术前颈过伸体位训练结合漱口运动法对老年甲状腺癌手术患者的效果评价

王 萌 张 真

河南科技大学第一附属医院烧伤、甲状腺外科，河南省洛阳市 471000

甲状腺解剖结构较为特殊，颈部分布着较多重要神经血管，血液供应丰富，经手术治疗极易损伤甲状腺周围血管或神经；且在手术过程中要求手术视野充分暴露，手术体位固定，一般手术体位需让患者胸骨、气管、下颏部位成直线，垫高其肩部、背部，头部向后仰，而这种特殊体位往往会压迫椎动脉，可能出现椎动脉扭曲、痉挛，使血流受阻，继而造成术后发生脑缺血、颈肩部疼痛、呕吐等体位综合征，延缓术后康复。漱口运动法是以患者舒适度为出发点，可避免因人为因素而造成的恶心呕吐现象，同时还可减少颈部瘢痕挛缩，但其难以改善颈部活动范围；联合术前颈过伸体位训练可顺应患者颈部生理弯曲，使躯体与颈部压力分布均匀，促进甲状腺癌手术患者体位综合征改善。本文旨在观察术前颈过伸体位训练结合漱口运动法对老年甲状腺癌手术患者的疗效，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2019年4月—2021年4月收治的126例老年甲状腺癌患者以随机数字表法分为对照组和观察组。对照组63例，男28例，女35例，平均年龄(45.03±6.07)岁；疾病类型：结节性甲状腺肿17例，甲状腺腺瘤15例，甲状腺癌31例。观察组63例，男30例，女33例，平均年龄(45.58±6.15)岁，疾病类型：结节性甲状腺肿15例，甲状腺腺瘤12例，甲状腺癌36例。两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：所有患者均符合甲状腺癌诊断标准[1]，具备甲状腺手术指征，美国麻醉学会评分为Ⅰ～Ⅱ级，患者知情。排除标准：伴有肝肾功能障碍、全身感染、心脑血管疾病、其他部位恶性肿瘤。

1.2 方法

1.2.1 对照组：在常规护理基础上给予漱口运动法干预，(1)常规护理：待患者入院后，医护人员与患者及家属多进行沟通交流，使其对甲状腺癌疾病、手术治疗方案具有全方位的认知。(2)漱口运动法干预：①在术后6h，待患者清醒后，采取半卧位，医护人员使用35℃的生理盐水100ml对患者进行清洁口腔，指导患者用舌尖舔双侧颊部、牙齿并反复做鼓腮动作，10min/次，2次/d。②术后1～3d，采用上述同样的漱口方式先训练，护理人员将弯盘置于患者颈部左右侧活动在30°～60°时才能触及弯盘边缘的位置。在完成上述运动后，让患者再含一口漱口水，张口仰头20°～30°，含漱漱口液，冲击和刷洗颈部、咽部、口腔底部等部位，最后低头将漱口水从嘴角自然流出。指导患者含着漱口液，分别进行向下、向上仰头20°交替训练，10min/次，3次/d。③术后4～7d，根据术后1～3d的动作进行练习，适当调整转动角度，最大调整为60°，15min/次，3次/d。

1.2.2 观察组：在对照组基础上增加术前颈过伸体位训练，采用选择性充气体位垫，其中包含规格为40cm×50cm×10cm的楔形肩背垫、规格为9cm×20cm×14cm的颈垫以及可调节的U型头垫头圈。使用步骤：在术前7d，医护人员指导患者躺着铺有未充气的气垫手术台上，颈垫、可调节的U型头垫头圈、楔形肩背垫分别放置相应位置，U型头圈依据患者具体情况加以调节。医护人员引领患者主动参与，在医生的指导下调节气囊至最适宜的充气压力(平卧位与颈部过伸位)，并记录充气压力。将无菌巾铺好后，慢慢将气垫充气至甲状腺手术中所需要的颈部过伸位高度，便于充分暴露术野，固定头部。楔形肩背垫、颈垫、头垫充气压力分别为(4.20±1.24)kPa、(3.64±0.78)kPa、(0.40±0.60)kPa。25～30min/次，2次/d。两组患者均持续干预3个月。

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标：采用美国GE公司生产的多普勒超声诊断仪对患者椎动脉血流情况进行检测，其中包含平均血流速度(Vm)、双侧椎动脉内径(D)，双侧椎动脉血流量(Fv)=Vm×[(D/2)×2π]，同时计算血流量变化(ΔFv)和平均血流速度变化(ΔVm)。(2)颈部活动度：对患者进行角度拍摄，将图像录入至计算机内，分析并测量前屈、后伸、向健侧屈、向患侧屈、向健侧旋转、向患侧旋转的活动度。(3)瘢痕挛缩、术后甲状腺手术体位综合征的发生情况：观察并记录两组患者发生术后呕吐、颈肩部疼痛、头痛以及瘢痕挛缩发生率。瘢痕挛缩：通过Leung瘢痕分级法，根据瘢痕质地和颜色评估瘢痕挛缩级别，Ⅰ级：瘢痕质地柔软，呈浅粉色；Ⅱ级:瘢痕质地适中，呈粉红色；Ⅲ级：瘢痕质地偏硬，呈红色；Ⅳ级别：瘢痕质地很硬，呈红色。其中，Ⅲ～Ⅳ级为瘢痕挛缩。

2 结果

2.1 两组干预后血流动力学指标对比 干预后观察组双侧ΔFv、ΔVm水平均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标对比

2.2 两组干预前后颈部活动度对比 干预后观察组前屈、后伸、向健侧屈、向患侧屈、向健侧旋转、向患侧旋转度数均高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 两组瘢痕挛缩、术后甲状腺手术体位综合征情况对比 观察组瘢痕挛缩及呕吐、颈肩部疼痛、头痛发生率均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 两组颈部活动度对比

表3 两组瘢痕挛缩、术后甲状腺手术体位综合征情况对比[n(%)]

3 讨论

甲状腺癌是头颈部位好发型恶性肿瘤，临床上常采用手术治疗，治愈率较高。由于甲状腺周围血管、神经错综复杂，周围与颈总动脉、颈外动脉、喉返神经位置接近，甲状腺静脉在腺体表面吻合呈丛分布，增大了手术操作难度。针对甲状腺癌手术患者实施常规护理联合漱口运动法干预，漱口运动法是以患者舒适度作为出发点，通过温生理盐水漱口，漱口液横向冲刷，随后用舌尖舔至牙齿，左右交替擦拭，仰头含漱口水时进行纵向冲刷，可多角度、全方位地清除口腔内病毒、细菌及食物残渣，进而减少恶心呕吐并发症出现。同时指导患者配合颈部运动，利用弯盘位置加以调整，不仅可满足患者对舒适度的需求，还可使患者逐渐恢复颈部运动，提高其主观能动性，进而有效提升其术后锻炼依从性[2]。医护人员在术后6h通过指导患者进行漱口运动法训练，利于颈部纤维组织在生成过程中保持局部组织上下滑动，缓解手术切口周围组织粘连现象，使颈部剩余肌群的逐渐代偿肥厚恢复至术前功能水平，降低了甲状腺癌术后患者颈部瘢痕挛缩率[3]。对照组采用漱口运动法干预可减低瘢痕挛缩现象发生，但其缺乏对术前颈部肌群和韧带的锻炼，不利于术中适应较长时间的强迫体位，继而对改善患者颈部活动度效果欠佳。

本文结果显示，干预后观察组双侧ΔFv、ΔVm水平均优于对照组，提示经术前颈过伸体位训练联合漱口运动法干预可有效改善甲状腺癌手术患者双侧椎动脉血流量。在术前7d指导患者主动参与手术体位的设定，设置头部、肩部、背部各部位充气压力，可使患者寻找到最适宜体位；在术中按照术前设定的压力缓慢进行充气，可使颈部逐步向后仰以适应颈过伸体位，防止颈部因突然过度拉伸而造成头颈部静脉血流受阻导致头部暂时性供血不足，利用充气垫所设定的充气压力，可充足顺应患者的生理弯曲，使患者颈部与躯体各部位压力分布均匀，且充气垫柔弹性和柔软性减低了颈背部血管、神经受压作用，进而有效改善了患者术后双侧椎动脉血流动力学[4]。本文结果显示，干预后观察组前屈、后伸、向健侧屈、向患侧屈、向健侧旋转、向患侧旋转度均优于对照组，提示经术前颈过伸体位训练与漱口运动法联合干预，可有效提高患者颈部活动度。在术前进行颈过伸体位训练可使患者提前适应强迫性体位，有助于颈部伸屈肌肉耐力提高，保护颈椎生物力学稳定性，可避免因手术过度后仰体位对颈椎的损伤；同时联合漱口运动法训练可增强颈部肌肉胶原纤维可塑性，增加颈部弹性，可确保关节任意活动角度均可生成最大张力并输出，进而有效提高了颈部活动度。本文结果显示，观察组手术体位综合征、瘢痕挛缩发生率均低于对照组，提示经漱口运动法联合术前颈过伸体位训练可预防瘢痕挛缩现象发生，降低手术体位综合征。颈过伸体位训练依据实际情况设定好颈垫、背垫和头圈的充气压力，可使患者颈部、头部提前适应手术所需体位，避免因颈部过度牵拉造成局部静脉血流受阻，进而降低头痛、肩背部疼痛等并发症发生；同时在术后联合漱口运动法锻炼可增快局部血液循环，缓解颈部僵硬，使瘢痕内胶原组织被其他介质所吸收、转化，发挥软化瘢痕、改善瘢痕挛缩的作用，有助于术后早期康复[5]。

综上所述，术前颈过伸体位训练结合漱口运动法通过提前适应强迫性体位和颈部活动对老年甲状腺癌手术患者干预，可有效改善双侧椎动脉血流动力学、颈部活动度，降低瘢痕挛缩、术后体位综合征发生率。