性。

现在，医保部门扮演起患者利益总代言人的角色，积极推动医疗服务价格调整，有力鼓舞了医务工作者的积极性。调整后的医疗服务性收费让医疗机构可用于绩效分配的资金提升，更令公立医院的内部管理环境得到改善。

1.5 医保监管促进新时代公立医院行风建设

控制住了药品耗材的市场价格、捋顺了医疗服务的价格体系，整个公立医院体系的工作面貌焕然一新。这几年暴力医患纠纷事件显著减少，“红包”之风明显纠正，医生更加关注自己的名声，医院更加关注自身的医疗质量。这其中固然有来自卫生部门的监管压力，更多的是医疗服务体系中一些长期未能解决的机制性问题由于医保的介入得到了很大缓解。医保改革成果帮助卫生系统实现了“最后一公里”政策闭环。

2 公立医院改革仍然存在的主要问题

人们长期认为公立医院改革的核心问题是解决“看病难、看病贵”，这其实是把表面现象当作了深层问题的“替罪羊”。经过近十年的观察与思考，我们认为公立医院改革的核心问题是如何解决人民群众基本健康需求与公立医院医务人员合理报酬的平衡问题。

正是因为人民不能接受高昂的药价、不能接受昂贵的耗材，作为人民政府组成单位的国家医保局才必须代表人民同药商谈判。医保领域的各种制度与政策不仅表达了人民政府的政治决心，更是因为只有借助外部力量才能促进公立医院自我革命。基于这样的认识，我们把视角投射到当下公立医院的改革进程，可以看到仍然存在四方面问题。

2.1 医保为公立医院腾出的资源空间未能有效转化为医院改革动力

按照医保改革方案设计之初的目标，国家医保局在建立支付机制和推动医药服务供给侧改革方面推出的一系列举措，既是要实现医保的战略性购买、保障群众获得优质实惠的医药服务，也是希望规范医疗机构和医务人员诊疗行为，帮助公立医院节约成本，引导其将节约出的资金向鼓励医务人员劳动积极性方向转化，让医务人员能够主动帮助患者降低费用，减轻个人和医保基金负担。

然而这一目标实现起来困难重重，主要原因在于：（1）公立医院管理层对政策理解不足；（2）公立医院管理层对各项医保改革制度仍存抵触情绪；（3）从目前公立医院评价指标导向来看，医院管理层仍有做大医院营收规模、大量引入先进技术装备、扩张病床与患者规模的巨大冲动。在此背景之下，医保改革为公立医院节约出的资金大多被管理层用来搞基建，未能在医务人员收入方面进行改革转化。

2.2 医保限制性措施未能形成遏制公立医院继续“犯规”的强制力量

虽然前一阶段医保部门通过对公立医院参与骗保、违规使用药品等现象进行了有力的打击，处理了一批典型案件，但从整体层面来看，这些惩罚性举措、限制性政策对于公立医院管理工作的影响并非是决定性的，即便面对处罚和批评，很多医院院长也没有打算真正改正。

公立医院院长的任命权在卫生健康系统手中，即使医院接受处罚，用的也是公家经费，对其个人影响不大。卫生健康系统设计的公立医院主要考核指标仍然是院长们的头等大事，他们依旧会有意无意地鼓励医务人员继续违反医保规定，误导他们进一步在微观医疗服务过程中悖离改革的初始方向。

2.3 医保对医生行为的影响未能真正实现

虽然社会上已经初步形成了医保处罚违规医院、处理违规医生的舆论氛围，但在上述医院管理模式不能显著改革的大背景下，医生为维护其个人预期收入，仍会采用各种手段推升医疗费用，主要表现为：（1）诱导患者使用高价药，或者在医保集采药品外继续使用高价药；（2）多开检查项目；（3）在患者住院治疗过程中推荐其使用高值耗材。

我们相信绝大多数医务人员都希望患者能够得到彻底的治疗，上述这些行为很多是职业技术思维习惯所导致的，但也难免受利益驱动影响，又或两者相互交织。总之，通过医保制度促进医务人员改变自身行为，还需假以时日。

2.4 医保改革尚未对患者就医行为产生足够影响

我国很少有患者习惯主动去私立医院就医。我们对比研究患者在公立医院和私立医院的就医行为后发现：（1）部分在公立医院就医的患者对药品价格并不敏感，坚持吃好药、吃进口药的行为十分普遍，很多人还是认为药品的价格与质量密切相关；（2）公立医院中的大量患者对医保制度有过度预期，很多人认为自己缴纳了保费就拥有了对医保无限索取的立场；（3）一些患者仍然对在公立医院找熟人开好药、小病大治、医患勾结等做法不以为然，挂床、替别人拿药等现象时有发生；（4）由于基层医疗服务供给能力依然薄弱，患者难以接受分级诊疗，医保在其中可以发挥的作用十分有限，把分级诊疗工作寄希望于医保政策引导的政策思维可能短期内难以实现。

一个良好的医疗服务体系需要各项制度间形成激励相容，三医联动也是基于这样的考虑。我们需要认识到，受制度惯性影响，现阶段公立医院内部激励机制和管理制度仍然十分强大，要想解决医疗、医药、医保三者之间的激励相容，仅仅依靠医保一方是不现实的。

3 讨论与建议

3.1 加倍重视宏观制度的微观基础

任何政策的制定都必须在充分掌握微观运行机制的基础上展开设计。只有把各利益相关方在微观层面上的相互关系梳理清楚，才可能充分调动全社会各单位支持医保部门对医院、医生和患者开展有针对性的政策监管和制度实施。为真正缓解医疗总费用快速增长带来的种种压力，我们有必要深入到每一笔医疗费用开支的微观层面去思考政策是否可以实现预期目标以及交易结果背后的机制原因。

医生在医患博弈中占主导地位，因此我们无法回避医生追求个人预期收入的动力机制研究。在合理的范围内满足医生预期收入是十分必要的，否则其他制度设计就难以落地，甚至还可能令整个制度目标偏离了最初的方向。在这一点上，制度设计者须有充分认识。

为了深入研究医患博弈关系和医患双方的行为规律，笔者及研究团队采用了长期驻院、陪伴医生共同出诊等方式开展了调研，获得了大量一手信息，对宏观制度的微观基础有了深刻理解。在现实工作中，即使是在调研人员的直接关注下，医生开“组合处方”、开院外处方、开大检查的行为仍时有发生。这些行为表面上是目前医院绩效考核制度这根指挥棒在中间发挥作用，但究其原因，是医生为实现其个人预期收入目标，在既定的医院管理制度框架内采取的一种理性行为。这样的行为是拦不住的。为避免此类现象频发，笔者提出三方面建议。

一是联合卫生健康、人社、财政等部门重新设计医务人员薪酬制度，在尽量满足医务人员收入合理预期目标的基础上，充分释放医保部门在药耗集采工作上为医院带来的政策红利，使得医务人员从主观上愿意配合制度改革。

二是为公立医院管理层设计新的考核指标体系，引导其在目前医保和卫生健康系统设计的政策框架内维护好医务人员合理的收入渠道，杜绝一切违背医保制度和政策精神的牟利方式。建议授予医保部门在公立医院院长晋升和续聘时的一票否决权。

三是必须限制高等级医院的无序扩张行为。有些地方为提升城市基础设施档次，不停增建三甲医院，一些地方甚至以建医院的方式拉动新城区人气。有关部门必须从根本上扭转这些认识与做法，这些新增加的医疗服务“产能”势必为百姓医疗费用负担增长埋下祸根。

3.2 把患者管理工作提上议事日程

人一旦生病，其思维方式会较日常的理性逻辑发生极大差别。在没有实际医疗需求的状态下，人们更多考虑的是成本开支因素。一旦陷入疾病状态，人们的思维方式会转为以疾病为中心，在经济能力许可的条件下用好药、用新药，尽快得到缓解治疗。然而随着病情好转，患者又会回到计算经济账的思维。这种现象是我们研究患者行为规律时必须加以注意的。

从医保视角来看，目前我国患者就医秩序管理工作严重滞后。前往公立医院就诊的患者常常抱有过度需求预期，一旦不能满足，就容易形成社会负面影响。为此，有关部门需开展新型健康科普教育，对那些无需用药治疗或只需简单治疗就可以解决的疾病，要加大宣传力度，借用网络、视频等公众易接受的宣传手段帮助公众提高医学素养，减轻公立医院应对不必要就医需求的压力（调研中有多家三甲医院管理者表示，至少有2/3的患者无需去该院就医）；另一方面，公立医院也要设立更多的导医岗位，为患者提供诊前分析引导，避免其在多个科室甚至多家医院间浪费不必要的金钱，增加医保负担。

笔者建议，公立医院可以同周边社区卫生服务中心开展合作，让卫生服务中心工作人员进入医院服务大厅，一方面缓解医院人力不足的压力，另一方面卫生服务中心的工作人员也可增加接触患者机会，提升个人业务能力，为下一步的分级诊疗工作做好准备。同时，医保部门可将患者前往大医院看不必要疾病的相关数据按照患者登记居住地反馈给卫生健康部门，以此作为考核当地基层卫生工作人员健康教育成效的指标工具。卫生健康部门还可按地域或按病种鼓励患者建立自我管理组织，通过相互的监督教育减少非必要就医活动。

4 小结

公立医院改革离不开医保制度的全方位支持。国家医保局成立后，全国各级公立医院的改革步伐已经明显积极，医生的工作状态和行业风气都有显著改善。需要承认的是，此前在较为松散监管环境下养成的医患行为习惯不是短期就能改变的，我们仍需有针对性地开展进一步研究。只有真正理解了医生和患者各类行为背后的思维逻辑，才能为完善医保制度提供可靠的理论依据。