吲哚菁绿荧光融合影像技术在腹腔镜肝切除术中的应用

陈晓宁，孙相钧，张正伟，张沣，孙岩，孙世波

（哈尔滨医科大学附属第二医院 普通外科七病房，黑龙江 哈尔滨 150001）

原发性肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是我国常见的恶性肿瘤，外科治疗是其主要治疗手段。随着外科技术与手术理念的快速发展，腹腔镜肝切除术已成为HCC患者的重要治疗手段之一[1-3]。腹腔镜手术的优势在于创伤较小，操作精细，视野清晰。结合术前CT、MRI及三维成像等多种影像技术，可以综合判断肿瘤位置及其与周围组织的关系，从而对手术方案进行详细的术前规划。但由于腔镜手术的限制，识别和定位一些小癌灶、准确判断解剖断面、术中判断癌灶清除率等，仍比较困难。

吲哚菁绿荧光融合影像技术（indocyanine green fluorescence imaging，ICG-FI）能够在术中实现肿瘤可视化，与3D腹腔镜配合使用可以实时立体地显示出肿瘤具体位置和边界，实现肿瘤的精准切除及完整无残留。2009年ICG-FI引导下的肝切除首次开展，即取得了良好的效果[4]，随后Kudo等[5]将ICG-FI引入腹腔镜肝切除术，由于吲哚菁绿的安全性、假阳性率、使用技术尚不成熟等问题，ICG-FI在腹腔镜肝切除术中的应用价值，一直有所争论。哈尔滨医科大学附属第二医院将ICG-FI应用于腹腔镜下肝切除术已有数年时间，开展例数逐年增加，本研究回顾性分析41例患者的临床资料，总结我科室开展至今的经验，探讨该技术在腹腔镜肝切除术应用中的安全性、有效性等问题。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018年5月至2020年12月于我科室接受腹腔镜肝切除术的肝细胞癌患者的临床资料。

纳入标准：（1）术前病史、临床表现、影像学资料及实验室结果符合肝癌诊断标准，术后病理学结果确诊为HCC；（2）无肝外转移；（3）无其他重要脏器疾病；（3）患者能完全配合相关诊治活动；（4）肝功能Child-Pugh分级为A级或B级；（5）ICG-R15≤ 30%。排除标准：（1）既往恶性肿瘤病史；（2）有上腹部手术史。

最终纳入共41例，按照术中是否应用ICG-FI技术分为ICG组（n=20）和非ICG组（n=21），由同一手术团队实施手术。两组的性别、年龄、Child-Pugh分级、肝炎史差异无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 观察指标

术中指标：两组术中出血量和手术时间，对ICG组病灶的荧光显影情况、探查情况以及肝段染色的情况。

围手术期指标：两组术后住院时间、术后并发症（出血、胆漏、腹腔感染、肺部并发症、肝衰竭、肝功能异常等）的发生率，术后病理证实的肿瘤数目情况及术中未见率。

术后通过电话、网络以及门诊复诊等方式进行随访。随访时间截止到2021年1月。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料比较，除肿瘤数目及随访结果采用连续性校正χ2检验外，其他指标均采用Pearsonχ2检验；计量资料以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况

本研究中的所有手术均顺利完成，ICG组患者平均手术时间明显短于非ICG组（P＜0.05），两组患者术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），详见 表2。

表2 两组术后相关资料及随访结果比较

2.1.1 肿瘤的显影情况。ICG组均于术前行ICG R15时给予ICG（25 mg）注射，其中6例行解剖性肝切除的患者术中进行了二次的ICG给药，染色具体方法如下。（1）正染色法：术中对目标肝段门静脉分支进行解剖，向该门静脉分支注射12.5 mg ICG；（2）负染色法：术中仔细分离出预切除肝段的肝蒂，并将其结扎，然后再静脉注射25 mg ICG。术前经影像学检查共确诊21处病灶，术中行ICG-FI荧光照射后有19处肿瘤显影，均在肝脏表面发出明显荧光信号（图1A），2处未显影，位于肝表面1 cm以下。另外在ICG-FI探查过程中还发现了5 处术前影像学检查未发现的微小病灶（0.26±0.07）mm，其中3处病灶位于局部肝切除的肝断面，2处病灶位于远离肿瘤的肝脏表面上（图1B），术中切除上述额外病灶后病理显示肝断面的3处病灶为HCC，肝脏表面处的2处病灶分别为HCC和良性增生。

图1 肿瘤显影情况

2.1.2 术中肝段染色情况。ICG组行解剖性肝切除术6例，术中行ICG肝段或肝叶染色，2例通过正染色法染色，4例通过负染色法染色。非ICG组行解剖性肝切除术6例，均行肝段血管结扎。术中ICG-FI观察后发现，注射ICG后目标肝段或肝叶的染色荧光界线明显，可以明显与周围组织进行区分，行负染色法的4 例手术中，观察到荧光边界与结扎相应门静脉和肝动脉后的肝表面缺血线相吻合（图2A、2B）。通过ICG-FI引导的解剖性肝切除手术，在实时切除过程中，依然能观察到目标肝实质内的荧光边界（图2C），而非ICG组仅能依据肝表面的缺血线行经验性肝段切除。ICG组6例解剖性肝切除平均手术时间为（189.2±35.2）min，而非ICG组为（289.2± 67.9）min，差异有统计学意义（P=0.009）；术中出血量分别为（283.3±147.2）mL和（364.2±140.4）mL，差异无统计学意义（P=0.35）。

图2 负染法肝段染色情况

2.2 术后相关情况及随访情况

与非ICG组相比，ICG组术后住院时间更短，术后并发症发生率[20.0%（4/20）vs52.4%（11/20）]更 低，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。两组并发症均经积极治疗后痊愈。

两组患者肿瘤数目情况见表2，术后病理证实，两组术中未见率无统计学差异（P＞0.05）。ICG组20 例患者中共有27 个肿瘤病变，其中26 例确诊为HCC，1例为良性结节，术中非ICG组发现了其中的26个，术中未见1个。非ICG组21例患者共有25个肿瘤病变，均确诊为HCC，术中仅发现了肝脏表面的21 例，术中未见4 例。两组术后肿瘤最大径分别为（3.46±3.11）cm和（3.92±2.12）cm，差异无统计学意义（P＞0.05）。

两组术后随访时间为1～32个月，ICG组中位随访时间为16个月，非ICG组中位随访时间为14个月，随访结果显示两组术后复发率及病死率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

ICG-FI技术能实现肿瘤的精准定位。应用ICG后，在荧光腹腔镜视野下，肝脏表面的肿瘤发出了明显荧光信号，显示了肿瘤的位置和大小，能与周围正常肝组织进行区分，尽量做到R0切除[6]。而且，应用ICG-FI技术后，大大提高了手术效率，术中对于癌灶的判断更加准切，避免盲目切除。

ICG-FI技术对于微小病灶也有一定的探测能力。我们在应用中发现了5 处术前影像学检查未发现的微小病灶，平均大小为（0.26±0.07）mm，分别在肝脏表面和肝切除断面。卫星病灶和肝内转移的存在是肝癌复发的高危因素[7]，常规手术中，切除范围之外的卫星病灶及肝内转移病灶很难被发现并切除，往往只能靠术后辅助治疗以防止肝癌复发。ICG-FI技术的这一特点能够大大降低术后的复发率。有研究表明，ICG-FI引导的腹腔镜肝切除术术后生存率明显高于未使用ICG-FI[8]。

ICG-FI技术有利于肝段或肝叶解剖界限的精准识别。常规手术的难点在于肝段或肝叶解剖界限的识别和解剖，我们在应用中发现，通过正染法和负染法两种染色方式都能使目标肝组织与周围组织在荧光腹腔镜视野下明显区分，且不仅在肝表面能明显看到分界线，在肝实质的切除过程中，依然能识别到切除组织与保留组织的荧光界线，实时动态地提供了肝脏解剖切除界线，这是常规通过缺血线或肝脏表面标记线所无法提供的。ICG-FI技术的这一优势，大大提高了术者手术过程中的自信心，有效缩短手术时间。

但在我们的应用过程中，也发现了ICG-FI技术的一些短板，一方面ICG-FI探测深度有限，仅能识别肝实质1 cm以内的肿瘤。另一方面尽管ICG-FI的敏感性很高，但缺乏特异性，例如本研究中出现1例假阳性。

综上，我们认为在腹腔镜肝切除术中，应用吲哚菁绿荧光融合影像技术能够缩短手术时间及患者祝愿时间，并发症发生率更低，从而增加手术安全性，值得广泛应用。