ABCDEF集束化方案对创伤外科ICU机械通气患者谵妄发生率及机械通气时间的影响

刘静， 肖欢， 王赫， 张黎

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 1. 创伤外科；2. 急诊科，湖北 武汉，430030)

创伤外科重症监护室(ICU)收治的患者大多病情比较危重，病情容易反复变化，对临床治疗和护理具有较高要求[1]。目前，对于创伤外科ICU患者，机械通气属于重要的治疗手段之一，其在维持肺泡通气量和改善气体交换效能等方面均发挥着重要作用，且有利于呼吸肌功能恢复[2]。据调查[3]，创伤外科ICU行机械通气的患者是发生谵妄和睡眠障碍的高危人群，一旦发生，不仅会延长治疗时间，还可能增加病死率。因此，寻求有效的护理策略对预防谵妄和改善睡眠质量十分重要。ABCDEF集束化方案是一种多学科、循证的危重病患者整体管理方法，能够减轻患者疼痛、焦虑等不适，预防和减少其谵妄的发生，促进其康复，改善其预后[4]。本研究对ABCDEF集束化方案在创伤外科ICU行机械通气患者中的应用效果进行分析，现将相关结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年7月至2022年6月于华中科技大学同济医学院附属同济医院创伤外科ICU行机械通气治疗的99例患者的资料，且研究经本院医院伦理委员会审批通过。纳入标准：① 具有机械通气治疗指征、耐受性；② 机械通气时间≥48 h；③ 临床资料齐全，真实性可靠。排除标准：① 合并意识障碍或耳聋等情况；② 肝、肾等脏器功能不全或异常；③ 脑死亡或不可逆昏迷；④ 合并酒精戒断综合征；⑤ 合并严重传染性疾病或精神系统疾病等。将所有纳入患者按护理方法的不同分为对照组(50例)和观察组(49例)。比较2组间性别、年龄、急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)[3]评分、呼吸频率和疾病种类(如表1所示)，均无统计学差异(P均>0.05)，2组具有可比性。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

对照组行常规护理至患者出院。① 保持病房环境安静、舒适，定期进行清洁、消毒，并控制室温、湿度处于适宜状态，减少环境所致的不良刺激，当患者清醒后，予以基础健康宣教和心理疏导。② 严格遵医嘱进行各项治疗，注意监测患者病情、生命体征以及生理指标等变化，并结合变化情况调整呼吸机参数，配合气道湿化和翻身扣背等。③ 定期协助患者翻身或更换体位，做好口腔、呼吸道以及气道基础护理，如及时清除患者口腔和呼吸道分泌物，同时遵医嘱实施镇静、镇痛等干预，保证睡眠质量。④ 对意识不清或谵妄患者采取保护性约束措施，妥善固定各种引流管，准确记录出入量，及时向主治医师反馈并协助其处理异常。至患者病情恢复至稳定，予以饮食、康复锻炼等指导。

观察组应用ABCDEF集束化方案至患者出院。于护理工作开展前，成立ABCDEF集束化干预小组，组织小组成员系统学习ABCDEF集束化方案理论知和操作技巧等，学习结束进行考核，合格后准予参与护理工作。① 评估、预防和管理疼痛(A)：使用基于行为参数的仪器或重症监护疼痛观察工具正确评估患者疼痛，若疼痛评分>3分，则及时遵医嘱使用镇痛药缓解疼痛。② 每日唤醒和自主呼吸实验(B)：每日7:00，暂停镇静药物的使用，实施唤醒服务，采用方式为言语唤醒法，如根据患者性格特征和喜好等播放轻音乐，或由护士有感情地诵读文章等，每次维持30 min，每日进行2次。每日8:00，实施自主呼吸实验，若无脱机禁忌，且能够自主呼吸，则可考虑撤除呼吸机，撤机时密切观察患者的反应。③ 镇痛和镇静选择(C)：采取目标导向的镇静和镇痛方式，选择咪达唑仑注射液作为常规镇静药物，并定期评价患者的镇静状态，基于评估结果合理使用镇静药物。④ 谵妄评估、预防和管理(D)：使用重症监护谵妄量表[5]筛查、评估患者是否存在谵妄或发生谵妄的风险，依据评估结果实施对症干预措施，如心理疏导，或遵医嘱应用抗焦虑药物；同时将重点放在改善睡眠卫生和ICU环境等多个方面，防止谵妄发生、发展；若患者出现谵妄，则识别一切潜在的、可改变的诱因，如未识别的感染、未治疗的疾病等，则采取针对性治疗和干预手段。⑤ 早期活动和运动(E)：与主治医师共同制定早期活动和运动方案，在病情许可的情况下，遵循循序渐进原则指导患者进行床上活动和下床运动。⑥ 家庭的参与和配合(F)：定期采用云探视、微信视频等方式让家属和患者线上见面，让患者感受到来自家庭的亲情，缓解其对家庭的思念，并引导家属给予患者鼓励和支持，增强其康复信心。

1.3 观察指标

① 谵妄发生情况：根据重症监护谵妄量表统计患者的谵妄发生率，并记录其谵妄发生时间和持续时间。② 临床指标：并记录统计机械通气、ICU治疗和住院时间，以及镇痛镇静药物的用量。③ 睡眠质量：于入院时、干预48 h后、出ICU时和出院时，使用中文版理查兹-坎贝尔睡眠量表(RCSQ)[6]评价患者的睡眠质量，包括入睡时间、睡眠深度、觉醒次数、ICU环境噪声强度，觉醒后重新入睡时间以及总体睡眠质量多个条目，各条目评分范围0～10分，计算RCSQ条目总均分，评分越高说明睡眠状态越差。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 谵妄发生情况比较

观察组的谵妄总发生率为4.08%(2/49)，较对照组的18.00%(9/50)更低，差异有统计学意义(χ2=4.854，P=0.028)。观察组的谵妄发生时间迟于对照组，且持续时间短于对照组(P均<0.05)，见表2。

表2 2组谵妄发生情况比较

2.2 临床指标比较

观察组的机械通气、ICU治疗以及住院时间均较对照组更短，且镇痛镇静药物的用量较对照组更少(P均<0.05)，见表3。

表3 2组临床指标比较

2.3 睡眠质量比较

干预48 h后、出ICU时和出院时，2组的RCSQ条目总均分均较入院时降低(P均<0.05)，且观察组均较同期对照组更低(P均<0.05)，见表4。

表4 2组干预前后RCSQ条目总均分比较分)

3 讨论

ICU是基于医院管理体制改进、医疗护理专业发展出现的医疗组织管理形式，主要用于集中监测和治疗危重症患者，不仅可显著提高该类患者的生存率，还能够有效提升其长期生存质量，达到加速康复进程，改善患者预后的目的[7]。机械通气作为创伤外科ICU患者的重要治疗方式，虽然具有较高应用价值，但机械通气为有创操作，带来的不良影响不可忽视，加之受制动、ICU噪声频繁、灯光持续照射和昼夜节律改变等刺激的影响，极易诱发谵妄和睡眠障碍等问题[8]。基于此，如何有效预防、处理创伤外科ICU行机械通气的患者突出问题是当前临床研究重点。

本研究显示，观察组的谵妄总发生率较对照组更低，观察组的谵妄发生时间迟于对照组，且持续时间短于对照组(P均<0.05)，说明ABCDEF集束化方案对创伤外科ICU行机械通气患者谵妄预防、改善等均可产生显著作用。分析原因为，疼痛、焦虑及呼吸机治疗等均有可能诱发谵妄发作；此外，呼吸机治疗期间，会出现人机对抗、人工气道不适等情况，导致患者出现焦虑、躁动等情况，使镇静镇痛药物使用增加，造成思维混乱、精神状况波动，引起谵妄发生[9]。在创伤外科ICU行机械通气患者中应用ABCDEF集束化方案，可从疼痛评估、谵妄评估、镇静管理和早期活动等多个方面为患者提供系统性、针对性的干预服务，进而有效预防谵妄发生，更好改善谵妄发作[10]。本研究结果显示，观察组的机械通气等时间和镇痛镇静药物的用量均较对照组更少(P均<0.05)，干预48 h后、出ICU时和出院时，观察组的RCSQ条目总均分均较同期对照组更低(P均<0.05)，提示ABCDEF集束化方案可优化创伤外科ICU行机械通气患者各项治疗指标。究其原因在于，通过成立ABCDEF集束化干预团队，并对成员进行培训，有助于最大限度地提升护理人员的素养素质，进而保证护理工作的科学性和有效性，更好辅助治疗实施，实现优化治疗指标的目的。同时，ABCDEF集束化护理作为现代化的干预模式，其本质为细化各项基础护理措施，以循证医学理念为基础，从多个方面为患者提供全面性、系统化的护理服务，改善常规护理模式的缺陷和不足，有助于缩短治疗时间和改善睡眠质量[11]。另外，ABCDEF集束化护理实施期间，通过总结归纳各项分散护理措施，可进一步规划护理工作，使护理流程和措施等更加严谨，真正满足不同患者的真实需求，且该护理模式也是一种有效的医疗方法，能够最大限度地改善患者预后[12]。

综上，在创伤外科ICU行机械通气患者中应用ABCDEF集束化方案，能够降低谵妄发生率、缩短谵妄持续时间和机械通气等治疗时间，且可以提高患者睡眠质量。因此，ABCDEF集束化方案可作为推荐干预模式在创伤外科ICU行机械通气患者中推广和实施。