临床情景教学结合标准化病人在实习护生教学中的应用

周丽 王君 李泞瀛 吴虹彦

护士临床实习是医学理论与实践相结合的第一步，是护理教学的重要组成部分，对提高护理人才培养的质量至关重要。如何做好实习学生的带教工作，加强护理实习生临床能力教育，提高护理实习生的职业素质，已成为临床护理教学的一个重要课题。标准化病人（standardized patients，SP），又称为模拟病人（simulate patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人[1]。临床情景教学结合SP能全面客观地还原临床场景，充分调动护生的积极性，提高护生的临床能力和综合素质，实现由“操作型”向“能力型”的转变[2]。目前，关于临床情景教学结合SP教学模式的报道尚不多见，本研究以跌倒预防教育为例，探讨临床情景教学结合SP教学模式的教学效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年9—12月到医院参加实习的2021级护理三年制大专学生为研究对象。纳入条件：年龄>20岁；参加了实习；已完成《基础护理学》《外科护理学》《内科护理学》《健康评估》等护理学课程；知情并同意参与本研究。排除条件：未入学护生、已毕业护生。按照基本资料具有可比性的原则将2021级实习学生分为对照组79名和观察组80名。对照组中男15名，女64名；年龄20~22岁，平均21.2±5.72岁。观察组中男21名，女59名；年龄19~22岁，平均20.8±6.12岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（p>0.05）。

1.2 教学方法

本研究以《跌倒防护》课程为例，提前安排学生进行预习。

1.2.1 对照组 由课程组两位教学经验丰富的教师应用多媒体课件、视频等资源，采用常规教学法即案例导入、PPT讲授、小组讨论等，为对照组讲授2个学时（90 min）课程，内容涉及跌倒的定义、跌倒发生的原因、常见跌倒发生的情景、危险因素、预防措施、跌倒健康宣教等6项内容。健康宣教对象为模拟假人。

1.2.2 观察组 采用临床情景教学结合SP开展教学,临床情景教学模式构建，具体方法如下。

（1）情景设计： 以培养护生建立跌倒风险意识、识别跌倒风险能力及提高跌倒的临床健康教育能力为目的，参考跌倒预防健康宣教工作流程、成人住院病人跌倒预防风险评估及预防[3]这一团体标准，结合临床教学实际，采用德尔菲进行两轮专家函询，共设置3个典型临床情景，分别为术后病人准备起床运动、下肢无力病人活动过程、跌倒高风险病人输液过程上厕所等情景。每个情景的脚本生活化、口语化[4]。每站病人均为SP扮演。

（2）SP选取和培训：招募本院非临床岗位非医学专业人员为SP, 如后勤人员等,同时了解其沟通表达能力以及表演能力。培训分2次进行，第1次将3个情景的脚本同时发给4个SP进行熟悉，由授课教师对3个案例进行讲解，解答SP的疑惑，随后由授课教师进行模拟跌倒的评估及健康宣教，最后按照SP训练中出现的问题进行讨论修正；第2次在教学前1 d由授课教师与SP进行一对一情景模拟演练，以保证SP的效果同质化。

（3）临床情景教学的实施: 试验场景在干净整洁的病房进行，由SP躺在病房上，按照脚本进行角色扮演。把观察组分成10个组，让每个组的学生通过头脑风暴、讨论等课堂活动参与到学习中来[5]，见表1。通过3个典型情景，鼓励护生不断思考，使学生对跌倒有初步认识，识别跌倒的危险因素及高危人群，正确进行Morese跌倒风险评估，最后能落实跌倒预防措施，并对SP进行正确的跌倒健康宣教。

表1 临床情景模拟场景

1.3 评价指标

（1）理论考试：在教学开始前1 d和跌倒教学结束当天分别对两组护生进行集中线上理论考试。两组采用同一套测试题，包括50个单选题，满分50分，内容涉及跌倒相关理论内容，题型模拟国家护士执业资格考试题。

（2）客观结构化临床考试（OSCE）：在跌倒教学结束后第2天对两组护生采用OSCE的形式进行综合能力考核，见表2。由SP模拟临床跌倒场景（3站），分别测试护生对病人及家属评估（12分），环境评估及宣教（20分），病人下床活动宣教（60分），及整体现场表达（8分）方面的能力，得分越高，说明该项能力越强。测试题的信度由3位临床护理专家评定，Cronbach’sα为0.732，该考试方案较为可行，有助于客观评价护生跌倒方面的临床能力[6]。参与考核的4位临床教师由课题组未参与OSCE教授的教师担任，对于护生分组情况并不知情。护生进入每个站点考核的时间为10 min。考核结束后当天，课题组对两组学生就学习体会和考核体会进行质性访谈，满足信息饱和的原则[7]，共访谈观察组10名，对照组9名。

表2 客观结构化临床考试（OSCE）流程

1.4 数据分析方法

使用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生的入科、出科理论考核成绩比较

两组护生入科时理论成绩比较差异无统计学意义（P>0.05）；出科时，观察组理论成绩高于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组护生的入科、出科理论考核成绩比较（分）

2.2 两组各站点评分及OSCE总分比较

情景教学结合SP教学后，观察组各站点评分、现场表达及OSCE总分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组各站点评分及OSCE总分比较

3 讨论

3.1 临床情景教学结合SP有助于激发实习护生学习兴趣，培养实习护生跌倒风险评估意识及健康宣教能力

预防跌倒是临床护理人员安全管理能力的重要体现[6]。对护生临床跌倒预防与健康宣教能力的培养是临床教学的重要内容之一。临床情景教学运用逼真的临床场景，激发实习护生学习兴趣，培养主动服务意识，增强沟通交流能力，增加临床实习自信心。本研究观察组的同学对此模式的学习方式很感兴趣：“以前在学校的学习大多是案例分析的形式，很枯燥乏味，这种方式有趣多了”，“我很喜欢这种介于理论和临床实际的情景学习模式。”本研究中观察组与对照组在入科理论成绩比较差异无统计学意义，而在出科时，观察组跌倒相关理论成绩高于对照组，说明OSCE法和常规讲授法相比更能让实习护生掌握跌倒相关的理论知识，从而达到较好的教学效果，可能与OSCE法让理论知识的表现更直观、更生动形象有关。

通过设置术后病人准备起床运动，下肢无力病人活动，跌倒高风险病人输液过程上厕所这3个典型且真实的临床情景环境，逐步建立护生对跌倒的认识，引导识别病人跌倒风险因素，评估病人跌倒风险，有效指导协助病人早期活动并进行跌倒健康宣教。本部分设计的标准化病人具有跌倒多种高危因素：“晨起（7:00）服用过降压药”“行走距离3 m内有前倾现象”“病人主诉下肢无力”“要求去厕所小便”，对护生的岗位能力目标是识别这些风险因素，根据临床实际情景思考，旨在挖掘沟通潜能，提高心理应变能力[8]。

为检验两组的教学效果，两组护生进行OSCE考试。在OSCE考试第1站点，我们将标准化病人设置为“84岁，双眼白内障，胆囊切除术后，住院前6个月内有2次跌倒经历的病人”，意在考核护生是否能识别跌倒发生的危险因素。结果显示，两组护生都能注意到病人有跌倒风险，能正确运用Morese跌倒风险评估量表，但观察组评估跌倒的风险因素更全面。这说明临床情景模拟有助于护生建立跌倒风险评估意识。观察组护生说：“一看到病人基本信息，听到她家属说曾经跌倒过2次，我就特别注意，这个肯定是跌倒高风险病人。”；对照组护生说：“我就想到她高龄，双眼看不见，忽视了其他因素。”“没有想到这个场景这么真实，我被震撼了，一时有点不晓得怎么评估。”

在OSCE考试第2站点，我们设置术后第2天下床活动的临床真实环境、病人穿着等，意考核护生针对这些特点对病人及家属提供早期活动的健康宣教。结果显示，对照组护生根据学到的跌倒理论知识，直接对病人进行宣教，没有看到环境和病人存在的问题：“我还以为是里面灯坏了，我只晓得让家属搀扶到病人，注意到引流管，慢点活动。”而观察组的护生善于发现问题，早期活动的健康宣教能力高于对照组“一进门，乌漆嘛黑，没有开灯，没有拉窗帘，椅子还放在病房中间，正常人在此环境下都要跌倒。发现这些容易跌倒的危险因素，我会主动去解决，并且告诉病人及家属怎样尽量避免跌倒。”

3.2 临床情景教学结合SP有助于促进实习护生跌倒理论与临床实践互通互融

护理理论是临床实践的基础，临床实践是护理理论学习的目的，只有当护理理论和临床实践完美结合后，才能达到护理教育的真正目的[9]。在OSCE考试第3站点 ，设置“病人提出想到卫生间小便”，为预防跌倒，请护生指导家属协助病人到卫生间进行小便并运用所学完善病人入院时跌倒预防宣教计划单。意在考核护生对跌倒的实践指导能力。观察组护生实现从一开始的环境评估到病人评估再到协助病人活动等方面的全程手把手跌倒实践指导，整个过程完整、准确，并且有很好的护患沟通交流效果[10]。对照组护生运用所学跌倒理论知识指导病人预防跌倒，缺乏符合临床情景的指导，很难将理论与实践相结合。观察组护生说：“经历过那3个情景的学习后，在临床上对病人进行跌倒健康宣教时，我很有自信地结合实际给病人家属进行宣教、指导”“对于不同病人同样的跌倒要用不同的方式表达出来，以前我没有意识到这一点”。对照组护生说：“没有参加OSCE考核之前，我不知道怎样将理论与实践结合起来”“我不知道该怎样搀扶病人上厕所”。临床情景模拟跌倒为护生提供了近似真实的训练环境，为其创造了独立实践护理角色的机会[11],使其更能将所学的理论与实践互通互融[12]。

3.3 临床情景教学结合SP这一教学模式具有实用性、客观性、可重复性及科学性

临床实践能力是护理专业素质的核心内容，一名合格的护生要具备组织能力、沟通交流能力及评判性思维能力[8,13]。本研究采用德尔菲法设置考试内容及评价标准，从3个典型的临床跌倒情景，设置评估跌倒风险因素到对早期活动进行健康宣教再到指导病人早期活动，涵盖了护理评估、人文沟通、实践指导等三方面的内容，再辅以客观结构化临床考试，护生按照相同的SP情景流程完成考核，实现了该考试的可重复性和科学性。采用统一的评价标准，统一的评价教师和SP，在一定程度上保证了考试的实用性和客观性[8]。增加了第三站跌倒实践指导及沟通交流，保证了考试的全面性。郭秀伟等[10]将情景式教学联合OSCE模式应用于新护士规范化培训中，这种模式能够提高新护士规范化培训后临床综合能力，教学老师和新护士对新的教学方法和考核方式有较高满意度，是一种客观和科学的新护士规范化培训与考核体系。饶泽珍等[14]将OSCE模式与情景模拟教学相结合探索在急诊科护士中的应用效果，结果表明该模式可以从客观、公正的角度实现对急诊科护士综合能力的评估,刺激护士学习的积极性, 提高其自身素质及护理工作满意度。

4 小结

本研究以培养实习护生跌倒健康教育能力为契机，将临床情景模拟应用于护生教学中，实现学习场景由浅层到深层、学习思维由定向到网络、学习态度由被动到主动，激发护生的学习兴趣，培养护生临床跌倒预防实践能力及健康教育能力。将临床

情景教学与SP相结合，这一教学模式在各类教学实践中效果突出，具有一定的实用性、科学性和全面性。但也存在一定局限，比如SP的培养水平不一，剧本质量参差不齐等。本研究表明临床情景教学结合SP能提高临床护生教学水平，为临床培养更多实践型人才。