石志超教授临证经验撷英*

石鉴泉 张 洋 石志超，3※

（1.大连市全国名老中医药专家石志超传承工作室，辽宁 大连 116000；2.大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁 大连 116000；3.大连市中医医院，辽宁 大连 116000）

石志超教授出身于中医世家，祖父石春荣，于20 世纪80 年代被国家中医药管理局评选为吉林省中医学界近百年代表人物之一。石志超教授师承于国医大师任继学、朱良春，从事中医临床工作40 余年，擅治疑难险病。临床上有19 首个人验方获专利文号，有22 项科研课题获省、市级科技进步奖，主编医学著作26 部，发表学术论文100 余篇。38 岁即享受国务院特殊津贴，被评选为中国首届百名杰出青年中医十大金奖，大连市名医，辽宁省名中医，硕士研究生导师，全国老中医药专家经验传承导师，全国名老中医药专家[1]。现将石志超教授临证经验与思维介绍如下。

1 师于经典 擅妙用和法

和法之本义在《伤寒论》中，仲景对桂枝汤、小承气汤均提到“和”字，包含“和解”之意，也可引申为“调和”之意。它的原始意义，似乎不用大发汗，大攻下，但用比较轻的方药就可以减轻疾病，这种比较轻的方法就是和解。把“和解”两字归于半表半里专剂的小柴胡汤，则是成无己的意思，后世因成氏为注《伤寒论》第一人，故均从其说，遂从小柴胡汤为和解之定法，凡言和法者，总以小柴胡汤为主[2]。

案1 李某某，男，73 岁。主诉“以反复咳嗽、咳痰伴发热3 周加重1 周”。患者3 周前因受凉后出现咳嗽、咯痰，痰中偶有血丝，自服扑热息痛、阿莫西林主治未见好转。后就诊于当地医院，测体温38.5 ℃，查血常规示：WBC：13.5×109/L，CRP：80 mg/L，诊断为“支气管炎”，予静点阿奇霉素及口服新癀片治疗5 d，咳嗽、咳痰、发热未见明显减轻。1 周前患者上述症状明显加重，表现为咳嗽剧烈，咯黄色黏痰，痰中带血，行痰培养提示：支原体阳性，心电图提示：窦性心律不齐，ST-T 段改变，予静点莫西沙星1 周症状未见明显缓解。于本案就诊时症见：发热、咳嗽、咳痰，痰黄质黏，痰中带血，伴头晕恶心，胸闷心烦，心悸气短，胁腹胀痛，口苦咽干，略干口渴，饮食不佳，小便频、色黄，大便略干燥，2 d 一次，舌红苔黄，脉弦数。近1 周体温波动38.2～38.7 ℃。

中医诊断：（1）外感发热；（2）咳嗽。证治分型：外邪犯肺、恋及少阳，治法：治以和法，扶正祛邪，和解少阳。方用小柴胡汤合桑菊饮。处方：柴胡12 g，清半夏6 g，党参15 g，黄芩9 g，生姜3 g，大枣3 g，桔梗6 g，连翘12 g，苦杏仁6 g，桑叶9 g，菊花9 g，芦根12 g，薄荷6 g，生甘草6 g。3 剂，每日1 剂，水煎250 mL，早晚2 次饭后分服。

二诊：发热、咳嗽、咳痰等症状明显减轻，无晕恶心，无口渴，胸闷心烦、心悸气短、胁腹胀痛、口苦咽干等症明显减轻，饮食可，小便正常，大便2 d 一次。舌淡苔薄黄，脉弦。体温波动37.5～38 ℃。效不更方又服3 剂量，诸症尽除。

按语：本案患者外感热病3 周，表邪未除，邪气有由表入里之势，于半表半里之间，故证在少阳。患者口苦咽干，头晕等症，正切合“ 少阳之为病，口苦，咽干目眩”少阳证之纲要。而胸闷心烦，心悸气短，胁腹胀痛，口苦咽干，略干口渴，饮食不佳等症，与“ 有符柴胡证，但见一证便是，不必悉具”相切合。患者表证犹在，邪留太阴肺经，故见咳嗽、发热（体温波动37.5～38.2 ℃，发热不甚）、口干微渴，正如 《温病条辨》 言“太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之”，故本案又合以桑菊饮方。综上所述，石志超教授以少阳立论本病。病人身热不退，由表入里之势已显，为太阳、少阳二经之象，谓之二阳合病治从少阳矣。

2 急腹险病 妙用经方

急腹症是指以急性腹痛为主要表现的腹部急症，特点是起病急、变化多、进展快、病情重。引起急腹症的疾病较多，包括炎症、应急、外伤、感染、穿孔、梗阻、腹外脏器疾病等病因。中医历代医家治疗本类疾病多从阳明病或少阳阳明合病立论，多以承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）、大柴胡汤、大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散、抵挡汤（丸）等为主方。石老辨治急腹症，以小柴胡汤和法立论，辨证与辨病结合，以实则阳明、虚则太阴随证应变。

案2 患者，男，38 岁。主诉“上腹痛伴恶心、呕吐、发热30 h”。患者30 h 前因饮酒后出现上腹痛伴腹胀、恶心、呕吐、发热。急诊查血常规示：WBC：15.9×109/L，血淀粉酶：763 U/L，血糖：18 mmol/L。上腹部超声：胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常。腹部CT 提示：坏死性胰腺炎，腹盆腔广泛渗出、积液；脂肪肝或胰腺炎继发肝损害，脾脏增大。查体：T 38.5 ℃，血压100/70 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），心率87 次/min。心肺查体未见异常。上腹部压痛，Cullen 征（+）。西医诊断：急性胰腺炎（重症），予禁食、补液、抗感染、胃肠减压等对症治疗后上述症状未见明显缓解，伴黄疸，小便量少，大便不通，无食欲，舌淡，苔白腻，脉滑数。查体：T 38.9 ℃，血压105/75 mm Hg，心率79 次/min。复查血常规：WBC：21×109/L，血淀粉酶：1105 U/L。腹部CT 示：胰腺广泛明显增大，胰周及肝周均有积液征，肠积气及扩张征。复查腹部CT 较前未见明显变化。

中医诊断：腹痛，辨属少阳阳明合病，方用小柴胡汤合大承气汤。处方：柴胡15 g，清半夏9 g，党参15 g，黄芩10 g，生姜3 g，大枣3 g，大黄15 g，芒硝10 g，枳实15 g，厚朴10 g。嘱煎水后频频饮服。服药3 h，患者恶心、呕吐缓解，腹痛腹胀明显减轻，身热大退，体温37.8 ℃。次日体温波动在37.1～37.5 ℃，患者进食欲望明显（给予流食），排气排便正常。查体：腹部柔软，无压痛，肠鸣音3～4 次/min。上方去芒硝，大黄减至5 g，又服2 剂后，症除病愈。复查血常规示：WBC：9.5×109/L，血淀粉酶：46 U/L，随机血糖：7.5 mmol/L。腹部CT 提示：胰腺炎渗出区域较前明显吸收减少。

按语：石老认为临床辨治急腹症，应审因论治，随证治之，辨证辨病结合。首先，一切急腹症临床上均可见有少阳证[3]，如往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕等症，“但见一症便是，不必悉具”，故均宜以小柴胡汤作为基础方施治。其次，所有急腹症均合并有消化系统症状表现，如不欲饮食，恶心呕吐、腹胀腹痛、腹泻便秘等症。石老认为对急腹症还应遵循实则阳明，虚则太阴的原则。急腹症初起，体质尚实者多见少阳阳明合病，宜用小柴胡汤合承气汤之类和解攻下；但遇久病患者或年老体弱或用苦寒攻泄之品致虚者，多见太阴虚寒病证，当从少阳太阴合病论治，此时可用小柴胡汤合用理中之类，治以补虚扶正之法[4，5]。

3 小结

石老临证师于经典，擅用和法经方。临证中经典经方实践于临床疑难，改变了人们眼中中医只能治疗缓病、慢性的观念。擅用和法经方诊治疑难险症，石老多以和法论治，相得益彰，事半功倍，每自出机杼，另辟蹊径，总可挽狂澜于危急，起沉疴于疑难，效如桴鼓。石老常言临床中面对疑难病要擅抓主证，顺藤摸瓜，理清脉络，方能一蹴而就，药到病除。临证中要辨病、辨证、辨体，师古不泥古，创新而不离宗，全面综合考量患者病情。此外石老常还常强调，中医医生在工作中必须要具有扎实的基本功，要详细询问病史，认真体格检查，思路广阔，善于思考，全面综合分析病情，不要局限于本专业内的临床知识。除传统中医的望、闻、问、切，更要结合视、触、叩、听，做到衷中参西，中西并用，同时避免过于过度依赖辅助检查而忽略查体，善于将临床表现与辅助检查结合起来分析，当二者结果不一致时，应该从临床实践出发，详细了解病史，综合分析，反复求证，去伪存真，避免造成漏诊、误诊。