头晕/眩晕的病史采集及眼震检查(续)

中国医药教育协会眩晕专业委员会

2 眼震

眼球震颤简称眼震，是一种不自主的、有节律性的、往返摆动的眼球运动，可分急跳型和摆动型两型。急跳型主要是固视不能维持，眼球出现缓慢漂移即慢相，随后出现中枢纠正这种缓慢漂移的快速眼动即快相；虽然眼震的方向常以中枢纠正的快相来描述，但反应眼震本质的却是缓慢漂移的慢相，慢相的机制主要是两侧前庭张力失衡、凝视维持障碍、视觉障碍等。急跳型是最常见的眼震，前庭、视动和末位性眼震均为急跳型眼震。摆动性眼震为眼球来回运动的速度与幅度相等，不分快慢相，先天性眼震及视觉障碍产生的眼震常为摆动性眼震。眼球震颤不是一个独立的疾病，而是某些疾病的临床表现，根据眼震的特点，可区分前庭中枢性与外周性眩晕。

2.1眼震检查方法

2.1.1裸眼检查法 检查者在受检者正前方或稍偏一侧，受检者依嘱向左、右、上、下及正前方注视，侧方检查时不要超过30°。这是床旁检查最主要的方法。

2.1.2Frenzel镜检查法 通过凸透镜放大眼震。

2.1.3眼震电图/眼震视图 在暗室操作。

2.2眼震的观察内容

2.2.1眼震方向 眼震震形有水平、垂直、水平旋转、斜角、集合退缩、分离、跷跷板样等类型，水平和水平旋转性眼震多由外周病变引起，垂直型多为中枢性病变引起，斜角型多为视觉系病变引起。眼震方向以快相方向为准，有重要的临床价值，通常以箭头表示眼震方向：←右向型，→左向型；↑↓上下向型；斜向型；→←集合型，←→分离型眼震。

2.2.2眼震幅度 ①细小眼震：5°/s以内(相当于1 mm以内);②中度眼震：5～15°/s(相当于1～2 mm);③粗大眼震：大于15°/s(相当于3 mm以上)。

2.2.3眼震强度( degree) ①I度：仅向快相注视时出现;②II度：向快相及正前方注视时出现;③III度：向前、向快、慢相注视时均出现。

2.2.4眼震频率 系指每分钟的眼震次数，慢速眼震(1～2 Hz)，中速眼震(3～4 Hz)，快速眼震(>5 Hz),临床意义不大。

2.3眼震分类 眼震类型尚无统一分类法，现根据眼震原因分类分为生理性、病理自发性、诱发性眼震，以下按眼震产生原因分别阐述。

2.3.1生理性眼震 是眼动系统对不平衡刺激的一种正常反应，或眼球对眼动系统的刺激超过正常限度时出现的反应，包括末位性眼震和视动性眼震。

2.3.1.1末位性眼震 为急跳型眼震，常于眼球过度偏斜凝视时发生，当眼球极端向一侧斜视约30 s，外直肌持续收缩而疲劳，不能维持眼球的外斜位，因内直肌的拮抗作用而慢慢拉回休止位，为保持目标在黄斑上的影像，随即跳回原位，如此往返形成节律不规则、幅度细小、频率中等的急跳型眼震，快相向注视侧，当眼球侧视超过中线45°时,50%～60%的正常人可出现此种眼震，每回出现10～15次而后消失，又称疲劳性眼震。故在检查眼震时，不能使眼球外展>45°，以免出现末位性眼震，出现假阳性结果。

2.3.1.2视动性眼震(optokinetic nystagmus，OKN) 是一种生理反射现象，当注视景物向一个方向连续运动所诱发的急跳型眼震称OKN，乘火车时注视车外移动景物可诱发此眼震，又称铁路性眼震，眼球注视并追随景物向一个方向移动是慢相，慢相与景物移动方向一致，快相与景物移动方向相反，故乘车时眼震快相与列车前进的方向一致。检查时受试者注视眼前移动之条带或手鼓，左右旋转出现水平眼震，上下旋转出现垂直性眼震，正常情况下，左右或上下OKN之幅度、频率相近。

①OKN的机制 视动性眼震产生的机制至今尚无定论，一般认为慢相为追随物体的固视反射，传入冲动经视网膜、视神经、视放射、枕叶视觉中枢；传出冲动经视放射深部、大脑脚、中脑顶盖区、网状结构、眼运动诸核，最终产生眼跟踪运动，实际是视觉固视反射，即OKN慢相。快相是大脑皮质纠正反射，传入冲动始于慢相末期，反向眼肌处于伸长状态，其本体感受器将冲动传至大脑，同时周边视网膜冲动将目标“纳入”黄斑区的冲动，经外侧膝状体至枕叶视觉中枢，再传至额叶Brodmann18区，传出纤维经额中脑通路至网状结构，最终达眼球运动诸核，作相反的扫视运动，即快相。现认为OKN的快慢相各有独立的中枢，快相中枢在额叶，慢相在枕叶。

②视动性眼震的结果评定及临床意义 a)前庭周围性病变对OKN无影响。据报道，一侧前庭终器和前庭神经病变，可表现为向对侧的优势。但实际检查过程中，前庭功能受损并不影响OKN，可能因前庭与视动两种眼震有不同的神经通路之故。b)OKN对颅内占位病变有定位价值：OKN有皮质和皮质下两条通路，皮质通路依赖于中心凹视力和完整大脑皮质；皮质下非跟踪的传导通路依赖于视网膜周边副视束和脑干，OKN异常可能是扫视也可能是跟踪紊乱，一侧大脑病变向健侧的OKN减弱，优势偏向于患侧；脑干病变者多数动眼神经核受损，结果很难解释；脑桥小脑角肿瘤患者患侧OKN消失或下降，优势偏向健侧；枕大孔区病变常引起延髓尾部受损，自发眼震向下，OKN表现出向下优势。c)OKN检查对前庭中枢、周围及眼性眼震有鉴别价值：前庭周围性病变引起的自发性眼震对OKN无影响，有时优势偏向自发眼震侧；前庭中枢病变引起的自发性眼震，患侧OKN减弱或消失，方向与正常人相同；先天性眼震OKN的方向与正常人相反。

2.3.2病理性眼震 当受检者身体正坐位，双眼自然平视前方，不加任何刺激，双眼自身存在的一种眼震称为“自发性眼震”。它是一种不自主有节律的眼球跳动，有急跳型和摆动型。

2.3.2.1前庭性眼震

①前庭外周性眼震 是由于前庭终器和前庭神经受损引起的眼震，常见于中耳、内耳及前庭神经病变。眼震大多为水平带扭转、水平为主，符合Alexander定律，即眼震的方向始终不变，幅度速度有变化:向眼震快相注视时，眼震增强，向眼震慢相注视时，眼震减弱;受固视抑制，眼震强度强，眩晕程度较重，持续时间相对短，是前庭周围性眩晕的眼震特点。

摇头、屏气、过度换气、强声、压力、震动诱发的诱发性眼震方向不变，多见于外周性前庭病变。

②前庭中枢性眼震 常见于中枢前庭病变，主要累及小脑、脑干、丘脑、前庭皮层，常见为炎症、肿瘤、畸形、梗死及脑外伤等病变,如血管病、Arnold Chiari畸形、感染、多发性硬化等病变，产生前庭中枢性自发性和/或诱发性眼震,眼震多为凝视诱发眼震、单纯水平、纯垂直(上跳或下跳性眼震)、分离性眼震、纯旋转、跷跷板眼震、反跳性眼震、摇头错位眼震等，频率较慢,强度视病变部位而异,不易疲劳，持续时间较久，眼震和眩晕的强度与自主神经反应不成比例，平衡障碍相对突出。

a)上跳眼震、下跳眼震：自发性或凝视时出现快相向上或向下的眼震。

b)凝视诱发眼震:眼震的方向随凝视方向的改变而改变，在中枢性病变具有较高的敏感性和特异性。

c)分离性眼震：眼从正中向双侧跟踪视靶移动时，病变侧内收不全麻痹，该眼外展时出现一连串急跳眼震，但集合运动时有正常内收力。 Spiller(1924)认为该综合征系被盖广泛破坏影响到内侧纵束引起双侧核间型眼肌麻痹，常见于脱髓鞘病变;单侧多见于血管病变，因脑干血管中央无交叉，穿通支梗死可引起单侧病变。所有核间肌麻痹者扫视异常，跟踪基本正常，冷热或视动试验时，快相向外展眼时增强，用眼震电图能更早更精确地检出本征。

d)跷跷板样眼震：特点为一眼上升并向内扭转，另眼向下向外扭转，眼震周期基本恒定，频率有变化，病变常累及Cajal间质核、蝶鞍或第三脑室，如颅咽管瘤、垂体瘤。

e)旋转性眼震：表现为纯扭转的眼震，多见于脑干病变。

f)周期交替性眼震：为水平或水平旋转急跳性眼震，开始幅度大，随后减弱，持续1～6 s，继以无眼震期4～20 s，然后再次出现方向相反眼震，如此反复成为周期性，眼震常有一侧方向的优势。多数患者有脑外伤、脑炎、梅毒、多发性硬化、Arnold Chiari畸形等。很多典型周期交替性眼震患者有共济失调等小脑病变体征。

g)反跳性眼震：小脑疾病可出现反跳性眼震，特点为当眼从中央向一侧偏30°时，出现急跳眼震，经20～30 s后衰退，振幅和速度减慢，眼急速回到中央，然后向对侧发生急跳眼震；有时眼还处在偏斜位时就发生反向眼震。其机制不清，一种解释是受抑制侧眼肌反而亢进，向一侧凝视时眼回到中央，原先抑制侧反而兴奋，形成反跳眼震，可见于小脑萎缩、枕大孔区疾病、脑血管疾病和药物中毒。

h)摇头错位眼震：头低30°，以2 Hz频率水平方向摇头，连续15 s后观察眼震，出现反向、水平变向为垂直眼震，均提示中枢病变。

外周性眼震与中枢性眼震的鉴别见表1。

表1 外周性眼震与中枢性眼震的鉴别要点

2.3.2.2非前庭性眼震 非前庭性自发性眼震包括生理性、眼性和药物性眼震，生理性眼震已阐述，在此仅描述眼性眼震和药物诱发性眼震。①眼性眼震：常是先天性的，出生时即有眼震但不被察觉。分为视觉障碍性、眼球运动障碍性和潜在性眼震。②药物诱发性眼震：可诱发眼震的最常见药物为巴比妥类、组胺、苯妥英钠、卡马西平、乙醇、阿片等，各种药物所产生的眼震均相似，可同时为水平和垂直性。低剂量巴比妥中毒影响平稳跟踪，出现扫视跟踪及OKN异常；中等剂量出现向注视侧水平眼震；大剂量出现向上眼震，很少有向下垂直眼震。冰水刺激之眼震比头眼反射眼震消失迟，当中毒达轻度昏迷程度者，冷水刺激一耳时，可产生向同侧慢相而无向对侧快相，若中毒昏迷严重抑制脑干功能，慢相也不出现，若巴比妥中毒冷水能诱发眼震者，表明大脑联系完善。耳毒性药物如氨基糖苷类中毒可引起急性前庭症状，包括眼震及自主神经反应，代偿形成后症状才消失。药物性眼震并无一定规律，均应密切注意用药史并采取相应处理措施。

2.3.2.3位置性眼震 ①位置性眼震检查方法 a)Dix-Hallpike试验：患者端坐于检查床上，头向左/右转头45°，然后迅速后躺，使头悬至床下，与床平面成20°后迅速后躺，观察眼震;b)Roll-test：患者仰卧床面，头与床面成30°，向左/右转头90°，观察眼震。②位置性眼震的临床意义 位置性眼震是临床上诊断良性阵发性位置性眩晕(BPPV)的主要临床表现，通过位置试验诱发出特征性眼震来判断相应半规管受累，采取相应的复位手法，从而达到临床治疗的目的。后半规管耳石症出现上跳带扭转的眼震，前半规管出现下跳为主的眼震，水平半规管出现向地或离地性眼震。但某些位置性眼震是中枢性病变的临床表现，要注意排查。

小结：临床上，眼震与前庭外周器官、脑干或小脑受损有关，少数情况下亦与前庭视觉通路或大脑半球受损相关。在临床实践中，须与眼震样眼动鉴别；目前部分眼震和眼震样眼动的潜在病理机制尚不清楚；不能仅依赖眼震/眼动进行定位诊断，须基于病史-查体-辅助检查-随访诊治进行鉴别。

执笔人：付蓉(贵阳市第二人民医院神经内科)、赵晶(贵阳市第二人民医院神经内科)、陈泽雯(贵阳市第二人民医院神经内科)、黄名璐(贵阳市第二人民医院神经内科)、吴子明(解放军总医院第一医学中心)

协调秘书：刘兴健(解放军总医院第一医学中心)、杜一(解放军总医院第一医学中心)

通讯作者：吴子明(Email：zimingwu@126.com)，付蓉(Email:625699802@qq.com)