产儿科住院医师整合培养模式探讨

王姗姗 石中华 徐青

随着医学教学模式和教育理念的不断更新，大众越发关注整合医学的培养模式[1]。整合医学是指从人的整体出发，将医学各领域的知识有机整合，建立较为直观整体的知识构架。整合医学包括临床各学科的整合、临床医学与基础医学的整合、临床医学与预防医学的整合，以及医学与人文的整合[2]。目前，随着女性生育年龄的推迟导致产科高危孕产妇比例越来越高，强烈的生育愿望使得其对早产儿、极早产儿及出生缺陷儿的救治期望越来越高，我国围产科正面临前所未有的机遇与挑战。随着近几年紧缺人才的储备趋于完善，各大医院逐渐转向“强强联合”的合作模式，推动着未来多学科的交流和学习。现代我国医学发展突飞猛进，迫切需要“高精尖”医疗服务体系，进一步推动了整合培养模式化的精英化人才储备模式[3]。所以，通过整合培养让产科儿科的住院医师到彼此的科室进行锻炼和学习，促进交流和合作，最终提升整体医疗素质和救治能力是围产医学未来的发展趋势。整合培养产儿科住院医师将会成为一种新的，有创造力的培养训练方法。

1 我国产儿科住院医师培养现状

1.1 我国儿科住院医师培养现状

我国现儿科医师资源配置尤其紧张，毕业后进行住院医师规范化培训中缺乏具体培养方向，使得儿科医师培养倾向普儿科的日常工作，一定程度上忽视了新生儿科的知识储备和技能培养。而且，儿科医师目前的培养内容也仅仅局限于儿科，缺乏成人科室的轮转和锻炼。另外，随着医疗纠纷逐渐增多，医院层面过渡强调医疗安全，特别是产科、儿科、急诊等急危重症频发科室。这种情况在新生儿科尤其明显，使得新生儿科年轻医师的动手机会和独立救治的机会明显减少，影响了新生儿科年轻医师整体素质的提升[4]。在儿科医师资源紧缺的情况下，拥有急诊救治能力的新生儿科医师更加稀少，使得急诊救治时经常出现临时调动资源的情况，救治不及时情况频发，医患矛盾进一步恶化，影响医院的整体形象和名声。

1.2 我国产科住院医师培养现状

我国自从放开二孩政策以来，各大医院分娩量增加，产科医师工作量与日俱增。随之，产科团体中年轻化力量比重增加，总体素质参差不齐[5]。从应届毕业生招收到临床应用，每位产科医师的培养周期及其他科室的轮转时间严重压缩，从而使得产科医师缺乏系统性的锻炼。继而，年轻产科医师针对新生儿的救治能力及新生儿状况的评估能力偏低，影响危重新生儿的整体救治。另外，年轻的产科医师往往应付于日常工作而进行较多文书工作，对高危妊娠的救治及参与度较少，使得面对危重症时没有相应的经验，出现临时汇报，家属情绪激化，医患矛盾激发等情况，最终也一定程度上影响医院的口碑。

1.3 产儿科住院医师规范化培训现状的共同特点

产科儿科这两个科室本身就有非常多的相似点。首先都是传统的科室，科室的成立历史悠久，已自成一套自身发展体系。两大科室均是关乎地方百姓的生存和幸福的民生工程，也关乎着祖国的未来。其次，两个科室的日常工作都涉及范围广，不仅涉及保健，常见病的诊治，罕见病、疑难杂症也不断增多，急症，危重症往往发病很急，这些都对产儿科的医师提出了更高的要求。最后，相比于其他科室的高学历，产科及儿科由于工作性质及收入等各种原因招聘的总体学历层次偏低，学习能力稍欠缺。这些相似点也是我们特别关注这两个科室需要整合培养的原因。现阶段几乎所有医院都由住院医师承担着科室大部分的日常文书工作，产科及儿科因医患的特殊性及敏感度，这种现象更为严重[6]。

产科及儿科住院医师规范化培训因为专业性强，培训仅仅局限于妇产及儿科，所以学员在单一科室的培养周期长，强度高，使得学员求知欲明显下降。其次，产科儿科都有较多危急重症，年轻化的医师群体往往由于缺乏急诊及夜班锻炼而缺乏处理急诊情况的心态与能力。另一方面，产科儿科人员紧缺，学员在科室的任务往往就是茫目的写病历，没有固定且专职的师资队伍资源。某些带教老师本身素质不高，在担任规培带教任务之前自身缺乏专业规范的师资培训，往往是根据经验进行带教，这在一定程度上削弱了培训的规范性，也降低了培训的效果[6]。最后，产儿科在大部分医院没有较细的科室划分，比较于内外科的多科室带教，产儿科的带教内容及形式单一，进一步削弱了产儿科住院医师学习的积极性。在单一形式下，往往也就缺乏反向评价体系，产儿科总体的培养得不到进一步的提升。最终，使得本身关系密切的两个科室，在目前的培养计划和考核中完全割裂，两学科间的培养缺乏横向联系，影响医学教育的系统性和完整性。

2 产儿科整合培养的重要性

目前省级和市级医院中的产科为应对二胎政策的放开和急危重症患者的增多，陆续成立了专家抢救团队。治疗和手术由产科医师、麻醉、手术室护士、新生儿科、NICU 等一系列学科配合，通过启用多学科团队合作的治疗模式，有效地降低了孕产妇死亡率，提高了产科质量。这种多学科合作模式的成功恰巧也证实了整合培养的必要性。但在这种多学科模式下，高精尖人才的培养较为滞后，往往有人才短缺的状况出现。所以，整合培养多学科专长的人才显得尤为迫切。

高危产科手术的特点是“急、危”三字，相当多的产科手术，如产科出血、胎儿窘迫、子宫破裂等紧急情况都显示了“急”的特点，需要在几分钟之内抢救胎儿，这是对产科医生的决策及手术技术的严峻考验！这时候团队的力量、多学科的配合，多技能人才的配备都是抢救成败的因素[7]。整合培养的目的就是促进团队的沟通和合作，促进抢救时的默契配合，同时培养多专长的人才。达到提升年轻产儿科医师的自信力和职业归属感，提升围产保健的质量，改善高危围产母儿的预后，缓解医患矛盾的目的。

2.1 增强产儿科医师的自信力和职业归属感

通过整合培养，可以使规培学员表现出更积极的反映，更高的求知欲和更多的收获。由于目前的五年制临床医学生普遍重考研而轻实习，导致很学学生在毕业后进入工作时缺乏对临床科室总体的认识，在遇上产科及儿科专业性极强的规培安排，年轻的住院医师们往往缺乏多学科融会贯通的临床思维模式[8]。

在整合培养过程中，儿科学到的知识可以在产科的新生儿救治和新生儿的日常查房中得到运用，看到反馈，通过学习和应用，知识通过了实践，有了输出可以让住院医师们更加有成就感以及职业的归属感。通过与产科科室的整合培养，可以让儿科医生尽早的接触到“多家属及一孩子”的医患模式，提前有所思考和了解，也可以从产科培养的过程中了解到胎儿孕育的整个过程，更加了解新生儿住院期间，患儿父母焦急的心情和烦躁的情绪。从而在后续的工作中更加自信。另外，产科医师在整合培养中，获得了学习的好机会，通过日常常见病的处理及联合参与围产儿的救治过程中可以锻炼应变能力，可以使年轻产科医师的新生儿救治能力得到很大的提升。

2.2 提升围产保健的质量和救治力

通过整合培养，复苏的正确性与时效性也可以在长期的日常工作培训中得到纠正，并得到进一步细化和规范化，从而使得两个科室的技术水平都得到提升。另外，从胎儿到新生儿的转变在生物学上是一个连续的过程，新生儿疾病极有可能由胎儿疾病延伸发展而来。产科医师正常监护胎儿发育，及时发现高危妊娠并尽早干预，可以为母婴安全提供充足的保障。新生儿科医师通过对孕期胎儿情况的全面了解，密切关注产程中胎儿相关指标的变化，及时的对新生儿进行抢救以及密切监护高危新生儿等等，均可以促进新生儿生存质量的改善。新生儿科作为产科的延续，通过产科、儿科间的密切合作，对于围产保健的显著提高至关重要。妊娠合并心脏病病因非常复杂，伴随妊娠发生的血流动力学改变、凝血机制变化、妊娠并发症等均会加重原有疾病，妊娠合并心脏病的诊治往往涉及妇产科、心内科、心外科、麻醉、重症医学科等诸多临床专业领域，各领域的医生除了对本专业问题进行纵向诊断、决策、处理外，对其他相关专业问题也需要了解，判断并根据妇女妊娠期的特殊性等进行横向科学管理，而各学科之间如何沟通、有效合作是妊娠合并心脏病诊治的关键[9]。

有研究及数据表示[6]，新生儿死亡率及窒息率的降低与产儿科的密切合作、宫内监护进展、改善儿科复苏技术之间关系非常密切，新生儿发生窒息的几率大约为6.18%，而其中可以避免死亡的可高达28%。整合培养通过对产前高危产妇进行多学科会诊、早产儿及特殊胎儿产前的多学科讨论、对产时胎儿情况的总体及细节的把握、新生儿抢救、新生儿出生后的观察等各个方面进行密切合作，可以显著降低新生儿窒息率和死亡率。在我院，产科及儿科的自身学科的发展都已有了明确的定位和特色，教学也已经步入正轨，随着教学模式的进一步探索和时间，有望培养出更优秀的围产医师，提高新生儿的救治力。

2.3 培养出“高精尖”的产儿科储备人才

整合培养的目的是利用医院内部资源，优化培养模式、使专科医生在需要的领域内尽可能的全面发展。从而整合培养出一批具有更强的岗位胜任力和工作执行力的“精英型”医师，促进相关科室的交流和沟通及合作，最终提升医院形象及领域内的竞争力和影响力[4]。南京医科大学妇幼保健院是南京医科大学附属妇产科教学医院，有着优质的教学和医疗资源，其教学和医疗水平总体稳定，而且层次较高，其中最有优势的即是产科和儿科，若能将两优势学科强强联合，利用好两学科的临床和教学资源，那么围产科的发展可以得到极大的促进。

2.4 缓和产儿科特殊的医患关系

随着人们生活质量的提高，对卫生行业的质量要求逐渐增高，我国围产医学转向以更优质的更细致的诊疗服务模式，进一步提升救治力和诊疗体验，从而改善医患关系。另外，整合模式使从患者的角度出发，进行多学科的协作与互补，是为患者提供更优化服务的一种模式，实现患者利益最大化，势必能在一定程度上改善目前医患的紧张关系。

实际工作中，母婴室或产房的儿科医生如果均经过新生儿复苏课程培训，儿科医生当遇到早产、胎儿发育异常、胎心异常、产钳助产、急诊剖腹产等情况时，可以第一时间在现场积极做好复苏准备及参与救治，避免由于儿科医师无法及时到场而延误抢救[6]。通过缩短救治时间，可以增进家属的理解和接受力，进而缓和这一环节的医患纠纷。另外，整合培养后的产儿科医师对具体情况都有较好的了解，在病情谈话及沟通过程中可以掌握更多主动权，也可以更好地对患者宣教，减少沟通的偏差而产生的医患矛盾。

3 整合培养的方式探讨

3.1 与住院医师规范化培训结合，调整轮转科室时间

在妇产科、儿科学员的机动月培训计划中分别增加产科与儿科的交叉轮转，妇产科住院医师轮转新生儿科1～2 月，儿科医师轮转产房或手术室1～2 月，通过参与科室的日常工作而得到锻炼。产科医师应在新生儿科学会日常新生儿复苏急救的基本技能、儿科危急值的紧急处理及常见新生儿表现的临床判断。儿科医师通过在产房、母婴室的培训及学习[10]，了解产程及手术中常见的紧急状态，理解新生儿病情变化的生理病理过程，更好理解孕产妇高危新生儿抢救的复杂性，提高自身的技能水平及救治能力。整合医学教学中涉及多学科交叉融合，改变了常规教学中以教材、课堂、教师为中心的传统模式，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗，最重要的是更加适合围产学科特点的教学模式[11]。

3.2 强化整合培养，专人带教

对于年轻的住院医师来说，把握最基本产科和儿科的基本临床理论知识，相对来说是比较容易的。徒有理论就如同纸上谈兵，而临床实战需要深入日常临床工作才能锻炼出临危不乱的淡定和能力。通过由高级医师以学徒式的引领及结合多种教学模式，可以较快得到临床实操的锻炼[12]。旨在通过以“高标准、严要求、强保障”为特征的培养模式和理念，采用全程导师制、双学科团队合作结合急救演练仿真教学及分阶段师资培训等独具特色的培养方式，全面提升整合培养下住院医师的应变能力和全面的临床思维能力，进而提升产儿科年轻力量的岗位胜任力。以“1+1+X”的导师制为每一位整合青年医师配备一名自己科室和对应科室的带教导师，全程参与管理和培养青年医师专项技能，沟通能力等[13]。通过这种整合培养全程导师制，不仅可以满足青年医师的个体培养需求，发挥个人优势，也可将两科室的优秀师资力量整合到一起，培养出更加全能化的产儿科应用型人才。

3.3 改善传统培养模式，将整合落到实处

传统的培养方式注重带教老师输出，住院医师吸收，但往往收效甚微。通过升级改善传统的培养模式，利用新兴的教学模式，从产科中胎儿的发育延伸到新生儿的常见病和危急重症的发病，不仅通过讲解，还通过参与到新生儿急救演练的操作中，提高了年轻医师的参与度，并充分给与独立思考的机会，可以较好的提升年轻医师的自信力和职业归属感。在每次的整合培训中，让整合培养的医师们在带教老师的指导下准备好问题，带着问题，不仅处于主导学习的核心地位，同时可以结合演练中的操作，让年轻医师们互相发现彼此的自己问题和知识的漏洞、然后互相指出，解决问题，得到共同的提高[14]。而且，医院可以在临床技能培训中心中建立围产演练模拟病房，提供专门训练用新生儿抢救等道具。使培养更加具体化。

在整合医学教学模式锻炼下，学生不仅可以提高临床思维，还可以增强团队协作能力，每一位住院医师都可以自由参与分析和讨论，提出意见。并且在团队协作中，不断讨论交换意见、拓展思维，使知识输入实现量到质的改变。这些过程加强了基础理论与临床之间的有机联系，促使年轻住院医师建立完善的思维模式，利于从整体把握疾病全局，从整体把握胚胎的发育，避免碎片化、断层式的分析临床表现，从而有助于整体围产能力和素质的提升[14]。

3.4 形成评价体系，时实评估效果

围产医学责任重大、工作繁忙、未知数多、病情复杂多变，医患纠纷也相对复杂，通过系统专科的整合培训一定程度上可以提高产儿科整体的专业水平。产科及儿科分别制作相应的考核质量表，对每位整合培养的学员进行考核，通过一段时间的培养，对比分析进展。另外，可以通过微信、钉钉等多媒体的方式制作匿名反馈表，更好的理解学员们的心声和需求[15]。

3.5 设立奖励政策，颁布培训证书

临床上繁重的日常工作使住院医师们疲于应付，无暇花更多的时间与精力用于学习提升，如果没有政策引导、没有明确目标、没有工作热情，这种学习曲线将呈下降趋势。通过设立设立教育奖学金计划，整合培养津贴等奖励鼓励机制与政策，在一定程度上课促进年轻医师的参与力和学习的动力[15]。

综上所述，医学教育的目的在于培养更多优秀的应用性医务工作者。结合目前对教学模式的分析和产儿科医师培养的局限性，探讨产儿科整合培养新模式，促进围产医学的发展是现阶段妇儿医院医师培养的重中之重。但是，整合医学的教学方式需要耗费带教老师较多时间和精力。也要求学生具备更多的学习付出和投入。我们将在未来不断优化带教模式，探寻如何借助新型的网络教学新技术，使用微信慕课、微课、直播、搭建数字教学平台等手段，更好地完善整合医学教学方式。同时结合围产的学科特点，给学生带来更多学习趣味性的同时，也提高教师的教学便利性，最终致力于培养出更加高精尖的围产储备应用型人才。