经鼻内镜修正手术治疗难治性鼻窦炎 - 鼻息肉的 临床疗效及安全性评价

谢慧莹，席庆明

（滁州市第一人民医院耳鼻喉科，安徽 滁州 239000）

慢性鼻窦炎是一种常见的鼻腔黏膜慢性炎症性疾病，主要有鼻塞、浓涕、头部及鼻面部胀痛等临床表现，多因病毒入侵所致，同时该疾病具有迁延不愈的特点，且随着病情发展，鼻腔内分泌的大量炎性物质刺激局部黏膜组织，使其发生水肿，并逐渐形成鼻息肉，增加临床治疗的难度，术后复发风险也相对更高。传统手术虽可切除鼻腔内息肉组织，清除病灶，但可能因术中器械反复的运作造成持续性鼻腔损伤，导致术后并发症增多，且复发风险较高[1]。经鼻内镜修正手术可在鼻腔镜与切割器的辅助下有效清除鼻腔病变组织，同时在鼻内镜的辅助下，扩大了手术视野，减少对鼻腔的刺激，从而提高治疗效果，避免病变反复出现，已被广泛应用于系统药物或手术治疗失败后复发者[2]。本研究旨在探讨经鼻内镜修正手术治疗难治性鼻窦炎 - 鼻息肉，对其鼻腔容积（NCV）、鼻腔最小横截面积（NMCA）、鼻腔最小横截面积到前鼻孔的距离（DCAN）、鼻气道阻力（NAR）的改善效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年7月滁州市第一人民医院收治的84例难治性鼻窦炎-鼻息肉患者，采用随机数字表法将其分为两组，每组42例。对照组患者中男性23例，女性19例；年龄20～70岁，平均（42.07±3.58）岁；病程3～12年，平均（7.96±3.25）年。观察组患者中男性25例，女性17例；年龄18～72岁，平均（41.96±3.72）岁；病程3～14年，平均（7.85±3.11）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：符合《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》[3]中的相关诊断标准；经内镜、影像学等手段检查发现鼻窦内存在黏脓性分泌物、囊泡、黏膜水肿者；有≥1次的鼻窦手术史或近6个月具有相关药物治疗史者等。排除标准：合并鼻腔纤毛不动综合征或囊性纤维化等遗传性疾病者；继发于外伤的难治性鼻窦炎者；合并系统性血管炎、肉芽肿性疾病或鼻腔鼻窦肿瘤者等。研究经院内医学伦理委员会批准，患者及其家属均已签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前1周均给予两组患者常规治疗（糖皮质激素、抗生素、鼻腔冲洗等）。对照组患者接受传统手术治疗，于鼻腔外侧黏膜处注射1%盐酸利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格：20 mL∶0.4 g）10 mL，用1 mL 1%的盐酸丁卡因注射液（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20040583，规格：5 mL∶50 mg）浸湿棉片后覆盖于鼻腔内部，行局部麻醉，患者取头高脚低位，在鼻内镜下观察中鼻甲、鼻窦口等处病变情况，明确鼻息肉位置后借助圈套器清除息肉，后作鼻窦扩大处理，以发现鼻内病灶组织，彻底清除病灶后，使用0.9%氯化钠溶液将鼻腔内分泌物清理干净并给予抗感染治疗。观察组患者接受经鼻内镜修正手术治疗，术前使用CT对患者鼻窦进行扫描，并对CT片进行认真评估，通过鼻窦CT片对患者鼻窦的病变范围及骨质增生情况进行了解，形成鼻窦的三维立体图像。患者取平卧位，局部麻醉方法同对照组，于鼻内镜引导下切除鼻腔与鼻后孔前端息肉，切除过程中注意保留内侧部分，然后将残余钩突切除，彻底清除息肉样组织，并开放前组筛窦；在切除筛窦时，由前至后以吸切器切除息肉，确保切除完整，吸尽窦腔内脓液，避免用钳撕扯，以保证黏膜正常。修复额窦时，需结合患者自身条件采用电钻完成上述操作，确保窦口黏膜完整；将中鼻甲与鼻腔外侧壁、中鼻甲与鼻中隔、下鼻甲与鼻中隔等处可能存在的粘连进行松解；合并鼻中隔偏曲者，术中矫正鼻中隔。处理完毕后止血、填塞棉纱后行抗生素治疗。于24 h后取出填塞物，采用0.9%氯化钠溶液冲洗鼻腔，以防鼻腔感染。两组术后均定期随访12个月。

1.3 观察指标 ①参照《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》[3]中的相关标准对术后4周患者的治疗效果进行判定，显效：鼻塞、浓涕、头部及鼻面部胀痛等症状完全消失，鼻内镜检查显示鼻窦口完全开放，脓性分泌物消失，鼻腔黏膜上皮化；有效：鼻塞、浓涕、头部及鼻面部胀痛等症状明显缓解，鼻内镜检查显示鼻窦口未完全开放，有少量脓性分泌物，鼻腔黏膜部分上皮化；无效：鼻塞、浓涕、头部及鼻面部胀痛等症状无改善甚至恶化，鼻内镜检查发现息肉、渗出大量脓液，鼻窦口狭窄或者闭锁，鼻腔黏膜未出现上皮化。总有效率=显效率+有效率。②采用T&T嗅觉测试法[4]评估术前、术后4周两组患者嗅觉功能改善情况，分为功能正常（评分≤1.0分）、功能轻度障碍（评分1.1～2.5分）、功能中度障碍（评分2.6～4.0分）、功能重度障碍（评分4.1～5.5分）及功能丧失（评分＞5.5分）；采用Lund-Kennedy鼻内镜评分[5]评估术前、术后4周症状严重程度，使用内镜检查患者鼻腔内息肉、鼻漏、水肿、结痂、瘢痕等情况，每项分值范围均为0～2分，满分为10分，分数越低恢复情况越好；采用糖精实验法（患者保持坐位姿势，将糖精置于患者下鼻甲处，距鼻头端约1.0 cm处，叮嘱患者每30 s做1次吞咽活动，尝到甜味后停止并记录时间）评估术前、术后4周鼻黏液纤毛清除速度、鼻黏液纤毛清除率[6]。③于术前、术后4周采用鼻声反射仪（GM Instruments Ltd.，型号：A1）检测两组患者NCV、NMCA、DCAN、NAR。④统计并比较两组患者术后并发症（鼻腔粘连、眼睑淤血、窦口堵塞、鼻出血）和随访12个月内复发情况，若鼻内镜下可见黏膜炎症水肿、息肉存在，大量黏脓性分泌物积聚，同时伴鼻塞、流涕、头面疼痛或嗅觉减退中2个及以上症状，经最大剂量药物治疗后仍无法缓解则为复发。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，采用χ2检验；经K-S检验证实符合正态分布的计量资料以(±s)表示，采用t检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 与对照组比，观察组患者的临床总有效率升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[ 例(%)]

2.2 两组患者临床指标比较 与术前比，术后4周两组患者嗅觉功能评分、Lund-Kennedy鼻内镜评分均降低，观察组低于对照组；鼻黏液纤毛清除率升高，观察组高于对照组；鼻黏液纤毛清除速度加快，观察组快于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床指标比较( ±s)

表2 两组患者临床指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。

组别 例数 嗅觉功能评分(分) Lund-Kennedy鼻内镜评分(分) 鼻黏液纤毛清除率(%) 鼻黏液纤毛清除速度(mm/min)术前 术后4周 术前 术后4周 术前 术后4周 术前 术后4周对照组 42 4.38±0.54 1.46±0.20* 8.04±1.06 4.52±0.86* 47.97±7.11 67.83±8.39* 3.62±0.54 6.49±1.22*观察组 42 4.40±0.52 1.15±0.12* 8.06±0.95 3.70±0.58* 47.60±6.14 75.96±7.95* 3.51±0.63 7.67±1.30*t值 0.173 8.614 0.091 5.123 0.255 4.559 0.859 4.289 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 两组患者鼻通气功能指标比较 与术前比，术后4

周两组患者NCV、NMCA水平均升高，观察组高于对照组，DCAN、NAR水平均降低，观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组患者鼻通气功能指标比较( ±s)

表3 两组患者鼻通气功能指标比较( ±s)

注：与术前比，*P＜0.05。NCV：鼻腔容积；NMCA：鼻腔最小横截面积；DCAN：鼻腔最小横截面积到前鼻孔的距离；NAR：鼻气道 阻力。

组别 例数 NCV(cm3) NMCA(cm2) DCAN(cm) NAR[kPa/(L·s)]术前 术后4周 术前 术后4周 术前 术后4周 术前 术后4周对照组 42 11.08±1.76 13.14±2.99* 0.41±0.05 0.56±0.10* 1.85±0.24 1.45±0.14* 2.72±0.75 1.56±0.20*观察组 42 11.05±1.90 18.58±2.13* 0.41±0.06 0.73±0.11* 1.89±0.17 0.98±0.10* 2.70±0.79 1.23±0.11*t值 0.075 9.603 0.000 7.411 0.881 17.704 0.119 9.370 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 两组患者并发症和复发情况比较 与对照组比，观察组患者并发症总发生率与复发率均降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表4 两组患者并发症和复发情况比较[ 例(%)]

3 讨论

难治性鼻窦炎 - 鼻息肉治疗效果不佳主要原因包括术式选择不合理、围术期处理不当、术中对鼻腔或鼻窦黏膜造成较大损伤等局部因素，以及患者存在较为明显的全身性炎症反应。临床在进行治疗前，应充分了解患者自身情况、以往的治疗方案、手术过程、用药、鼻内镜检查结果等因素，制定个体化治疗方案，以提高临床疗效。传统手术可有效清理影响鼻窦、鼻腔通气的炎症息肉与水肿组织，改善临床症状，但由于鼻内镜术后，患者手术部位的局部鼻黏膜会出现肿胀，倘若窦口鼻道复合体区解剖变异未予矫正，患者出现复发的风险就比较高[7]。

鼻内镜修正手术通过鼻窦CT与鼻内镜的检查，明确患者的病变程度，根据患者个体鼻生理功能和解剖结构改变，实施针对性的手术。鼻内镜修正手术在修正病变组织后，能提升鼻黏膜自我修复效果，有效减轻鼻腔损伤；同时能减少鼻腔内增生组织，改善鼻腔气流状况，更为彻底地清除病灶组织[8-9]。本研究中，与对照组比，治疗后观察组患者鼻黏液纤毛清除率均升高，嗅觉功能评分、 Lund-Kennedy鼻内镜评分及并发症总发生率、复发率均降低，鼻黏液纤毛清除速度更快，同时也提升了临床手术效果，提示鼻内镜修正手术治疗难治性鼻窦炎-鼻息肉疗效显著，可改善嗅觉功能，提高鼻腔黏液纤毛清除能力，且安全性良好，复发率低。鼻内镜修正手术可全面、多角度地探查鼻腔病变位置，在减轻鼻窦、鼻腔受损情况的同时能缩小手术范围，尽可能保留其完整功能，纠正患者鼻中隔偏曲情况，减少鼻窦炎鼻息肉的再次复发风险；同时该术式术后能恢复患者鼻窦与鼻腔通气引流功能，开放堵塞窦口，彻底清除病灶，有助于保护腺体功能，提升黏膜纤毛运动功能[10-11]。

鼻中隔高位偏曲、息肉再发或在原有炎症基础上息肉的增生均会导致鼻腔鼻窦通气引流障碍，表现为NAR、DCAN升高，NMCA、NCV降低，易引起鼻腔粘连，影响治疗效果。鼻内镜修正手术通过对鼻中隔高位偏曲给予矫正，避免了对手术操作的妨碍，减少了对鼻腔黏膜的损伤，降低鼻腔粘连情况的发生率，促进鼻腔的通气、引流；同时通过吸尽窦腔内脓液，抑制了鼻腔内炎症反应的加重，避免了阻塞窦口鼻道复合体的发生，使鼻腔鼻窦黏膜纤毛输送功能得以改善，鼻腔鼻窦的通气引流通畅，保证了鼻腔鼻窦黏膜正常生理功能的发挥，促进病情恢复[12-13]。本研究发现，治疗后观察组患者NCV、NMCA水平均高于对照组，DCAN、NAR水平均低于对照组，提示鼻内镜修正手术治疗难治性鼻窦炎-鼻息肉，可有效改善患者鼻通气功能，促进病情好转。

综上，鼻内镜修正手术治疗难治性鼻窦炎-鼻息肉疗效显著，可有效改善嗅觉功能和鼻通气功能，提高鼻腔黏液纤毛清除能力，且复发率低，安全性较高，值得临床推广应用。