中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维培养探析*

王国佐 饶政清 易亚乔 刘慧萍 谭 琥 秦莉花 葛金文

（湖南中医药大学中西医结合心脑疾病防治湖南省重点实验室，湖南 长沙 410208）

中西医结合医学是在我国既有中医又有西医的历史条件下产生的，是中国特色社会主义卫生事业的重要组成部分，对我国人民的医疗、卫生、保健发挥了重要的作用。高水平的中西医结合救治，可在疾病全程展开，最大限度减少疾病进展，最大程度保全患者生命并减少危重症患者抢救的高昂支出。我国现有的人才储备中，不乏擅长重症抢救的高层次西医专业人才和擅长中医诊疗的医学人才，但是能够将中西医深入结合起来的高层次复合型人才则明显不足。特别是面对危重患者时，能够充分理解2 种医学特点或掌握2 种医学特长的高水平复合型传染病管理及临床人才显得尤为不足。因此，加强中西医结合专业人才培养，建设高素质中西医结合队伍既是发展中西医结合事业的根本保证，又是满足人民群众日益增长的健康卫生需求的必然选择。

临床诊疗思维是指医务人员在进行诊疗过程中，综合运用医学、人文、社会及行为科学等知识，通过对患者病情资料进行全面采集与分析，最终得出准确、科学、有效的诊疗、康复及预防方案的能力[1]。中西医结合临床专业研究生作为高层次、应用型的中西医结合临床人才，应该善于积极利用现代科学技术，充分汲取中医、西医2 种医学特长，形成中西医结合临床诊疗思维，这样才能发掘、整理、研究、阐释中医药学的经验真知和理论精华；才能提高临床疗效和学术水平；才能真正促进中西医结合事业的不断发展，更好地为人类健康服务。

1 中西医结合临床诊疗思维培养的重要意义

中西医结合医学专业的学生肩负着“继承发展中医药学，实现中医药现代化，促进我国医学和世界医学进步”的历史重任，需要充分汲取2 种医学特长，差异互补，优势集成，使其理论相互渗透，方法彼此借鉴，最终达到融会贯通、有机结合，提高临床诊疗水平。而要实现这一目标，关键在于培养学生的中西医结合临床诊疗思维。中西医结合医学人才具有良好的中西医结合临床诊疗思维既是助力“人才强国”和“健康中国”战略的需要，也是推动中西医结合医学学科发展的需要，更是提高培养质量及提升学生竞争力的关键一环。

1.1 助力人才强国和健康中国战略的需要 人才强国战略是建设创新型国家和世界科技强国的基础支撑，习近平总书记在党的十九大报告中提出了人才强国战略，并强调指出：“人才是实现民族振兴、赢得国际竞争主动的战略资源”。人民健康是社会文明进步的基础，健康中国战略是习近平新时代中国特色社会主义思想重要组成部分，既是中华民族优良传统的继承，又是推进健康中国建设的精神标识和价值坐标，更是顺应百姓呼声的有力回响，具有深刻的价值意蕴[2]。加强中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维的培养，有利于学生对中、西医学整体内容的把握；有利于学生对中西医结合医学本质及方向的把握；有利于学生将中、西医互学互鉴，探索其特点规律，积极主动地分析、综合和解决重大疑难疾病等临床实际问题，从而培养出高层次、应用型的中西医结合临床人才。使学生能在充分汲取中、西医2 种医学优势，形成独具特色的中西医结合诊疗方案的基础上，探索出中西医结合防治疾病的新思路、新方法，实现治疗效果最大化，重点解决群众的常见病、多发病，实现最大限度的服务人民，放大惠民效果。

1.2 推动中西医结合医学学科发展的需要 中西医结合医学的定义为：综合运用中、西医药学理论与方法，以及中、西医药学互相交叉综合研究、运用中产生的新理论、新方法，研究人体系统结构与功能、人体系统与环境系统关系等，探索并解决人类健康、疾病及生命问题的科学[3]。60 多年来的实践证明，中、西医学差异互补，优势集成，在医疗、预防、保健、康复等方面发挥着重要作用。然而，目前的“中西医结合”或“中西医结合医学”学科，只是通向未来“新医学、新药学”的一个“过渡型”医学形态或过渡性医学概念。中西医结合医学的学科建设将是一个漫长的研究、探索与建设发展的历程[3]。加强中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维的培养，基于现代医学体系理论与中医的整体观、系统论相结合的指导思想，通过现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，使学生充分汲取2种不同体系学术的优点与精华，并融会贯通，各取所长。不仅使我们对疾病的认识更加全面，而且在融会或整合2 种医学的基础上形成的独具特色的中西医结合诊疗方案，对探索出中西医结合防治疾病的新思路、新方法有着重大意义，从而有力推动中西医结合医学学科的发展。

1.3 提高研究生培养质量及提升学生竞争力的需要 医学的发展大致经过3 个阶段：经验医学阶段——实验医学阶段——整体医学阶段。虽然中西医结合医学经历了60 多年的发展，但目前尚处于初级阶段。中西医结合不是简单的1+1（中医+西医），也不是将中药与西药混合在一起就是中西医结合，而是一门研究中医和西医在形成和发展过程中的思维方式、对象内容、观察方法，并比较二者的异同点，各取所长，融会贯通，创建医学理论新体系，服务于人类健康和疾病防治的整体医学[4]。鉴于学科的特殊性及人才培养在中西医结合医学发展进程中的关键地位，且在当下科技飞速发展，“互联网+”的大背景下，传统的教学培养模式已然不能满足对学生高质量培养的需要，而通过加强中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维的培养就是解决这一系列问题的切入点与突破口。通过加强中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维的培养，在努力发掘我国中医药宝库及运用现代化的研究手段，用“科学”去揭开其神秘面纱的基础上，充分吸收中医和西医诊疗疾病的特点和优势，并把二者有机地结合起来，融会渗透、相互补充、各取所长，使学生对疾病的认识更为全面和系统、宏观和微观相结合，结构和功能相结合。在临床诊疗过程中发挥中西医结合医学“1+1＞2”诊疗效果最大化的作用，提高培养质量，提升学生竞争力。

2 中西医结合临床诊疗思维培养现状及原因分析

中西医结合的概念是毛泽东于1956 年提出来的：“把中医中药的知识和西医西药的知识结合起来，创造我国统一的新医学新药学”[5]。中西医结合医学的教育自建国以后的发展历经3 个阶段：西学中阶段（1950—1978年）、研究生教育阶段（1978—1992 年）、本科教育阶段（1992—至今）[6]。40 多年来，中西医结合研究生教育为我国培养了大量的高层次中西医结合人才，促进了我国中西医结合事业的发展。因学科及学科目前发展阶段的特殊性、教师教学水平有限、生源质量参差不齐、培养体系构建尚不完备等诸多原因，中西医结合临床专业研究生教育在人才培养上仍然存在一些问题，特别是在中西医结合临床诊疗思维培养方面存在着机械性、片面性、混乱性的情况，培养过程还有待优化。

2.1 学科及学科目前发展阶段的特殊性 自50 年代中期提出“中西医结合”这一概念至今已近半个多世纪，经过60 多年来的发展，中西医结合医学体系已初步形成。从首先建立中西医结合医学学位制度及首创中西医结合医学新学科并纳入《中华人民共和国国家标准·学科分类与代码》到现在，中西医结合医学有从事这一学科的专业队伍及学科带头人，有培养这一学科人才的教学基地、临床基地、科研基地等，一个学科形成所应有的要素中西医结合医学都已初步具备[4]。尽管目前中西医结合体系的构架已基本形成，但由于学科及学科目前发展阶段的特殊性，这一门学科还有待于进一步建设，揭示学科内涵尚且还有很长的一段路要走。目前中西医结合医学所处的发展阶段，只是通向未来“新医学、新药学”的一种过渡型阶段。就学科目前发展主要遇到2 个方面的阻力而言：（1）来自部分现代医学工作者，他们对中西医结合医学持否定的态度，他们认为中医学是经验医学，诸多问题尚无法用科学理论解释。（2）来自部分从事中医学工作的保守派，他们主张中医要保持原汁原味，无需革新。这充分体现了目前中西医结合医学的发展尚处于初步阶段，中、西医学的融合渗透、有机结合、互学互鉴需要通过逐步积累，长期积淀。最终将2 种医学优势融合，优势集成，才能形成一门学科体系完备的代表未来医学发展方向的“新医学、新药学”。

2.2 教师教学水平有限 中西医结合医学是在我国既有中医又有西医的历史条件下产生的，属于结合医学的范畴，在世界结合医学体系中占有主导地位。从长远来看，中医学与现代医学的结合已然成为未来医学发展的趋势，且中医学在传统医学中理论体系完整，经验丰富。因此，根据学科属性及历史性质，中西医结合医学一定程度上可视为中医学的重要组成部分，是发展中医药学的一支重要力量，其根本任务在于研究中医药、发展中医药。然而，一方面，目前各高校从事中西医结合专业教学的师资主要依赖于临床医学和中医学专业的教师。他们在具体的教学中对教学内容缺乏整体性和连贯性的把控，对课程体系设置的中西医结合切入点很难找到突破口，难以胜任中西医结合医学的“一体化”教学[7]。另一方面，中医药是医学宝库的宝贵财富，有着丰富的内涵和不可估量的珍贵价值。目前各高校从事中西医结合医学教学的教师普遍在“西化思潮”的影响下，误认为中西医结合就是中医西化，忽视了中西医结合医学的历史重任实质上就是对中医药的继承与发展，就是对中医药的发掘与革新。所以，在实际的教学中很难向学生传授中西医结合医学的真正内涵，学生也很难掌握中西医结合医学的内核、发展目的、发展方向、根本任务等，最终导致很难形成系统的、完备的中西医结合临床诊疗思维。

2.3 学生基础薄弱 生源质量参差不齐 中西医结合医学由于学科属性、历史性质、根本任务等方面的特殊性，决定了中西医结合医学不是简单地“中医”叠加“西医”，即“1+1 模式”，而是在融合渗透、彼此借鉴、优势集成的基础上形成的一种“新医学，新药学”。随着研究生教育的迅速发展，招生规模的不断扩大，中西医结合临床专业研究生可源于本科阶段中西医结合临床医学、中医学、临床医学等各专业的学生，生源质量参差不齐。同时，中医和西医有着不同的理论体系和历史发展沿革，专业知识庞大而复杂，且目前中西医结合临床专业本科阶段的学制只有5 年，短学制导致教师在教学中不能系统地传授中、西医学理论知识。而学生在五年的时间内很难牢固的掌握中、西医学理论知识，也不能将中、西医学融会贯通、有机结合，更不能将中、西医取长补短应用于临床从而形成系统的、体系构架完备的中西医结合临床诊疗思维。

2.4 培养体系构建尚不完备 在中西医并重、中医药现代化和促进中西医结合等正确方针的指引下，几十年来经过广大医务人员的共同努力，目前我国中西医结合医疗、科研、教学体系初步形成，中西医结合的诊疗模式正逐步确立。但中西医结合医学的发展仍处于初级阶段，学科的建设任重道远，且在中西医结合医学的发展进程中，人才培养是促进中西医结合医学发展的关键、重中之重、驱动内核。然而，在现今的培养平台体系构建中，中西医结合医学学科认识职能建设平台，即中西医结合医学理论和方法论的建设平台；科学实践职能建设平台，即中西医结合医学医疗、保健、预防、实验等解决医学问题和提供新理论、新方法的建设平台；知识生产与创新职能建设平台，即原创知识和创新新知识的建设平台等诸多方面、诸多环节的建设尚待探索，亟待完善[3]。同时，中西医结合医学在制定和实施人才培养体系的诸多制度和政策方面应结合自身实际情况，发挥自身优势，体现学科特色，有所侧重，扬长避短，不应照猫画虎似的照搬“西医模式”，特别是在教材编写、课程设置、住院医师规范化培训等方面。

3 中西医结合临床诊疗思维培养的考量

3.1 加强学科内涵建设深化 一体两翼培养模式 中西医结合临床专业研究生作为高层次、应用型的中西医结合人才，肩负着“继承发展中医药学，实现中医药现代化，促进我国医学和世界医学的进步”的历史重任，而培养高层次、高质量中西医结合临床专业研究生的关键就在于培养学生的中西医结合临床诊疗思维。因此，基于加强中西医结合医学学科的内涵建设，以现代医学体系理论与中医学整体观、系统论相结合为指导思想，通过现代科学的知识、技术、方法整理研究中医的理、法、方、药，揭示中西医结合医学的理论体系和方法论，进一步阐释辨病和辨证相结合、局部和整体相结合、近期治愈和长远调摄相结合的中西医结合诊疗的基本思路，在继承中创新、在创新中继承，这是培养学生中西医结合临床诊疗思维的必由之路。

湖南中医药大学最早在全国提出“一体两翼”培养模式：“两个基础”，即中医基础和西医基础课程分别由中医、西医教师讲授，“一个临床”，即临床课程要求教师中、西医结合在一起讲，用“一张嘴说话”[8]。基于中西医结合医学的学科内涵、学科特色、学科优势，在“两个基础”上要注重中西医结合医学教学队伍的建设，通过定期组织专家教学授课、示范教学以及教学研讨等多种形式，系统地向教师传授中西医结合教学的基本要求、教学沟通技巧及教学基本技能。在“一个临床”的基础上，一方面要加强教研室的建设，组建学院与医院联合的教研室，促进学院教师与医院临床带教教师的相互学习；另一方面要组织学生多参与中、西医相关的临床实践、专家教授的大查房及大会诊、急危重症病例及疑难病例的讨论，并进一步传承并弘扬“临床师承培养模式”，通过在临床中的以师带徒，实现行之有效的“手把手”教学。从而让学生进一步融贯中、西医医学体系的理论知识，充分吸收中医、西医2 种医学特长，并发掘、整理、研究、阐释中医药学的经验真知和理论精华，逐步形成系统的、成熟的中西医结合临床诊疗思维。

3.2 改革课程设置 创新教学模式 中西医结合医学是充分汲取2 种医学的理论精华而形成的一门新学科，学科体系庞大，内容繁多复杂。一个专业人才的培养，尤其是高层次的中西医结合临床专业研究生的培养，不仅要在教学中传授学生系统的“中医基础理论”和“西医基础理论”，更要注重学生临床诊疗思路与方法论的培养，从而实现授之以“渔”，传其“道”而解其“惑”的教学目的。因此，在课程设置上既要紧握中西医结合医学的学科内涵、发展现状、发展方向，又要突出可行性、先进性、学科特色及优势。优化设置中医基础理论课程、西医基础理论课程，进而让学生系统地掌握专业基础知识和专业技能的基础上，进一步加强与完善中西医结合思路与方法学的课程设置，为学生在中西医结合临床诊疗、科学研究中提供思路和方法学的启迪，从而促进学生中西医结合临床诊疗思维的培养。

在科技飞速发展，“互联网+”的大背景下，“大数据”“人工智能”“精准医疗”等在医学教育领域扮演着越来越重要的角色。中西医结合医学作为一门新兴的学科、一门开放与包容的学科、一门前景广阔的学科，传统的“大班课堂填鸭式”教学模式已经不能满足学生临床诊疗思维的培养，因此中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维的培养应借助前沿科技革新传统教学模式。中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维的培养离不开实践训练，通过人工智能和大数据平台构建具有中西医结合医学特色的“虚拟网络学习平台”与“虚拟实训系统”，并制定出一套中西医结合临床诊疗能力评估体系，让学生“模拟”医师对虚拟患者进行问诊、查体、辅助检查，进而判断病情，做出规划诊疗方案。同时，组织教师通过平台创建教学视频、课件及具有中西医结合特色的临床病例等资料，回到课堂再进行师生面对面的讨论、纠错、答疑，实现“线上与线下的有机结合”。让学生成为学习的主体，充分调动学生的自主学习能力，提高学生的中西医结合临床诊疗能力和决策能力，从而共同促进学生临床诊疗思维的培养。

3.3 引入转化医学理念 打造三轮驱动培养平台 转化医学打破了基础医学与临床医学间的固有屏障，它要在实验室到病房之间架起一条快速通道，将医学生物学基础研究成果迅速有效地转化为可在临床实际应用的理论、技术和方法[9]。而中西医结合医学的根本任务和历史重任是运用现代化的研究手段发掘我国中医药宝库，研究中医药、发展中医药。因此，要基于转化医学理念，通过现代科学的知识、技术、方法来整理研究中医的理、法、方、药，并用“科学”去揭开它的神秘面纱。一方面，以科学研究为主体，以现代医学体系理论与中医学整体观、系统论相结合为指导思想，加强科研平台建设，发展科研产业，从而发掘、整理、研究、阐释中医药学的经验真知和理论精华，促进中、西医学的融贯渗透、差异互补、优势集成、有机结合；另一方面，要以转化医学理念为行动指南，加强教学、科研、临床平台建设，并鼓励多部门和多学科紧密结合，特别是对于重大疑难疾病，多部门、多平台要发挥中西医结合医学的学科优势协同攻关，实现“教学”“科研”“临床”3 个“轮子”共同驱动。发展完善中西医结合医学理论体系对探索中西医结合防治疾病新思路、新方法具有重大意义，对促进中西医结合临床专业研究生临床诊疗思维培养至关重要。

4 结语

中西医结合医学是我国贯彻“坚持中西医并重，促进中西医结合”的卫生工作基本方针，是将中医和西医2 种医学体系互相交叉、渗透、融合而发展起来的一门学科。中西医结合人才培养是推动中西医结合事业发展的根本保证。在中西医结合临床专业研究生的培养过程中，应该特别重视中西医结合临床诊疗思维的培养，才能借鉴吸收中、西医的发展成果，明晰各自规律，把握核心理论特征，从机制上探讨可以融合创新的理论和方法，揭示中西医结合防病治病的原理。通过加强学科内涵建设，深化“一体两翼”培养模式、改革课程设置，创新教学模式、引入转化医学理念，打造“三轮驱动”培养平台的有效措施，帮助学生夯实中、西医基本功、提升专业技能水平、提高科研创新能力等方面，以提升其中西医结合临床诊疗思维能力。这对培养出高层次、实用型的中西医结合人才、推动中西医结合医学可持续发展、提高我国临床医疗总体水平及医疗服务质量具有重要意义。