宋林萱教授辨治强直性脊柱炎临证经验*

刘晓宇 张 洋 宋林萱

（大连医科大学附属第二医院中医科，辽宁 大连 116000）

强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性进行性、全身性的炎性疾病，主要侵犯骶髂关节、中轴骨，也可累及外周关节，并伴有不同程度的皮肤黏膜、眼、胃肠道、泌尿道等多系统损害，尤其是中晚期可致脊柱僵直、畸形及相关脏器受损，致残率极高。我国AS 患病率为0.3%～0.5%，男女发病率之比约为4∶1，发病年龄大致在16～35 岁，与遗传因素、感染、环境因素及自身免疫功能障碍有密切联系[1，2]。本病临床表现以骶髂关节及脊柱疼痛、僵直为主，主要侵犯骶髂关节、脊椎关节、脊柱旁软组织，并可累及周围关节，或出现葡萄膜炎，晚期可发生脊柱强直、畸形以至相关脏器功能严重受损[3]。强直性脊柱炎归属中医学“脊痹”“大偻”“骨痹”等范畴。中医治疗本病有其独特的理论体系，通过辨证论治对患者症状改善以及病情控制有着显著疗效，同时与西药同用，起到增效减毒的作用。

1 中医对强直性脊柱炎的认识

中医对本病认识已久，自古一直有对此病的描述。《素问·生气通天论》曰：“阳气者……开阖不得，寒气从之，乃生大偻”，首提大偻之名，指脊柱弯曲、背俯的疾病，后世将此看作是强直性脊柱炎的主要表现。《素问·痹论》中指出：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”。文中“尻”即腰下，指骸骼关节部位，“踵”指足跟，“脊”应特指上部胸椎。“尻以代踵，脊以代头”意为痹证日久不愈，反复发作，深入筋骨所出现的弓背弯曲畸形，也符合强直性脊柱炎的特征表现。而后历代医家对此病分别应用过“骨痹”“肾痹”“顽痹”“龟背风”“脊痹”等病名。本病是指腰脊疼痛，两胯活动受限，严重者脊柱弯曲变形，甚至强直僵硬或背部酸痛、肌肉僵硬沉重感，阴雨天以及劳累后加剧的痹证疾病。目前国内多数学者认为，此病基本病因病机为肾督亏虚，肝肾阴虚，加之外感风寒湿瘀，内外合邪，共同形成本虚标实之证，病位责在肝肾。宋林萱教授总结历代大家经验及理论基础，深研临床多年，认为此病临床中多见证型为本虚标实，本虚主要为肝肾阴虚加之脾虚，而标实为外感风寒湿邪及本虚所致的病理产物瘀痰等，二者共同组成此病之复合病机。故临床上治以补肝肾之阴以养血舒筋健骨，补脾之虚振奋胃气、祛湿活血，取得了良好疗效。

2 验案举隅

王某，男，30 岁。主诉腰背部、双侧髋关节疼痛6年。患者于6 年前无明显诱因出现腰背部疼痛不适，自服非甾体抗炎药后症状缓解。后因腰背部疼痛反复发作，症状逐渐加重并伴有双髋关节疼痛不适，眼部红肿疼痛、模糊，遂就诊于外院，检查提示RF 阴性，ANA 阴性，ASO 阴性，补体阴性，ESR：63 mm/h，HLA-B27 阳性，CRP：128.000 μ g/mL，骶髂关节CT 提示双侧骶髂关节面模糊，边缘不规则，关节间隙变窄，符合强直性脊柱炎表现，同时就诊眼科考虑为葡萄膜炎。结合上述结果，明确诊断为强直性脊柱炎。曾先后予以非甾体抗炎药、雷公藤、激素（口服）、生物制剂等多种药物治疗，症状时好时坏，反复发作。后因药物不良反应停药3 个月。1个月前患者再次出现腰背部疼痛不适、双髋关节僵直疼痛，并伴肢体酸楚重着，或晨起时腰背僵痛，劳累或遇寒加重，活动后减轻，阴雨天加剧，关节强直、屈伸不利，下肢外展及弯腰受限，侧卧不能，或腿膝酸软乏力，或肌肉萎缩，口燥咽干，失眠多梦，乏力明显，或胃脘部隐痛不适、大便稀溏、小便清长，舌淡红有齿痕、苔少薄白，脉沉细弱。查体：枕墙距2 cm，指地距46 cm，脊柱活动度35°；Schober：4 cm ；4 字试验双侧均为阳性。行骶髂关节CT 示符合，双侧骶髂关节炎Ⅲ级改变。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹（肝肾阴虚兼脾虚）。治法：补肝肾之阴，健脾利湿化瘀。处方：独活10 g，桑寄生10 g，杜仲10 g，桂枝10 g，防风10 g，牛膝10 g，熟地黄15 g，黄芪20 g，黄精20 g，枸杞子15 g，秦艽15 g，白芍25 g，白术10 g，陈皮25 g，当归10 g，山药20 g，茯苓25 g，薏苡仁20 g，党参20 g，甘草10 g，川芎15 g，鸡血藤15 g。14 剂，每日1 剂，水煎250 mL，早中晚分次口服。

二诊：患者服此药半个月，自觉双髋关节、腰背疼痛减轻，行动较前灵活，自服中药后停用西药。现症腰膝酸软少力，久立则倦怠明显，纳可，大便仍有稀溏，嗳腐反酸，夜眠不佳，舌暗淡有齿痕、白苔，脉沉细。上方加龙眼肉20 g，远志20 g，狗脊15 g，补骨脂15 g，巴戟天10 g。10 剂，每日1 剂，水煎250 mL，早中晚分次口服。

三诊：患者服药10 d 后，症状明显减轻，双髋关节已基本不痛，唯脊背偶有僵硬感，但程度较轻，翻身自如，能侧卧睡眠，能久立，偶有咳嗽、咳白色黏痰，饮食、睡眠尚可，二便调，舌淡红、苔白，脉沉细。一诊处方减黄精、熟地黄，加桔梗10 g，清半夏10 g，浙贝母15 g，木瓜15 g，乌梢蛇15 g，徐长卿15 g。每日1剂，水煎250 mL，早中晚分次口服。继服半月后停药，诸症尽除。随诊半年未再发病。

按语：叶天士在《临证医案指南》中提出：“痹证久治不愈，必伤及肝肾，连及奇经”。强直性脊柱炎属中医“脊痹”。该患者为青年男性，素体禀赋不足，肝肾阴虚。肝主疏泄、调畅气机、维持气血运行，又主藏血，若气机条达舒畅，血流不停，正常分布于周身，手方能握，肢方能动，目方能视；若气机不畅，则瘀滞血脉，导致肢体或肌肉疼痛。肝还有主一身筋膜的作用，筋膜是一种联络关节、肌肉，专司运动的组织，肝主筋的功能有赖血的滋养，若生血藏血功能失职，血不养筋，又可出现关节肌肉疼痛、关节屈伸不利、肌肤麻木等。《素问·痿论》 有“肾主身之骨髓”之言，骨与肾的关系最是密切。骨的生长发育及其修复皆以肾精为基础，肾主藏精，肾的阴阳气血调和，肾精充足，骨髓化生充足，髓能充骨，则骨骼坚实、强壮有力，肢体活动灵活。若肾气亏虚，精减髓空，则关节筋骨失养，发为本证，故肝肾阴虚为本病常见病机。《医学衷中参西录》说：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之… … 肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼”。肾虚寒邪最易入侵，阳气不得开阖，影响筋骨的荣养，而致脊柱伛偻，乃形成大偻。因此，肝肾不足致患者腰背部疼痛不适、双髋关节僵直疼痛，或晨起时腰背僵痛，关节强直、屈伸不利，下肢外展及弯腰受限，侧卧不能，或腿膝酸软乏力，或肌肉萎缩，口燥咽干，失眠多梦，小便清长；素体亏虚，易外感风寒湿邪，会出现劳累或遇寒加重，活动后减轻，阴雨天加剧，肢体酸楚重着；患者素体脾虚，加之久服药物损伤脾胃，致脾气不足，脾气阴亏虚，脾主运化，无力运化水谷精微，津液生化不足，脾气亏虚，脾阴不足，脾不能为胃行其津液，胃阴亏虚，故影响水谷精微及气血运行，加之脾主四肢，不能濡养关节肌肉，故见胃脘部隐痛不适、周身乏力、关节疼痛等；脾虚外感湿邪或日久致内湿而生，致大便稀溏；舌淡红有齿痕、苔少薄白，脉沉细弱，为肝肾阴虚兼脾虚之征。案中独活辛散苦燥，善祛深伏骨节之风寒湿邪，并有止腰膝痹痛之长；桑寄生能补肝肾，壮筋骨，祛风湿，亦有止腰腿疼痛之功；枸杞子、黄精补肾填精益髓；鸡血藤行气活血通络；桂枝散寒湿，温通经脉止痛；防风祛风胜湿，透邪外出；秦艽善搜筋肉之风湿，通经止痛；杜仲、牛膝补肝肾，强筋骨，止痹痛；桂枝、防风、秦艽助独活祛风散寒祛湿，止痹痛；杜仲、牛膝助桑寄生补益肝肾，强筋壮骨；熟地黄、当归、川芎、白芍补血调血。党参补脾胃之气，白术补气健脾燥湿，茯苓健脾利水渗湿。三药合用，脾气充则化湿之力强。山药补肺脾肾三脏、祛湿，薏苡仁健脾利湿，助白术、茯苓健脾助运，渗湿止泻，加之陈皮，其辛温苦降之性更增本方健脾行气化瘀之力，佐药甘草益气和药。全方合用，使风寒湿得除，气血得充，肝脾肾得补，诸症自愈。

3 跟师体会

宋林萱教授在治疗过程中更注意随症治之，一诊服药后仍有肝肾亏虚、脾气不足之证，夜眠不佳仍较重，故二诊于原方基础上加龙眼肉、远志养血安神；加狗脊补骨脂、巴戟天滋补肾阳以壮水之主，增强补肾之功。三诊时患者症状明显改善，但偶有咳嗽、咳白色黏痰，考虑合并肺脾两虚，肺虚痰湿。三诊加入半夏、浙贝母健脾清肺消痰。桔梗用法颇具深意，一借其升浮之性，与渗利之药配伍使降中寓升，以助气机升降之复；二则取其上行入肺，使肺气宣通，水道通利；三则宣利肺气，借肺之布精而养全身；四则载脾之药上行奏培土生金之功。加入乌梢蛇、徐长卿、木瓜祛风舒筋、活络止痛。在脊痹的治疗过程中，宋林萱教授注重患者活动期的辨证论治，更注重缓解期的日常调摄，平素多嘱托患者服用滋补肝肾之阴、补气的药物代茶饮，同时对患者进行心理疏导，嘱其日常锻炼身体，戒烟限酒，调摄饮食，少食辛辣刺激、肥甘厚腻之品，将治未病的思想运用于整个治疗中，有利于疾病的康复及维持治疗效果。