做好结直肠癌的人群筛查

金麟

结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，对人民的生命和健康有重大危害，造成了严重的社会和家庭负担。如何有效降低我国结直肠癌疾病负担，是亟待解决的重大公共卫生问题。

结直肠癌的发生发展大多遵循“腺瘤一癌”序列，从癌前病变进展到癌一般需要5～10年的时间，为疾病的早期诊断和临床干预提供了重要时间窗口。而且结直肠癌的预后与诊断分期緊密相关。I期结直肠癌的5年相对生存率为90%，而发生远处转移的Ⅳ期结直肠癌5年相对生存率仅为14%。大量的研究和实践已经表明，结直肠癌筛查和早诊早治可以有效降低结直肠癌的死亡率。

2020年，由国家癌症中心的专家牵头组成国家癌症中心中国结直肠癌筛查与早诊早治指南制定专家组，结合世界卫生组织推荐的指南，制定了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2020）》。今年又推出了《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2022）》。

据2018全球癌症统计数据显示，结直肠癌在恶性肿瘤中发生率占第3位，死亡率占第2位。近年来，我国结直肠癌发病率整体呈上升趋势，新发病例占全球的30%。据2022年我国癌症中心发布最新数据显示，结直肠癌是我国发病率第二的恶性肿瘤，也是发病率最高的消化系统肿瘤。

结直肠癌多以腹痛、排便习惯及形状改变、便血为主要表现，可伴有纳差、乏力、消瘦等慢性消耗症状，而早期结直肠癌因多无明显临床症状，很难通过上述临床症状早期发现。我国临床数据显示，早期结直肠癌诊断率小于10%。由此可见，结直肠癌及其癌前病变的筛查及早诊早治，是降低结直肠癌死亡率及提高预后的最有效手段。

大量研究表明，结直肠癌的发生发展是由遗传、环境和生活方式等多方面因素共同作用的结果。目前已确定的危险因素有如下几点。

1．高龄。结直肠癌发病率在25岁前处于较低水平，25岁后快速上升，80～84岁达到高峰。另外，结直肠癌死亡率在30岁前处于较低水平，30岁后快速增长，85岁后达到高峰。

2．男性。我国2000～2014年统计数据显示，结直肠癌的发病率男性的年增长率高于女性，尤其在城市地区是女性的2.7倍。在结直肠癌死亡率方面，男性年增长率（1.3%）也明显高于女性（0.2%）。

3．结直肠癌家族史。结直肠癌家族史与结直肠癌的发病风险增高密切相关。国外对63项研究共928万人的Meta分析发现，一级亲属患结直肠癌的人群，其发病风险是普通人群的1.76倍。

4．炎症性肠病。炎症性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，国外开展的Meta分析研究结果表明，炎症性肠病患者的结直肠癌发病风险是一般人群的1.7～2.4倍。

5．红肉和加工肉类摄入。2018年WCRF/AICR报告指出了红肉和加工肉类摄人与结直肠癌发病存在剂量反应关系。红肉每日摄入量每增加100克，加工肉类每日摄人量每增加50克，结直肠癌发病风险增加16%。但过多减少红肉摄入并未能进一步降低结直肠癌发病风险，这提示了日常生活中限制红肉摄人对结直肠癌的预防效果可能有限。

6．糖尿病。国外的Meta分析发现，糖尿病患者的结肠癌和直肠癌发病风险分别是健康人群的1.38倍和1.20倍。而中国慢性病前瞻性研究并未发现糖尿病史与结直肠癌发病的相关性，但发现体检发现的糖尿病人群结直肠癌发病风险较一般人群增加了44%。

7．肥胖。根据2018年WCRF/AICR报告，体质指数每增加5千克／平方米，结直肠癌发病风险增加5%，其中结肠癌较直肠癌的发病风险升高更多。

8．吸烟。国外Meta分析发现，与不吸烟者相比，吸烟者的结直肠癌发病风险RR为1.18，并且吸烟对结直肠癌发病风险的影响呈现剂量反应关系，吸烟量每增加10支／天，结直肠癌发病风险升高7.8%。

9．大量饮酒。国外Meta分析发现与偶尔饮酒或不饮酒相比，少量饮酒并不增加结直肠癌风险，大量饮酒（>36克／天）者的结直肠癌发病风险比值比为1.25。此外，2018年WCRF/AICR也报告了日饮酒量每增加10克，结直肠癌发病风险增加7%。但饮酒与结直肠癌发病风险的相关性在中国人群中尚存争议。

根据《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》，将其建议的筛查方法和筛查周期总结如下。

1．结肠镜是结直肠癌筛查的金标准；推荐每5～ 10年进行1次高质量结肠镜检查。

2.FIT（粪便潜血）检测适用于结直肠癌筛查，其对结直肠癌诊断灵敏度较高，但对癌前病变灵敏度有限；推荐每年进行1次FIT检查。

3．乙状结肠镜可用于结直肠癌筛查，其对远端结直肠癌的灵敏度、特异度均较高；推荐每3～5年进行1次乙状结肠镜检查。

4．结肠CT成像技术在特定条件下可用于结直肠癌筛查，对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力；推荐每5年进行1次结肠CT成像技术检查。

5．多靶点粪便FIT-DNA检测在特定条件下可用于结直肠癌筛查，其对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力；推荐每3年进行1次多靶点粪便FIT-DNA检测推荐。如何降低结直肠癌发病风险

《中国结直肠癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）》证实服用阿司匹林、良好的饮食及生活习惯可以降低结直肠癌发病风险。

1．阿司匹林。现有的国内外研究支持阿司匹林可降低结直肠癌的发病风险，但考虑阿司匹林服用会导致胃肠道出血等并发症的风险，因此对于阿司匹林在结直肠癌一级预防中的应用需要在专业医师指导下进行。

2．膳食纤维、全谷物、乳制品的摄入。2018年WCRF/AICR报告指出，膳食纤维摄入量每增加10克／天，全谷物摄入量每增加90克／天，乳制品摄入量每增加400克／天，结直肠癌发病风险分别降低9%、17%、13%。

3．合理的体育锻炼。2018年WCRF/AICR报告发现与总体力活动水平较低组相比，较高组的结肠癌发病风险降低，却未发现直肠癌发病风险有差异。

如前所述，结直肠癌发生与多种危险因素相关，因此目前国内外指南对年龄大于50岁且具有上述多个危险因素的高危人群进行结直肠癌筛查。筛查方法主要为电子全结肠镜检查，另外包括大便隐血试验、粪便DNA检测、结肠CT成像技术、结肠胶囊内镜、血浆Septin9基因甲基化、粪便丙酮酸激酶（M2-PK）检测等方法。但目前除全结肠镜检查外，其余检查因敏感性、特异性、经济效益比等原因未获得国内外指南的强烈推荐，还需进一步临床试验证实其临床价值。