基于多学科团队的营养管理模式对行腹膜透析患者营养状况的影响

陈华婕， 游少珺， 冯少馨， 黄灵星

(福建省立医院金山院区 内科，福建 福州，350028)

腹膜透析(PD)为肾功能衰竭、肾损伤患者的有效治疗方式，此类人群极易出现体内蛋白质流失而导致营养不良的情况[1]。由于透析护士对于营养的专业性欠缺、重视度不够，导致营养干预效果不佳，从而引发贫血和免疫球蛋白(Ig)水平下降[2]。因此，对行PD治疗的患者实施更为有效的护理和营养干预以维持营养状态非常重要。多学科团队(MDT)是一种以患者为中心、集合多学科专业人员的诊疗和护理模式，其已被应用于术后快速康复、心房颤动护理等领域[3-4]。本研究将基于MDT的营养管理模式应用于行PD患者，旨在探究其对患者营养状况的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究已获得福建省立医金山院区医学伦理委员会审批同意后开展，以2020年10月年至2021年12月于本院接受PD治疗的80例患者作为研究对象。纳入标准：① 符合PD治疗指征[5]，且接受规律的PD治疗；② 年龄18～70岁；③ 沟通能力正常；④ 无营养代谢性疾病、全身性感染或免疫系统疾病；⑤ 自愿签署知情同意书。排除标准：① 合并甲状腺功能亢进等高代谢性疾病；② 存在恶性肿瘤；③ 存在肝功能异常、消化系统疾病等导致的营养不良。将上述符合要求的患者按照随机数字表法分为2组，分别为观察组(40例)和对照组(40例)。观察组中，男22例，女18例；平均年龄为(56.41±12.44)岁；平均病程为(3.45±1.10)年；糖尿病肾病15例，梗阻性肾病10例，高血压肾病15例；小学及以下16例，初中及以上24例。对照组中，男26例，女14例；平均年龄为(54.34±13.60)岁；平均病程为(3.33±1.20)年；糖尿病肾病20例，梗阻性肾病8例，高血压肾病12例；小学及以下12例，初中及以上28例。2组的上述一般资料经比较，均未见统计学差异(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常规护理管理 对照组实施常规护理管理，均干预6个月。腹膜透析护士负责对患者进行透析治疗、营养管理及延续性护理等。当患者出现严重营养不良时，邀请营养科医师会诊，并给予对应的饮食处方。同时叮嘱患者在日常生活中注重饮食的合理搭配。

1.2.2 基于MDT的营养管理 观察组实施基于MDT的营养管理，均干预6个月。

1.2.2.1 建立MDT营养管理团队 将2名腹膜透析护士、4名肾内科医师、3名营养科医师、1名营养科护士和1名药剂师纳入营养管理团队。团队成员共同讨论并制定营养管理体系相关制度和流程。其中腹膜透析护士负责筛选患者，为其建立个人档案，并负责实施宣教和延续性护理；营养科医师负责营养评估、治疗及团队的营养知识培训工作；营养科护士负责患者的营养评估和筛查，与营养科医师共同负责营养方案的制定；肾内科医师负责制定各项治疗方案；药剂师负责提供营养制剂和药物指导。

1.2.2.2 营养管理的实施 ① 早期营养干预：从患者入院即开始接受营养干预，营养科医师根据患者的血清学检查结果评估其机体营养状态，护士通过动机性访谈的方式了解患者的饮食习惯和饮食偏好，并收集其病史和体格检查结果。根据患者的营养状态制定每日蛋白质、脂肪等营养物质的摄入量。每周评估1次营养状况，给予针对性的营养指导。② 联合营养干预(MDT介入)：肾内科医师评估患者病情，结合其实际情况下达透析医嘱。透析前1 d，腹膜透析护士向患者讲解透析的基本知识和常见问题；营养科护士向患者讲解营养评估方法、水盐平衡、蛋白质-能量摄入等；药剂师向患者讲解相关药物的不良反应；腹膜透析护士为患者建立营养管理档案。③ 个性化宣教：营养科护士根据VARK量表[6]将患者分为视觉、听觉、读写和动手4个类型，透析护士和营养科护士根据患者的学习风格选择不同的教育方式。听觉型患者给予录音材料和口头宣教；视觉型和读写型患者给予做笔记、列清单和打印讲义等方式；动手型患者给予实践指导、反复练习和临床审查等方式。同时指导患者及其家属记录透析日记。④ 延伸营养干预：每周组织1次相关主题活动，由肾内科、营养科和药剂师医师以讲座、讨论的形式为主，并邀请患者参与讲座。建立微信群，每周二由腹膜透析护士和营养科护士进行健康宣教，患者可在群内提问，MDT成员为其答疑解惑。此外，叮嘱患者于出院后定期复查，以便了解其营养状况，及时调整饮食治疗处方或腹膜透析处方。

1.3 观察指标

① 于干预前、干预3个月和6个月后，测定患者血清中的白蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)和总蛋白(TP)水平。② 于干预前、干预3个月和6个月后，测定患者的血清总铁结合力(TIBC)和血红蛋白(Hb)水平。③ 于干预前、干预3个月和6个月后，测定患者的IgG、IgM和IgA水平。④ 统计干预6个月内患者蛋白质-能量营养不良(PEW)的发生情况。评价标准为，血清指标(ALB、PA、胆固醇)、体重、肌肉消耗总量或上臂肌围、饮食摄入量中有一项异常即可诊断为PEW。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 营养状况

干预3个月和6个月后，观察组的血清ALB、PA、TP水平均比同期对照组更高；2组在干预6个月后的上述营养指标水平均比干预前和干预3个月后更高，且观察组在干预3个月后均比干预前更高，均存在统计学差异(P均<0.05)，见表1。

表1 2组营养状况对比

2.2 贫血情况

干预3个月和6个月后，观察组的Hb、TIBC水平均比同期对照组更高；2组在干预6个月后的上述指标水平均比干预前和干预3个月后更高，均存在统计学差异(P均<0.05)，见表2。

表2 2组贫血状况对比

2.4 免疫功能

干预3个月和6个月后，观察组的IgG、IgM和IgA水平均比同期对照组更高；2组在干预6个月后的上述指标水平均比干预前和干预3个月后更高；均存在统计学差异(P均<0.05)，见表3。

表3 2组免疫功能指标水平对比

2.5 2组PEW发生率对比

观察组患者的PEW发生率为10.00%(4/40)，较对照组的30.00%(12/40)更低(χ2=5.000，P=0.025)。

3 讨论

PD虽可替代肾脏功能为患者延续生命，但在透析清除代谢废物的过程中也会将部分营养物质滤除，使患者引发营养不良甚至贫血等问题[7]。常规护理管理中，透析护士为患者护理的主要参与者，包括透析护理、营养管理和延续性护理等，但透析护士的营养知识欠缺，导致干预效果不佳。因此，寻找有效的营养管理方案非常重要。MDT诊疗模式是一种新型的营养管理方式，它由多学科专家组成讨论组，通过建立讨论平台以提供规范的营养管理，以期能有效改善行PD患者的营养状态[8]。

有研究[9]结果发现，慢性肾病患者PEW的发生率为18%～75%。本研究结果显示，观察组在干预3个月和6个月后的血清ALB、PA、TP水平均比同期对照组更高，在干预6个月内的PEW发生率较对照组更低(P均<0.05)。究其原因为，基于MDT的营养管理模式构建了合理的人员组织结构，通过多学科专业人员参与指导行PD患者的营养管理，强化了各科室的联络，全方位管理患者，确保患者的膳食合理且营养充足。加上营养科医师和药剂师定期根据患者的胃肠耐受情况和营养血清学指标，制定针对性的营养方案，使营养管理更加细化，适合不同患者的营养需求，继而保证营养均衡，降低PEW的发生率。PD治疗过程中可引起患者体内蛋白质丢失过多、红细胞功能受损和铁丢失的情况，导致其营养水平下降，机体合成Ig、血红蛋白的原料不足。有研究[10]发现，基于MDT营养管理模式能改善行放射治疗食管癌患者的Hb水平，降低中重度营养不良的发生率。本研究结果显示，干预6个月，观察组的Hb、TIBC、IgG、IgM和IgA水平均比同期对照组更高(P均<0.05)。究其原因，多学科成员对行PD患者实施一体化营养管理，由肾内科医师负责临床病情评估；营养科医师负责营养状态的评估和营养干预方案的制定；透析护士协助营养科医师开展营养风险筛查、营养评估、营养评价和营养管理。管理期间各科室人员发挥其专业性，有效把控患者的机体营养状态。此外，出院后通过微信群实施延续性的营养管理，可提升患者在院外的营养管理能力和执行能力，督促其合理补充机体所需的蛋白质，从而缓解贫血状况，改善免疫功能。

综上所述，基于MDT的营养管理模式可改善行PD患者机体的营养状态和免疫功能，减少PEW的发生，并缓解贫血状况。