健全筹资运行机制需平衡好“五个关系”

□文/ 吕瑞勤

合理筹资、稳健运行是医疗保障制度可持续的基本保证。基本医疗保障制度建立20多年来，我国已建立起了世界上覆盖范围最广的医疗保障网，职工和居民分别筹资、分类保障，与经济社会发展基本适应的多渠道筹资机制已基本建立，为医疗保障制度的可持续发展提供了有力支撑。

但是，对照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）明确的“要建立与社会主义初级阶段基本国情相适应、与各方承受能力相匹配、与基本健康需求相协调的筹资机制”的目标，当前，我国的基本医保筹资机制面临着筹资分担机制还不完善、统筹层次仍然不高、基金抗风险能力有待加强等问题，迫切需要坚持问题导向，建立筹资更加多元、分担更为合理、运行更加稳健、风险更加可控的筹资运行机制。结合江苏省实际，笔者认为，健全筹资运行机制，要平衡好“五个关系”。

一是要平衡好“职工医保基金收入”与“企业负担”之间的关系，建立基本医疗保险基准费率制度。与德国、韩国等社会医疗保险国家相比，我国医疗保险的费率并不高，职工医保的单位缴费费率为职工工资总额的6%左右，职工缴费费率为本人工资收入的2%。与此同时，缴费基数采取申报制，特别是中小微企业存在缴费基数未做实的情形，相对而言，企业的实际缴费负担并不高。以江苏省为例，职工医保单位缴费费率为7%-9%，高于6%。

笔者认为，建立基本医疗保险基准费率制度，需从三个方面考虑：①适当降低法定费率。规范并做实企业缴费基数的同时，适当降低缴费费率，单位缴费费率高于6%的地区可逐步降到6%左右，在缴费基数和参保人数合理增长的情况下，保持医保基金收入与经济增速相匹配，确保企业和职工负担不增加，持续激发市场主体发展活力。②根据基金征缴收入、医疗费用和待遇支付、累计结存的变化以及重大疫情等情况，按照“以收定支、收支平衡”的原则，探索建立费率动态调整机制，研究费率动态调整的触发条件、调整幅度、决策程序、检查评估等问题。③考虑到灵活就业人员收入不稳定，可在职工医保单位缴费费率和个人缴费费率之和的基础上适当下浮一定的比例。如江苏省从2022年起，灵活就业人员缴费费率较在职职工降低了1个百分点。

二是要平衡好个人和政府的关系，建立居民医保筹资正常增长机制。当前，我国居民医保总体筹资水平并不算高，以江苏省为例，2021年居民医保人均筹资水平为1000元左右，只占人均可支配收入的2%-3%（其中个人缴费只占1%左右）。但是，居民医保筹资中财政补助占到2/3左右，个人的缴费责任只占到1/3左右，居民的参保意识和缴费意识不强。

近年来，居民医保个人和财政补助均以每年30元至40元的幅度增加，由于缴费水平相对较低，增幅相对较大，老百姓没有稳定的预期。特别是由于采取均一的筹资标准和个人缴费标准，对低收入群体特别是农村居民来说负担相对较重。

笔者认为，建立稳定的居民医保筹资增长机制，可以从三个方面考虑：①发展方向上与居民可支配收入挂钩。目前发展阶段可与统筹地区上一年度居民人均可支配收入挂钩。随着经济社会发展条件的成熟，可借鉴其他社会医疗保险国家的经验，研究筹资标准与个人家庭收入等挂钩，甚至以家庭为单位参保的可行性。②适当提高个人缴费在居民医保筹资中的比例，强化居民个人的缴费责任。③对居民医保参保人员，可根据其与职工医保筹资水平的差异，采取补差或折算的办法，与职工医保缴费年限合并计算，打通职工医保和居民医保的制度转换渠道，在提高居民医疗保障水平的同时，增强基金的可持续能力。

三是要平衡好基本医保和补充医疗保险的关系，建立多渠道的医疗保障筹资机制。当前，商业补充医疗保险发展相对滞后，基本医保面临着更多的群众期待和诉求压力。2020年以来，城市定制型商业补充医疗保险（俗称“惠民保”）蓬勃发展，因价格普惠、不限既往病史、与基本医保相衔接、“互联网+”参保便捷等特点，受到群众欢迎。江苏省在推出面向全省的商业补充医疗保险的基础上，也有9个设区市推出了政府部门指导的地方性商业补充医疗保险产品，在满足群众多样化多层次医疗保障需求方面进行了率先探索。

笔者认为，发展商业补充医疗保险应考虑三个方面：①与基本医疗保险相衔接。引导商业补充医疗保险产品对基本医保目录外费用、高额自付费用以及重特大疾病医疗费用进行补充保障。②坚持“保本微利、规范监管”，鼓励支持价格适宜的普惠型商业补充医疗保险发展。③坚持“政府引导、市场主导、自愿参保”的原则，充分调动商业保险机构运营产品的积极性，充分调动群众自愿参保的主动性，更好地发挥商业补充医疗保险对医疗保障的多渠道筹资作用，以及对群众医疗费用的分担减负作用。

四是要平衡好人口流入地和流出地的关系，积极研究应对老龄化负担。与其他社会医疗保险国家不同，我们还面临着退休人员不缴费的问题。据统计，2020年，全国占职工医保25%的退休人员，住院率达到36%，医疗费用占到职工医保参保人员医疗总费用的一半，医保基金面临的老龄化的压力越来越大。

笔者认为，要按照《意见》中“研究应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策”的要求，主动积极应对老龄化负担，可从三个方面考虑：①巩固提升统筹层次。在全面做实市级统筹的基础上，探索推进省级统筹，均衡地区负担。如，福建等地率先建立了职工医保基金省级统筹调剂制度，并根据各统筹地区参保人数、基金征收率等因素对省级调剂基金进行分配，平衡不同地区赡养比例差距，缓解人口流出地区退休人员比例高、人均医疗费用支出多的问题。②研究个人、政府等对退休人员缴费进行分担的可行性，化解老龄化负担，促进医保基金可持续。③及时总结长期护理保险试点地区的经验，全面建立长期护理保险制度，为长期失能人员的基本生活照料和与其基本生活密切相关的医疗护理提供资金服务保障。目前试点地区的医保基金仍是长期护理保险的主要筹资来源之一，长远来看，建立独立于医保基金的长期护理保险制度，一方面可以减少医保基金对长期护理保险基金的划拨，另一方面可以大大减少失能人员医疗护理对医保基金的支出压力。

五是要平衡好当前和长远的关系，促进医保基金保值增值。长期来看，包括医疗保险在内的社会保险基金面临着通胀压力和贬值风险。当前，养老保险基金投资运营稳步推进，职工基本医疗保险基金累计结存在许多统筹地区数目不小，建议探索保值增值的有效途径。

笔者认为，医疗保险基金投资运营要把握两个方面：①要确保安全性。在保障当期收支和留足风险储备的前提下，可借鉴养老保险基金投资运营的经验，探索对医疗保险累计结存资金进行投资运营。投资方式上，可采取中长期定期存款、购买国债、科学搭配多种稳健性投资工具组合等，确保医保基金总体投资收益。②要推进治理创新。探索委托专业机构进行投资运营的模式。建立并完善投资运营法律体系和监管机制，加强内部稽核，强化外部审计等监督，提高基金投资运营的透明度，确保医保基金运行平稳。