面向中医学应用型人才培养的临床技能综合实训教学改革与创新*

滕 飞 王金曦 杨宇峰

（辽宁中医药大学教学实验中心，辽宁 沈阳 110847）

中医学高等教育作为传统的精英教育，是一种小众化的教育模式，兼有通用型人才与岗位型人才培养的特点，强调理论学习与技能训练相结合、人文素养与科学精神相结合、文化传承与实践创新相结合。党的十九大报告中明确指出“实施健康中国战略”，只有不断提高医务人员的临床技能综合能力水平，才能实现健康中国的目标。在这样的发展趋势下，中医应用型人才培养势必要充分发挥自身的独特优势，开展临床技能综合实训教学改革，建立拔尖创新型的中医人才培养模式，推动中医理论与临床实践不断发展，完成中医“守正创新，传承精华”的历史使命[1]。因此，适应社会发展的需求，培养高水平的中医学应用型人才是中医高等教育的出发点，亦是落脚点。

1 转变教育教学观念 探索中医学应用型人才培养模式

《本科医学教育标准—中医学专业》明确提出中医学专业毕业生要具备“较强的中医思维与临床实践能力，较强的传承能力与创新精神；掌握相应的科学方法，具有自主学习和终身学习的能力”。因此，合理整合中西医临床实训教学内容，打破学科课程壁垒，开展横向沟通与纵向衔接的中西医临床技能综合实训项目，强化临床技能综合能力训练，培养学生临床实践能力和创新思维能力；改变传统实践教学观念，以临床“综合能力”培养作为实训课程体系设计的价值取向，引导学生用所学理论知识寻找解决实际问题的办法，强调学生参与式学习，在短时间内使学生的专业技能、思维方式和团队意识得到提高。中医药高等教育具有其特殊性，以中华传统文化为基础，中医药知识模块为主体，实践能力和创新精神培养为核心[2]，构建中西医临床技能综合实训课程体系。通过改进传统医学实践教学的模式、方法、手段及考试方式，开设临床技能综合实训教学改革试点，探索中医学应用型人才培养的新模式。

2 优化整合课程资源 搭建临床技能综合实训教学框架

2.1 构建以中医辨证思维为基础的中医课程整合模式 打破传统以“学科为中心”的授课模式，本着“实用、够用、管用”的原则，实行“以中医辨证思维为基础”的课程体系改革，将中医诊断学、中医内科学、中医外科学、中医妇科学、中医儿科学等实训教学内容有机整合，培养学生的中医临床思维能力。整合后的综合实训课程包括3部分内容。（1）建立标准化病例库。从历代名家验案、全国名老中医的临床经验与案例、日常门诊病例等选取病例，并尽量在保持病案原貌基础上结合实训教学大纲要求进行有目的性地调整，编写标准化病例[3]。（2）临床情景再现。教师身份转化为SP 患者，扮演设计者和鼓励者的角色[4]，结合中医望诊图库、仿真模型等模拟临床病患相关特征，并配合学生完成问诊，训练中医四诊综合运用能力。（3）运用中医辨证思维确定诊断结果。汇总四诊收集到的病情资料，以小组讨论的形式进行中医辨证分析，得出疾病名称、病因病机、诊断和治疗方案等。同时，将收集的病情资料逐项输入《文峰—中医（辅助）诊疗系统》，获取诊疗系统的辨证结果，并与小组讨论的主观辨证结果进行对照。通过“以中医辨证思维为基础”的综合实训，主要培养学生病史采集及病历书写的基础能力、病例分析的临床思维能力、中医诊查技能的操作能力。

实施过程：建立临床案例数据库，包括患者的四诊信息、体格检查及辅助检查等资料。运用虚拟仿真信息技术模拟临床接诊情景，虚实结合，训练学生采集病史能力、临床诊断能力、辨证分析能力及选方用药能力等。通过记录分析四诊信息收集、辨证、诊断过程、选方用药等过程，对其临床诊治患者的思维过程进行考量，判断出错环节，再有针对性地进行指导。

2.2 创建以系统疾病为中心临床医学课程整合模式 根据中医学临床专业要求、学科特点和培养目标，精选优化临床技能的教学内容，实施“以系统疾病为中心”的课程重组，将诊断学、内科学、外科学、急救医学等学科的实训教学内容进行整合。例如在心血管系统疾病综合实训课程教学中，采用虚拟仿真技术模拟交通事故现场，学生对现场患者进行综合急救实训体验。根据预先设定车祸现场的性质、时间、地点，以及车祸中伤员的受伤性质、受伤程度制成多媒体软件，在课堂中播放虚拟情景。学生置身于虚拟的车祸场景中，根据灾害情景及患者病情变化进行临床实践操作，设计“现场评估”“就地抢救”“转送监护”“急诊救治”“重症监护”5 个环节，每个环节含有“操作前准备”“操作流程”“操作后评价”“现场问答”4 个项内容。在教师指导和多次演练中逐步形成正确的临床诊疗思维能力，掌握诊断学中的体格检查方法，外科学中的止血、缝合、包扎、固定技能，急救学中心肺复苏术、除颤术、简易呼吸器的使用等多项临床基本操作技能。“以系统疾病为中心”的课程模式是基于系统疾病进行综合实训教学，利用操作程序固化理论知识，注重人文关怀，有利于提高医学生的综合素质能力。

实施过程：建立临床案例数据库，包括患者的基本信息、体格检查及辅助检查等资料。运用虚拟仿真信息技术模拟临床情景，虚实结合，训练学生疾病诊断能力、临床分析能力、技能操作能力及治疗能力等，并根据患者病情变化进行相应的临床实践操作、标准操作流程，从而培养学生的临床应变能力。

2.3 开展以临床问题为主导的课程整合模式 本着“以学生为中心”的教育理念，加强对学生独立分析问题、解决问题能力的培养，在临床模拟场景下构建了“以临床问题为主导”的虚拟仿真综合课程，将中医、西医临床技能等实训教学内容进行有机整合。整合后的综合实训课程的教学框架如下。（1）以临床实际问题的提出和解决为中心。临床技能综合实训的教学过程不是简单的知识传递和讲解，而是根据医学教育的要求，把教学知识问题化，将问题的提出和解决贯穿教学过程。（2）课程内容和教学过程接近临床实际。精选临床常见疾病设计教学问题案例，采用以小组讨论方式在模拟仿真场景下开展“以临床问题主导”的教学，注意跨学科横向知识的联系，把基础课的学习的内容运用并贯穿于临床综合实训全过程，实现了基础学科与临床医学的纵向综合及多门学科知识的横向综合。这种“以临床问题为主导”的课程模式，强调解决问题的过程就是创造性思维和主动学习的过程，引导学生积极地参与讨论、总结，使学生在专业知识、实践能力、沟通表达、团队协作等方面得到最大提升[5]，充分发挥学生在学习中的主导地位，重视学生临床思维与能力的培养。

实施过程：建立临床PBL 综合实训案例数据库，包括患者的基本信息、体格检查及辅助检查等资料。首先，学生阅读临床PBL 病例，在设计的PBL 病例问题导向下开展讨论，并确定课程学习目标，初步解决临床问题，完成实训操作流程；其次，学生再次聚集讨论，交流所学的知识，并完善PBL 病例的临床问题，对比标准目标检查是否完成学习内容，系统总结本次病例讨论及所学的知识。PBL 教学方法激发学生学习的主动性，学生积极查阅文献资料，串联碎片知识点，进一步提高学生的临床思辨能力、综合分析能力和解决问题的能力[6]。

3 建设临床技能综合实训考核模块 注重学生综合素质培养

3.1 参照并融合执业医师技能考试的相关内容 从临床医师职业能力的结构要求出发，将临床技能综合实训课程考核体系与中医/中西医结合执业医师实践技能考核内容紧密结合，建立健全与中医学应用型人才培养目标相匹配的临床技能考核制度。通过制定临床综合技能实训课程标准、训练项目以及相应的评价考核标准、评价方法等教学文件，编制与实训项目相对应的指导用书、技能操作规范、项目考核评分标准等教学材料，逐步建立与教学计划相配套的理论与技能考试题库。通过开展临床技能竞赛，利用“以赛促训、以赛促学”的教学方法，增强学生的综合素质和临场应变能力。定期开放技能实训室，采取任务驱动法发放实训考核任务，使学生们在“学中做、做中练、练中考”，有效提高了临床综合技能学习效果。

3.2 构建多元化的综合技能考核体系 积极推进以实践能力考核为主的多元化评价方法，建立符合临床技能综合实训课程要求的评价机制。本课程的评价结果由平时考核成绩（占10%）、综合实训技能操作考核成绩（60%）、理论考试成绩（占30%）组成。（1）平时考核：依托超星学习通、微信群等线上资源，综合考查学生资源查看情况、作业、阶段测验、任务完成情况等方面，主要考核学生的自觉、自律的能力和平时学习情况。（2）综合实训技能操作考核：根据课程模式不同设置3～6 个综合实训考试项目，模拟床旁病例考核，主要评价学生的实际动手能力和观察、解决临床实际问题的能力。考核内容包括学生实训前准备、操作过程、现场记录、物品整理和医学素质等临床技能综合实践能力，以及组织纪律遵守情况、团结协作意识、自主学习能力、吃苦耐劳的品质等。（3）理论考试：采取机考、笔答等方式进行，主要考核学生对基础知识的理解、掌握以及应用程度，从而进一步巩固医学基础知识，强化学生临床思维能力训练，提高学生的综合素质和业务能力。

4 小结

新步入工作的年轻医学生，往往不能很快地适应临床工作需要，在医疗实践中所遇到的医疗病例与教科书内容相去甚远，临床实践教学与市场需求不匹配，从而使学生对自己所学的专业知识、内容等产生了疑虑。实训教学的最终目的是为社会输送具有创新精神和实践能力的实用型医学人才[7]，通过整合临床技能综合实训课程体系，制定符合高等中医教育特色的人才培养模式。坚持“以市场为导向，以学生为中心，以岗位胜任能力为目标”的应用型人才培养理念，实现高等中医药人才培养的目标定位[8]，从而加快年轻医学生适应临床工作，进而满足当今社会对中医学应用型人才的需求。