芒针透刺结合理筋整脊手法对枕大神经痛患者的疗效及PGE2、SP水平的影响

阴祖新，李树明，郭 妍，郝 唯，吴海峥，马彦旭，程五中

(首都医科大学附属北京中医医院，北京 100010)

枕大神经痛是枕大神经分布区域范围内的阵发性、持续性疼痛，或在持续疼痛基础上阵发性加剧[1]。是神经内科最常见的头痛类型之一，病因复杂，多发于30～50岁人群，成为一种常见病、多发病。在治疗上，西医采用药物、神经阻滞以及手术等，不良反应较明显，病情易反复，远期效果不佳。中医以推拿和针刺等为主，在安全有效性和远期生活质量等方面独具优势。笔者经临床实践发现，芒针透刺配合理筋整脊手法在治疗枕大神经痛的临床疗效、患者反馈等方面均取得满意效果，且可以整体恢复颈椎力学平衡，以达到标本兼治。因此，将芒针透刺配合理筋整脊手法作为一种新的治疗枕大神经痛的方法，值得进一步深入研究，本研究旨在为枕大神经痛提供新的临床治疗方案和客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院针灸推拿科2019年1月—2020年1月确诊为枕大神经痛患者52例进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为观察组和对照组。其中，观察组男性14例，女性12例；年龄20～50岁，平均年龄(37.13±4.66)岁，病程0.5～12月，平均病程(5.43±1.98)月。对照组男性13例，女性13例；年龄20～50岁，平均年龄(35.81±4.47)岁，病程0.5～12月，平均病程(5.41 ± 1.16)月。两组患者的一般资料情况诸如性别、年龄与病程等相比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

参照《实用神经病学》《头面部疼痛诊断治疗学》《皮神经卡压综合症》中有关枕大神经痛的诊断标准[2-3]：①枕大神经分布范围内持续性或阵发性疼痛，疼痛为针刺样、刀割样与烧灼样，少数患者有痛感减退现象；②体查枕大神经分布区域有压痛；③患者侧颈部有压痛感；④颈椎X线检查，排除其他疾病引起的头痛。

1.3 纳入标准

①符合上述枕大神经痛的诊断标准；②患者年龄为20～50岁；③患者在知情同意的情况下自愿签署知情同意书。

1.4 排除标准

①近1个月内接受过与本病有关的治疗；②影像学检查有骨肿瘤、结核、颅底或寰枢椎先天发育不良及骨折、脱位等疾病；③针灸推拿部位皮肤破损或伴有严重的造血系统、心血管等疾病；④因其他疾病正在服用镇痛类药物；⑤妊娠及哺乳期妇女；⑥不能接受理筋整脊手法和针刺的患者。

1.5 治疗方法

两组患者均行理筋整脊手法治疗，观察组在此基础上行芒针透刺治疗，治疗结束后进行疗效评价，治疗3个月后随访。

1.5.1 理筋整脊手法 患者俯卧位，放松颈部，以痛点为手法作用区域，采用中医按摩手法中的拨法，拇指沿斜方肌走行方向行拨揉手法，其余四指扶在另一侧助力，行肌肉松解术，松解颈肌，反复操作3～5 min，然后点按风池穴、天柱穴，每个穴位持续点按0.5 min。患者仰卧位，四指理顺枕骨上下项线区域及枕下肌群区域2～3 min。手法力度以患者可以忍受为度，以松解病灶、缓解肌肉紧张。以第2颈椎左侧偏歪为例。依据X光开口位及触诊定位病变椎体。患者俯卧位，头轻微前屈，双侧上肢自然垂于床边，嘱患者身体放松，医者用右手食指的掌指关节抵住偏歪的第2颈椎横突，左手扶压患者右侧头颞部，使患者头部轻微左侧偏歪，医者双手协同反方向发力，逐渐增大角度，此时可听到骨关节复位的弹响声或手下有关节移动感，表明复位成功，手法结束。每周2次，4周为1个疗程。

1.5.2 芒针透刺法 芒针透刺取穴为大杼穴和天柱穴，大杼穴向天柱穴透刺。毫针针刺穴位有：风池穴、后顶穴、阿是穴、后溪穴、申脉穴与大椎穴。具体操作：嘱患者取坐位，暴露颈项部，穴位常规消毒，采用芒针(华佗牌一次性针灸针，直径0.40 mm，长度125 mm)用夹持进针法，双手齐用力将针尖与皮肤呈30 °斜角方向透入表皮，随后结合捻转手法缓缓进入皮肤肌层，再进行平刺，以雀啄法行针，双手均衡用力，大杼穴使针尖向天柱穴方向透刺，询问患者痛感，可耐受情况下留针30 min。再采用毫针(华佗牌一次性针灸针，直径0.40 mm，长度50 mm)针刺，风池穴向鼻尖方向斜刺或者向下颌方向斜刺，其他穴位常规操作，进针15～25 mm，有针感后均行平补平泻，捻转得气后留针30 min。1次/d，每周5次，4周为1个疗程。

1.6 观察指标

两组患者分别在治疗前、治疗后及随访3个月时检测以下指标。

1.6.1 疼痛视觉模拟评分法(VAS评分) 将疼痛程度用0～10共11个数字表示，0分表示无痛；1～3分表示轻度疼痛，但不影响睡眠；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛，以致无法入睡或睡眠中觉醒；10分表示极度疼痛，患者根据自身疼痛程度选择最能代表其疼痛程度的数字，医生以此确定患者疼痛程度。评分愈高代表疼痛愈剧烈[4]。

1.6.2 疼痛持续时间评分 记录患者治疗前1周、治疗结束后和治疗3个月后随访的1周内每次头痛持续时间，无头痛计为0分；持续时间≤30 min，计1分；30 min<持续时间≤2 h，计2分；2 h<持续时间≤6 h，计3分；6 h<持续时间，计4分[5]。

1.6.3 发作频率 记录患者治疗前1周、治疗结束后和治疗3个月后随访的1周内头痛发作的总次数。

1.6.4 头痛指数 头痛指数=1周内(每次头痛发作的VAS评分乘以每次疼痛持续时间计分)之和[6]。

1.6.5 睡眠质量评分 入睡时间≤30 min为0分；30 min<入睡时间≤2 h为1分；2 h<入睡时间≤3 h为2分； 3 h<入睡时间≤5 h为3分；入睡时间>5 h为4分[7]。

1.6.6 颈椎活动程度评分(ROM) 对日常生活无影响，可自由活动，计1分；对生活有少许影响，限制其活动程度和活动范围，轻度活动障碍计2分；对日常生活有很大影响，活动时僵硬，中度活动障碍计3分；基本不能活动，存在严重活动障碍的计4分[8-9]。

1.6.7 血清中前列腺素E2(PGE2)和P 物质(SP)浓度测定 采取患者空腹静脉血3 mL，室温条件下3 000 r/min离心15 min， 吸取上清，-80 ℃超低温冰箱保存待测，按照试剂盒说明书，采用ELISA(江苏晶美生物科技有限公司)检测。

1.7 临床疗效评定标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[10]进行评价：①临床症状消失，无头痛发作，随访未复发判为治愈；②临床症状减轻，偶尔出现轻微头痛，对生活没有困扰，判为显效；③临床症状明显改善，头痛发作程度、频率与时间减少，但仍有发作，判为有效；④治疗后临床症状无改善或症状加重者则判为无效。其中，治愈、显效与有效均视为该治疗方法有效，计入总有效例数。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗前后疼痛情况比较

治疗前，两组患者VAS评分、疼痛持续时间、发作频率与头痛指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组各项指标均显著低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05)。且观察组优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1～2。

2.2 两组治疗前后睡眠质量比较

治疗前，对照组睡眠质量评分与观察组相比较，差异无统计学意义(P>0.05)； 治疗后及3个月随访时，两组睡眠质量评分均较治疗前显著降低，差异无统计学意义(P<0.05)，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后睡眠质量评分比较

2.3 两组治疗前后颈椎活动程度比较

治疗前对照组患者颈椎活动程度评分与观察组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后和治疗后3个月随访时，两组患者颈椎活动程度评分较治疗前显著降低(P<0.05)，且观察组优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后颈椎活动程度评分比较

2.4 两组治疗前后前列腺素E2(PGE2)、P 物质(SP)浓度比较

ELISA试剂盒检测发现，两组治疗前血清PGE2、SP含量差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血清PGE2、SP含量均下降，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组PGE2优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

2.5 两组临床疗效比较

治疗后及治疗后3个月随访时观察组临床总有效率高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。见表6～7。

表6 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

表7 两组患者治疗后3个月随访时疗效比较 [例(%)]

3 讨论

枕大神经痛是由枕大神经病变导致的支配区域异常疼痛，枕大神经区域结构组织较为多样，有筋膜、肌肉、关节与脂肪组织等，该神经位于颈椎上段位置，该部位颈椎有支撑、旋转头颅的作用，由于现代生活中电子产品的使用频率增加，直接导致屈颈低头活动的增多，致使此部位容易损伤，加大了枕大神经卡压的几率，从而致使枕大神经痛的发病率日趋上升。

本研究结果显示，芒针透刺和芒针透刺配合理筋整脊手法均能有效地改善枕大神经痛患者的临床症状，但观察组治疗后和随访时疼痛视觉模拟评分法(VAS评分)、头痛持续时间评分、发作频率、头痛指数、睡眠质量评分、颈椎活动程度评分及随访时临床疗效均优于对照组，说明芒针透刺配合理筋整脊手法治疗枕大神经痛疗效较好。枕大神经痛可导致机体内组织激素分泌紊乱，PGE2、SP为临床研究较多的引起疼痛的炎性介质，PGE2作为人体内广泛存在的一组重要的组织激素，在机体出现炎症反应时，大量释放入血，可刺激局部神经末梢并激活转导通路从而触发痛觉过敏，增强SP的释放[11]。SP主要分布于神经纤维组织内，是一种常见的神经肽，具有传导疼痛信号的作用，参与了疼痛感觉的传递[12]。治疗后两组患者血清 PGE2、SP含量均降低，且观察组中PGE2明显低于对照组，说明芒针透刺配合理筋整脊手法可有效降低血清疼痛性炎性介质含量，降低对疼痛的敏感度，进而缓解疼痛。

古代医籍对枕大神经痛虽无明确记载，但根据其症状、病因及发作部位，可将其归属于“头痛”“项痛”“头风”“痹证”等范畴[13]。其基本病因不外乎外感和内伤，头为“精明之府”“诸阳之会”，又为五脏精华，六腑清阳，髓海所在，皆上注于头[14]。凡六淫外感，脏腑内伤，导致阳气阻塞，浊邪上踞，肝阳上亢，精髓气血亏损与经络运行失常者，皆能发生头痛[15]。枕大神经痛以外感风、寒和湿邪为主，外感之邪循经上犯，阻遏清阳，脉络痹阻，出现枕颈部疼痛连及头顶部的症状。而内伤头痛以肝阳、肝火与气郁颇多[16]。或因肝气郁滞，化火伤阴，肝阴不足，阴不制阳，以致肝阳上亢、上扰清窍；或因饮食不洁，损伤脾胃，脾胃虚弱，气血生化不足，清窍失养；或因先天禀赋不足，肾虚精亏，阴阳失调，清阳不升而致病[17]。芒针起源于古代九针之一的“长针”，对施针者手法要求较高，具有取穴少、透穴多、针感强与传导快等优点[18]，可通过疏导脏腑经络气血，针感直达病所，以调理气血、平衡阴阳，在神经系统疾病、脑卒中等缺血性疾病中发挥着重要作用[19-20]，而关于芒针对枕大神经痛患者的临床研究鲜有报道。东垣曰: “五脏之气，气乱于头，可取之天柱、大杼二穴”，针刺大杼穴、天柱穴可以通调冲脉之气，可行气下气，故笔者取芒针透刺。

枕大神经痛的病理特点主要表现为筋伤，骨伤为辅。从中医角度属于筋骨力学失衡范畴，“筋骨失衡，以筋为先”，因此，调整患者的筋骨力学失衡是颈椎相关疾病治疗的关键。《灵枢·经脉》云:“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长”，说明筋和骨的关系密不可分。枕大神经痛发作时多见颈椎棘突偏离原位，脊柱两侧肌肉及组织的平衡被破坏，颈部附属肌肉及韧带代偿性地紧张、痉挛，压迫椎间隙，导致枕大神经出口狭窄。当颈椎处于屈曲状态时，头下斜肌发生紧张，加之浅出点筋膜组织对神经的固定作用，更加重了对枕大神经的卡压刺激[21-22]。因此，纠正筋骨失衡状态，以达到《素问·生气通天论》中“骨正筋柔，气血以流”的良好生理状态。在治疗上，首选局部以理筋手法施术于筋，放松肌肉，缓解痉挛，调节相连脏腑、组织的生理功能，以舒筋活络、安和五脏。继而再用卧位屈颈关节矫正法整脊使关节复位，恢复颈枕部位平衡，以解除神经压迫，再行芒针透刺调节相关经络气血，以巩固疗效。本研究初步证实了芒针透刺配合理筋整脊手法对枕大神经痛的疗效，同时作为一种绿色疗法，无不良反应，值得进一步推广应用。