绍兴市全面做实基本医保市级统筹的实现路径及发展启示

裘凯音 王 佳 傅金龙 王伟红 张可扬 刘峻岐

（绍兴市医疗保障局 绍兴 312000）

巩固提高基本医保统筹层次是深化基本医疗保障制度改革的重大任务，全国各地对于如何提高统筹层次都有一定探索。本文介绍浙江省绍兴市全面做实基本医保市级统筹的措施和方法，为其他地区做实基本医保市级统筹提供可参考的经验。

1 我国基本医保统筹层次提高的背景和实现路径

1.1 我国基本医保统筹层次提高的背景

我国建立职工基本医保初期，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）提出，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位。但在实际执行中，许多地方实行了县（市）级统筹。在县级统筹模式下，各统筹区基本政策、待遇标准等不统一，导致区域群众就医不公，患者异地就医不方便、医保资金调配性差、共济能力弱等问题频出。全国各地经济发展、医疗水平、医保待遇等方面存在着较大差距，而这种区域性的差异，已经成为我国大众享受公平医疗保障的堵点。实现公平医保，需要扩大医保基金池的规模，提升医保基金的抗风险能力，而我国之前实行的省直管县的财政体制，削弱了市级财权，事权与财权的不匹配成为基本医保统筹层次提升的一大阻碍。因此在推进基本医保市级统筹的过程中，各地均需解决以下两方面问题。

一是基金收支问题。在推进市级统筹的过程中，各地出现了调剂金模式和统收统支模式。对于风险调剂金模式的市级统筹，需按一定比例上解医保基金作为风险金，这在一定程度上保留了县级积极性，也是统收统支模式的奠基。而对于统收统支模式的市级统筹，县级医保基金均需上划至市财政专户，这种模式在增加市级协调管理难度的同时，也在一定程度上降低了各县（市、区）的积极性。

二是经济发展不平衡导致的利益再分配问题，主要是统收统支模式面临的问题。从市级层面来讲，基本医保市级统筹的全面做实需要各地通力合作，实现医保由“形式公平”向“实质公平”的转化；而从县级财政层面来讲，医保基金统收统支前县级只需顾好自己的“一亩三分地”，医保基金统收统支后意味着各县要打破壁垒，成为基金命运共同体。因此，财政资金相对充足的县级地区认为统筹层次的提升对他们而言意味着“肥水流入外人田”；而财政资金相对紧张的县级地区则会产生畏难情绪，认为统一管理后可能会增加当地财政的支出压力。

1.2 我国基本医保统筹层次提高的实现路径

我国基本医保统筹层次从县级起步。长期来看，需走“县级统筹——市级统筹——省级统筹”的路径；短期来看，以逐步提高、加快推进和巩固、全面做实的方式实现基本医保市级统筹。

2009年3月，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）提出“创造条件逐步提高统筹层次”。当月，《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）提出“提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹。”2009年7月，为落实中发6号文件和国发12号文件的要求，人社部和财政部联合印发《关于进一步加强基本医保基金管理的指导意见》，提出“加快推进提高基本医保统筹层次工作”。但从实际情况看，推进市（地）级统筹的工作进展并未达到预期，许多地方依然维持县级统筹。2016年12月，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出“加快提高基金统筹层次，全面巩固市级统筹”。2020年2月25日，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了更实质性的要求，即“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医保市地级统筹”。

在国家顶层决策部署的推动下，目前我国基本医保统筹层次已实现由县级统筹到市级统筹的提升，形成市级统筹与省级统筹并行的局面。

2 绍兴市全面做实基本医保市级统筹的措施和做法

绍兴市包括三区、两市、一县。截至2021年11月，绍兴市基本医保参保人数4448140人，全市参保率达到99.59%。截至2021年11月，全市职工医保（含生育保险）基金累计结余179.67亿元，可支付能力24个月；全市城乡居民医保基金累计结余23.75亿元，可支付能力8个月。绍兴市全面做实基本医保市级统筹进程以2021年为分界线。2021年之前实行半统模式，即风险调剂金模式的基本医保市级统筹；2021年起全面做实基本医保市级统筹，破解了省直管县体制下各县（市、区）的政策不一致、基金不平衡、待遇不充分等问题，最终实现以制度政策统一为基础、基金统收统支为核心、管理服务一体为目标的基金统收统支的市级全统模式。

绍兴市从“统一制度政策、统一基金收支、统一管理服务、统一信息系统、统一基金监管”五个统一，全面做实基本医保市级统筹。

2.1 统一制度政策，夯实公平医保的坚实基础

制度政策的统一是全面做实基本医保市级统筹必须解决的首要问题。绍兴市于2001年实施基本医保制度，经过二十年的改革探索，实现了职工医保、城乡居民医保、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等政策的全市统一，初步形成了多层次医疗保障体系。2021年，在进行制度政策统一的过程中，建立了“共商共议”工作机制，更好地解决了各地发现的口径不一或难以把握的问题。2019年—2021年，完成三轮公立医院医疗服务价格改革，调整3331项医疗服务价格，进一步优化了医疗服务价格结构，理顺了医疗服务比价关系，实现了公立医院医疗服务价格全市统一。

2.2 统一基金收支，筑牢绩效医保的坚实根基

基本医保市级统筹全统模式的核心环节是实现医保基金的统收统支，即绍兴市6个县（市、区）的医保基金由分散化实现集约化的转型升级。绍兴市主要通过以下四项举措进行医保基金统收统支。

2.2.1 统一基金预决算管理

明确基金统一征缴、统一拨付。出台医保基金预算管理的相关规定，对基金的预算编制、预算执行调整、决算等作出明确规定。同时，运用数字化信息系统，实现预算编制、执行、监督、分析等多跨场景应用，推行业务财务预算一体化数字化管理。

2.2.2 统一基金收支管理

明确基金征收主体，各县（市、区）职工医保和居民医保保险费仍由当地主管税务部门负责征收，调整收入级次为“地市级”。全市医保基金实行市级财政专户管理，全市6个县（市、区）征收的基金全额缴入市社保基金财政专户。同时，为更合理地分配医保基金，加强基金收支平衡，建立了基本医保基金总额预算管理机制。

2.2.3 统一基金移交存放

对统筹前各县（市、区）的基金开展全面审计，市级统筹前的医保经办机构收入户余额，越城区、柯桥区、上虞区三区划归市财政专户，其他县（市）划归当地财政专户。为确保市级统筹后的日常支付和应急支付，且考虑到6个县（市、区）的累计结存不一，绍兴市设计了相对合理的医保基金上划规定，即职工医保按照每年年初满足各地3个月支付能力、城乡居民医保随时满足各地1个月支付能力的额度，各县（市、区）对累计结余进行同比例上划，分别作为职工、居民医保归集基金。

2.2.4 统一责任分担

按照“基金统一收支、责任分级负责、缺口合理分担”的原则，绍兴市对基金有结余和基金有缺口两种情况分别进行了制度设计。基本医保市级全统后，每年对基金当期收支情况进行考核。当医保基金收支当期出现结余时，50%作为归集基金，50%可用于结余地弥补其今后年度的缺口。当医保基金收支当期有缺口时，各县（市、区）政府因管理不到位未达到收支考核目标造成的少收或多支部分，由各县（市、区）政府承担。除管理不到位以外的当期正常基金收支出现缺口时，按照三重责任进行分担。首先动用其基金累计结存弥补；若各地基金累计结存不足支付时，由归集基金、缺口地财政分别按50%、50%比例补足；若归集基金亦不足支付时，则由市财政、缺口地财政分别按20%、80%比例补足。

2.3 统一管理服务，打造“越美医保”的示范品牌

为推进医保管理服务标准化、同质化、同城化，绍兴市持续深化医保领域数字化改革，统一全市定点医药机构管理，推行医保经办服务“五个办”，建设医保经办“15分钟服务圈”，打造“越美医保”服务品牌。执行全市统一的医保定点医药机构协议管理办法，统一全市经办标准，不断拓展智慧医保功能，充分利用三级平台、银行网点，实行统一办、全城办、线上办、联合办、创新办。

2.4 统一信息系统，构建数字医保的四梁八柱

绍兴市进行基本医保市级全统前，使用的基本上都是在10年前由各县（市、区）自行开发建设的陈旧、孤立系统，群众刷卡就医不便捷、医保业务办理繁杂。基本医保市级全统后，绍兴市整合分散的10多套信息系统，构建了全市统一的医疗保障智能监控信息系统。不仅医保部门的基本医保、大病保险、医疗救助等信息实现一体化、全流程管理，也实现了多部门特殊人员就医“一站式”结算。同时，该系统也是全国第一家省市共建并完全上云的试点项目。系统上线后，每年为参保企业、两定机构减负4000多万元。在该系统的基础上，还建设了云药店平台数据仓，为参保群众提供医保结算、网订店送、网订店取等服务，实现了多部门跨场景应用。

2.5 统一基金监管，打造基金信用监管“绍兴模式”

为降低基本医保市级全统后医保基金运行的风险，绍兴市以医保基金信用监管国家试点为契机，以定点零售药店为突破口，打造“1+3+1”医保基金信用监管新模式。在全国首创纪法协同联合监管模式，建立欺诈骗保案件双向移送机制，充分利用纪法协同的监督监管成果，结合问题查处与健全制度，建立了“不敢违、不能违、不想违”的基金监管长效机制。此外，建立“枫桥式”医保群防群治监管模式，充分发挥群防群治经验，鼓励人大代表、政协委员和社会公众参与监督，全市组建了由510名社会监督员组成的监督员队伍，初步实现“横到边、纵到底、全覆盖、无死角”的网格化管理。

3 全面做实市级统筹的成效

3.1 医保参保人员的获得感得到新提升

参保人员获得感的新提升主要体现在医保待遇更公平和经办服务更便捷两方面。绍兴市基本医保市级全统后，参保人员医保待遇全市域统一，基本医保从“人人享有”转化升级为“公平享有”，实现全市就医待遇无差别，全市就医无异地。医保办事实现“全市通办”，2021年办件量近万件，建成基层服务平台2717个。对偏远乡镇的参保群众来说，经办服务统一前，需要花费一天时间坐车、转车前往县级医保中心办理，经办服务统一后只需要前往家门口的基层经办点进行办理，大大缩短了办理时间。通过统一经办服务，真正提升了参保人员的办事便捷性，实现了绍兴医保的5A服务。

3.2 医保基金共济能力得到新加强

基本医保市级全统前，6个县（市、区）中，职工医保基金支付能力最少的为10个月，最多的为40个月；城乡居民医保基金支付能力最少的为5个月，最多的为11个月。基本医保市级全统后，截至2021年11月，全市职工医保基金支付能力为24个月，城乡居民医保基金支付能力为8个月。市级统筹后，对于累计结余少的县（市、区），进一步提高了基金的抗风险能力。

3.3 医保治理体系和治理能力现代化水平得到新提高

市级统筹推进过程中，全市医保干部职工树立“政策一盘棋”“基金一本账”“管理一家人”的理念，无论是政策设计、具体操作还是管理服务都体现了“统”的思想。同时，面对统筹中遇到的新问题、新情况，也激发干部职工主动学习，善于用系统性思维、前瞻性眼光来解决实际碰到的问题，干部的管理能力得到了新锤炼。

4 思考与启示

通过近一年的实践探索，绍兴市在市级统筹模式下医保基金年度支出总额预算、控费指标的设定、如何保持基金收支平衡和健康运行等方面还有待进一步完善，主要需要在以下三方面继续发力。

4.1 完善市级统筹模式下的总额预算管理

目前，绍兴市基本医保总额预算分为市级和县（市、区）两个层面，市级负责下达职工医保、居民医保预算指标；各县（市、区）根据市级下达的指标，结合本地情况细化预算明细。这种模式离精细化管理还有一定差距，市级统筹下的总额预算和控费管理，应积极引导医疗机构主动控制成本、提高服务效率，促进医疗资源合理配置，着力减轻参保人员负担，发挥医保影响医改的基础性作用，实现“控基金、提质量”的双重目标。

4.2 深化三医联动下的支付方式改革

基本医保统筹层次提高后，打破了县级统筹下各县（市、区）医保基金管理的狭隘格局，医保基金在全市范围内实现了流动和供给，缩小了县（市、区）间的医保支付差异，从而使全市的医保支付公平性得到改善。市级统筹后，要更加深化“三医联动”下的支付方式改革。思考医保如何在深化医药服务供给侧改革中发挥作用，如何通过合理配置医疗资源为参保人提供有价值的医保和高质量的医疗，如何将市级统筹下的医保改革与加强分级诊疗、规范就医秩序进行有效衔接等方面，需要医保和相关部门共同进一步深入研究，加以解决。

4.3 加强县 （市、区） 属地经办服务

医保经办服务在提升参保群众幸福感方面起着不可替代的作用。全面做实基本医保市级统筹后，绍兴市还需加强医保经办机构的队伍建设和能力建设。加强队伍建设主要是经办人员的配备，全面做实基本医保市级统筹后，参保群众对于政策理解方面的问题会增多，为及时、精准地解答参保群众的问题，需要增加县（市、区）属地经办人员的配备，并提升医保经办人员的服务意识和服务能力。加强能力建设主要是加强培训，提升经办服务能力；精简申办材料、压缩办理时限、优化办理流程，加强医保服务窗口建设，全面提升医保服务效率；强化“互联网+医保”服务，拓宽医保服务半径，促进医保服务更加便捷，使医保服务与参保群众的需求更加匹配。