基于目标管理理念的优质护理在Stanford A型主动脉夹层患者中的应用效果

张琪芳， 侯芳， 曹守燕， 时胜红

(滨州医学院附属医院 1. 心脏大血管外科；2. 胸外科，山东 滨州，256600)

主动脉夹层(AD)是一种心血管疾病，有致命性危险，以Stanford A型较为常见[1]。临床多采用手术方式对此类患者进行治疗，但术中需要使用麻醉药物等，易使患者术后发生谵妄，导致其在重症监护室(ICU)的滞留时间过长，加重其身心负担[2]。目标管理理念强调康复目标的制定，可激发患者的主观能动性，基于目标管理理念的优质护理能够将理论与实践相结合，使护患双方积极参与到护理过程中，促使患者早日康复[3]。基于此，本研究对82例 Stanford A型AD患者进行分析，旨在探讨基于目标管理理念的优质护理的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年12月至2021年11月于滨州医学院附属医院接受手术治疗的82例Stanford A型AD患者作为研究对象，且经本院医学伦理委员会批准。纳入标准：① 符合《主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》[4]中的相关诊断标准，具有手术指征；② 顺利完成手术且术后转入ICU，入住ICU时间≥48 h；③ 术前神志清醒，且沟通能力正常；④ 患者知情同意。排除标准：① 合并精神系统疾病；② 合并脑血管病变、痴呆或神经肌肉疾病；③ 伴有视听障碍；④ 有谵妄发作史；⑤ 术后昏迷。采用随机数字表法将患者分成观察组(41例)和对照组(41例)。2组间格拉斯哥昏迷量表(GCS)[5]评分和年龄等一般资料经比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规护理 对照组患者给予常规护理，护理至其出院。由护理人员向患者讲解Stanford A型AD的相关知识、手术方法和注意事项等；密切监测患者的术后各项生命体征(如心率、血压等)；保持病房环境安静，温度控制在22～26 ℃，湿度控制在60%左右；叮嘱患者少食多餐、控制水分的摄入量；尽可能避免剧烈咳嗽或屏气，合理采取保护性约束措施；术后根据恢复情况调整下床活动时间。

1.2.2 基于目标管理理念的优质护理 观察组患者给予基于目标管理理念的优质护理，护理至其出院。

1.2.2.1 成立目标管理小组 由1名主治医师、1名护士长和5名专科护士共同组成目标管理小组。主治医师负责评估患者的病情；护士长负责培训组员，以及安排、监督护理工作；专科护士负责执行护理措施。

1.2.2.2 制定目标 小组成员查阅与Stanford A型AD术后并发症、谵妄和认知功能有关的文献，共同商讨并制定对策。专科护士建立电子病历档案，在考虑患者病情进展的基础上制定长期康复目标和短期康复目标。

1.2.2.3 护理管理实施方案 ① 心理干预：患者入院后，专科护士通过观察其肢体动作、表情等了解其心理状态，评估其负性情绪，及时疏导焦虑、抑郁情绪；为患者更衣、换药时，注意尊重并保护其隐私。② 镇痛、镇静管理：在患者手术结束后，专科护士评估其疼痛程度和镇静状态，给予中重度疼痛者镇痛药物干预。遵循人体的昼夜节律，告知患者白天尽量处于清醒状态，晚上按时入睡。③ 康复锻炼：专科护士指导患者进行主动肢体活动和被动肢体活动等；将患者床头抬高至>45°，持续时间>1 h/d，若患者耐受，则适当增加抬高幅度和延长持续时间；待患者情况稳定(由主治医师评估)后，循序渐进地开展坐起、床边站立和床边行走等锻炼。④ 出院指导：在患者出院时，邀请其加入微信群，连续推送4周关于Stanford A型AD的相关康复知识。

1.2.2.4 考核目标 护士长对专科护士目标完成度进行评估，对目标完成良好的护士给予充分肯定。

1.3 观察指标

1.3.1 谵妄发生情况 评估患者在入住ICU期间的谵妄发生情况。① 谵妄发生率：a，意识涣散伴注意力不集中；b，精神状态急促改变、起伏不定；c，昏睡、嗜睡或出现昏迷，意识程度降低；d，思维紊乱。患者a、b项均符合或符合c、d中的任一项则判定为发生谵妄[6]。② 统计谵妄持续时间。③ 谵妄严重程度：用谵妄评定法-严重程度 (CAM-S)进行评定，总分0～7分，得分与谵妄严重程度呈正相关[7]。

1.3.2 认知功能 于入院时、干预5 d及出院时，采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)[8]评估患者的认知功能，总分为30分，得分≥26分为正常。

1.3.3 心理状况 以贝克焦虑量表(BAI)、贝克抑郁量表21项版(BDI-21)评估患者在入院时、干预5 d及出院时的心理健康状况，BAI、BDI-21得分范围均为0～63分，得分与心理状况呈负相关[9]。

1.3.4 并发症及住院时间 统计患者低氧血症、肾功能衰竭等并发症的发生情况，并记录患者的住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组谵妄发生情况比较

观察组的谵妄发生率为14.63%(6/41)，对照组为34.15%(14/41)，观察组低于对照组(χ2=4.232，P=0.040)。观察组的谵妄持续时间短于对照组，CAM-S评分低于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组谵妄发生情况比较

2.2 2组认知功能比较

入院时，2组间MoCA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预5 d及出院时，2组的MoCA评分均高于入院时(P均<0.05)；观察组的MoCA评分均高于同期对照组(P均<0.05)，见表3。

表3 2组MoCA评分比较分)

2.3 2组心理状况比较

入院时，2组间BAI和BDI-21评分比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；干预5 d及出院时，2组的BAI和BDI-21评分均低于入院时(P均<0.05)；观察组的BAI和BDI-21评分均低于同期对照组(P均<0.05)，见表4。

表4 2组BAI和BDI-21评分比较分)

2.4 2组住院时间及并发症发生率比较

观察组的住院时间为(13.05±2.58)d，对照组为(16.27±3.06)d，观察组短于对照组(t=5.151，P<0.001)。观察组的并发症总发生率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 2组并发症发生率比较 [例(%)]

3 讨论

Stanford A型AD可破坏患者的正常主动脉结构，影响其心脏功能，引起主动脉破裂、急性心肌梗死和心源性休克等严重并发症，还可能波及其他分支血管，造成体内各脏器缺血[10]。Stanford A型AD具有病情进展快、病死率高等特点，对此类患者加强护理至关重要[11]。

围手术期常规护理内容较为单一，患者参与度不高，护患双方缺乏有效的沟通，导致干预效果一般[12]。基于目标管理理念的优质护理是在目标管理理念指导下实施的一系列针对性护理措施，可增加护患双方的参与感，促使护理人员与患者共同朝着目标不断努力，能够充分激发护患双方的主观能动性，创造良好的护患沟通环境，对患者预后的改善有着重要意义[13]。本研究结果显示，观察组的谵妄发生率和CAM-S评分均低于对照组，谵妄持续时间短于对照组(P均<0.05)。分析其原因为，镇痛、镇静管理可动态地监测患者的镇痛、镇静状况，并在药物辅助下缓解患者的疼痛和应激反应；康复锻炼能降低自主神经的兴奋性，同时能改善血液循环，减少谵妄的发生。本研究结果显示，干预5 d及出院时，观察组的MoCA评分均高于同期对照组，BAI和BDI-21评分均低于同期对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。究其原因，基于目标管理理念的优质护理可指导患者完成早期康复锻炼，促使其放松肌肉和精神，改善神经-内分泌紊乱造成的认知功能障碍；通过不断激励患者实现阶段性目标，可增强其康复信心，提高其认知水平。此外，心理干预可帮助患者放松心情，减少焦虑、抑郁等负性情绪的产生，从而改善其心理状况。本研究结果还显示，观察组的并发症总发生率低于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。究其原因，基于目标管理理念的优质护理能够根据患者的病情循序渐进地采取护理措施，减少危险因素刺激，进而减少并发症的发生；此外，遵循人体的昼夜节律，使患者维持正常的生理作息时间，可促使其身体更快恢复，缩短其住院时间。但本研究选取的样本量比较少，研究时间也比较短，可能会影响结果的准确性，之后将增加样本量进行深入研究。

综上所述，基于目标管理理念的优质护理应用于Stanford A型AD患者，可改善其认知功能和心理状况，降低谵妄和并发症发生率，缩短住院时间和谵妄持续时间，减轻谵妄严重程度。