结直肠癌治疗方法

王静

如今在我国，手术治疗仍然是结直肠癌治疗的首选方法，同时辅以放射治疗、化学治疗、免疫治疗、传统中医药治疗等多种治疗方式。

虽然手术治疗是首选方法，但术前医生仍需要根据肿瘤位置、分期、细胞分级、患者体型以及控便能力等因素进行综合分析，选择手术方法。同时，相当一部分患者在术前合并有其他慢性疾病或者身体功能异常，均可影响手术的实施。所以医生在术前通常会对患者进行生理状况、心肺功能以及其他慢性疾病等检查，例如糖尿病、高血压、低蛋白血症、贫血、手术史等，并有针对性的进行治疗和纠正，以使患者可以接受手术治疗。

传统的手术方式主要包括根治性右半结肠切除术、根治性横结肠切除术、根治性左半结肠切除术、根治性乙状结肠癌根治切除术、腹会阴切除术（Miles手术）、低位前切除术（Dixon手术）、远端封闭手术（Hartmann手术）等。这些传统的开腹根治性手术已经证实具有良好的近远期疗效，能够有效降低结直肠癌患者的病死率。但是该治疗方式存在患者术中出血多、创伤面大、术后并发症较多的缺点，合并有基础疾病的高龄患者往往难以耐受。因而出现了腹腔镜下手术治疗方式。

腹腔镜下治疗适用于肿瘤大小不超过T2期、未穿透浆膜层、无远处转移、细胞分化者。禁忌症主要有肥胖患者和巨大淋巴结转移患者。与传统开腹手术相比，腹腔镜下结直肠癌根治术具有诸多优点，如微创、手术创面小、出血量少、对患者造成的伤害小、不良反应小等。另外，腹腔镜辅助结直肠癌手术，容易区分脏器且由于出血少视野清晰，可减轻手术创伤并改善生存质量，减少感染和转移的风险，提高患者的安全。目前我国已引进了达芬奇机器人手术系统，具有更灵活方便、手术时间缩短和同新型信息技术紧密结合等优势。

目前针对早期结直肠癌，多采取经肛门内窥镜切除术治疗。传统的经内镜切除术包括圈套器热凝切除、热活检钳切除及电凝器凝除等，但易造成出血、穿孔及肿瘤残留。随着内窥镜技术的不断进步，近年来出现了内镜黏膜切除术（EMR）。该方法适合于黏膜内癌和黏膜下轻度浸润癌，但一次性切除的病变范围应小2厘米，大于2厘米或肠道弯曲部的病变应分次切除，切除范围大于肿瘤边缘正常组。而内镜下黏膜剥离术（ESD）可以一次性切除大于2厘米的病变，主要适用于含IIc型的凹陷型病变、侧向发育型肿瘤非颗粒型（LST-NG）、伴粗大结节状的侧向发育型肿瘤颗粒型（LST-G）、伴疤痕的病变、肝曲或脾曲等切除病变困难的部位、黏膜下的微小浸润癌。

此外，目前还有一种术式即全直肠系膜切除术。该手术方法的理论是考虑到肿瘤存在播散情况，即使在直肠系膜内没有局部或区域淋巴转移，也可能存在癌细胞巢或癌结节。在传统的手术方法中，癌细胞都会遗留或种植在手术野中，如果不彻底清除，会导致术后盆腔转移复发。该手术技术的核心是在直视下沿脏层筋膜和壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，完整切除直肠系膜。优点是完全根除了最初癌腫播撒的部位，提高了根治手术的质量，降低局部复发；盆腔神经得以保护，患者术后的排便控制及排尿、性功能得以显著改善。NOSES是近年来新兴的经自然腔道取标本的腹壁无切口微创手术，它避免了腹部辅助切口，不会出现吻合口瘘，而且完整保留了肛门结构。

放射治疗是使用电离辐射导致肿瘤细胞基因组DNA双链断裂，使得结直肠癌细胞死亡的一种治疗方法。放疗可应用于结直肠癌术前的辅助治疗过程中，即新辅助术前放疗。

术前放疗可使肿瘤体积缩小、纤维组织增生、细胞变性、浸润消失，肿瘤周围血管变细、硬化闭塞，杀灭周围淋巴结，可以起到降期和减少术中出血的作用。而且中低位直肠癌新辅助术前放疗能获得较高局部控制率，可以使生存率及保留括约肌手术率得以提高。

结直肠癌术后由于手术操作破坏了局部组织血供，以及手术形成的瘢痕反应，使照射目标血供欠佳而得不到较好的效果，同时还可造成放射性黏连、小肠会阴瘘、放射性肠炎、吻合口狭窄、放射性膀胱炎、膀胱挛缩等并发症。除了术前新辅助放疗，放疗技术还是IV期结直肠癌辅助治疗的重要方法之一。

目前临床上针对Ⅳ期结直肠癌患者的放疗技术主要是三维适形放射治疗。与以往的二维放疗技术相比，在局部控制率、生存率方面均有明显优势，且白细胞减少和全身反应等不良反应发生率更低。

化学治疗是利用肿瘤细胞对化学药品的高敏感性，选择性杀灭肿瘤。给药途径有全身静脉给药、术后腹腔热灌注化疗等。与放疗一样，化疗也可以被用作结直肠癌手术治疗的辅助措施。术前新辅助化疗同样也可以降低肿瘤分期，提高手术切除率、保肛率，并降低淋巴结转移率。

目前推荐使用奥沙利铂为基础的方案（FOLFOX或CapeOX），疗程为2～3个月。术中化疗又可称之为腹腔化疗，即术中行腹腔区域性给药。可以获得远远高于经静脉或口服途径可得到的药物浓度，而且不良反应较少。目前应用较为广泛的为腹腔单纯化疗、腹腔热灌注化疗（IHPC）及区域性动脉灌注化疗。

结直肠癌术后辅助化疗方案包括奥沙利铂联合氟尿嘧（5-FU）类方案或卡培他滨+奥沙利铂（CapeOX）方案和氟尿嘧啶类单药方案。推荐开始辅助系统性化疗的时间为结肠癌术后的3～4周。对晚期无法行根治的结直肠癌，使用姑息化疗控制肿瘤进展和延长生存时间。双药联合、三药联合甚至四药联合带来的收益更多，虽然同时不良反应也会更多。双药联合方案氟尿嘧啶+伊立替康（FOIFIRI）方案、氟尿嘧啶+奥沙利铂（FOIFOX）方案、卡培他滨+奥沙利铂（Cap eOx）方案为经典化疗方案，均能很好地改善5年生存率。三药联合方案氟尿嘧啶+奥沙利铂+伊立替康（FOIFOXIRI）方案比双药联合方案效果更好、安全性更高，是Ⅳ期患者的新选择。

目前在我国结直肠癌诊疗规范中，推荐对临床确诊的复发或Ⅳ期结直肠癌患者行KRAS基因检测，以指导肿瘤靶向治疗。常用靶向药物主要有针对血管内皮生长因子和表皮生长因子受体的靶向药物。包括贝伐单抗、西妥昔单抗和帕尼单抗。此外，基因检测HER2阳性被认为是对EGFR靶向治疗产生耐药性。尽管目前已有HER2拮抗剂在难治性Ⅳ期结直肠癌中的临床益处，但其在整体治疗模式中的作用仍有待确定。

人类结直肠癌免疫治疗经过数十年的发展，由DC疫苗到过继T细胞治疗，再发展到免疫检查点抑制剂，最后又发展为当今的联合治疗。目前已经由转移性肿瘤的后线治疗拓展为一线治疗和早期阶段的新辅助治疗。

在所有的结直肠癌患者的病程中，超过50％的患者会出现肝转移，同时其也是患者最主要的死亡原因。手术治疗是目前唯一能治愈结直肠癌肝转移患者的手段，也是单发的转移性肿瘤最有效的治疗方法。对不适应手术切除的结直肠癌肝转移癌或者术中发现不能手术切除的患者，通过对患者全身状况和原发肿瘤的合理评估，可选用区域灌注化疗、微波固化、射频消融、冷冻及放射等局部治疗。部分患者经治疗后转移病灶可缩小，肿瘤数目较少，延长生存时间。