以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预对脑卒中患者康复效果的改善作用

王进静 季惠娟 曹冬梅 华 辉

江苏省东台市人民医院 224200

脑卒中康复是一个连续、长期的过程，给家庭及社会带来沉重的经济及照护负担。加之我国医疗资源相对紧缺、社区医疗发展缓慢，多数康复期卒中患者在家庭或社会中度过[1]。因此规范患者出院后延续护理，有利于提高患者出院后康复水平。4C管理是一种新的护理方法，强调合作性、协调性、全面性及延续性。目前基于4C管理模式下延续护理已在我国慢性病中得到实践应用，并取得较好的应用效果[2]。区域医联体是在国家“十二五”规划实施中提出的概念，由一所三级医院联合一定区域内的二级医院及社区卫生机构，组成“医疗联合体”，居民可在就近联合体签约就医，社区首诊，逐级转诊[3]。目前区域医联体的临床实践较多，可区域医联体与4C中医延续护理干预相结合，是否能提高脑卒中康复水平，值得临床探讨。鉴于此，本文分析以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预对脑卒中患者康复效果的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取中医科2017年2月—2021年6月期间收治的116例脑卒中患者，入组患者符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]中的病症标准。按数字随机表法分为两组：对照组58例，男32例，女26例；年龄40～90(58.92±4.30)岁；病程2～15(8.96±1.47)周；卒中类型：脑梗死38例，脑出血20例；辨证分型：风痰瘀阻证32例，气虚血瘀证20例，肝肾亏虚证6例。观察组58例，男30例，女28例；年龄42～93(60.04±4.38)岁；病程2～16(9.02±1.51)周；卒中类型：脑梗死35例，脑出血23例；辨证分型：风痰瘀阻证30例，气虚血瘀证21例，肝肾亏虚证7例。两组患者基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，可对比。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用常规出院指导，患者出院前发放脑卒中康复护理手册，说明康复知识、生活起居护理，介绍卒中基础知识、药物治疗方法、坚持康复锻炼等。患者出院后常规电话随访，每2周随访1次，连续4周后改为每4周电话随访1次，连续随访6个月。

1.2.2 观察组在对照组护理基础上采用以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预：(1)建立区域医联体团队。由当地中心医院牵头，下辖县镇社区卫生服务中心，共同组建区域医联体团队。中心医院包括1名神经内科主治医师、1名康复医师、1名护士长、3名主管护师；社区医院包括全科医生2名、社区护士4名。中心医院医生负责处理患者的医疗、心理、营养、康复等问题，并与社区医护人员对接医疗、康复工作；康复医师负责患者康复过程的跟进；护士负责干预措施监督、调查问卷发放等；社区医护人员负责患者康复期居家医疗护理、上门随访等。(2)全面性。利用奥马哈系统评估患者心理、生理社会、环境、健康行为等领域存在的问题，为患者制定中医护理：辨证膳食、情志护理、中医特色技术指导、中医健康教育、康复活动等。出院前1d，为患者建立出院电子档案，详细记录出院时间、联系方法、疾病转归、健康情况等。(3)合作性。中心医院通过微信平台、脑卒中医联体信息共享系统上传患者在院期间的检查、治疗方法及出院前检查结果，社区医护人员根据出院护理计划执行护理，并将护理实践记录在电子档案内。同时通过微信平台，加强患者、家属与医护人员的沟通，医护人员指导、家属协调与监督，患者执行。(4)协调性。中心医院与社区医院需进行无缝对接，中心医院为社区医院提供必要的技术支持及康复指导，社区医院有效执行。若患者病情变化且社区医院无法解决，及时通过绿色通道转入中心医院。(5)延续性。患者转诊至社区医院后，结合患者健康档案，重新评估患者后续的康复护理，并要求患者每4周到中心医院专科护理门诊复查1次，了解患者康复效果，并进行一对一指导。(6)护理实践。①中医特色健康教育。建立“卒V人生”微信群，将卒中膳食、生活起居、用药护理、康复活动等知识制作成图片、多媒体，发放到微信群供患者查阅。指导患者和家属学会穴位按摩、中药泡足、艾灸、耳穴埋豆等。②辨证膳食。患者中医膳食应辨证指导，风痰瘀阻证患者选择山药粥、白果桑葚饮、虫草鸭子、川贝酿梨、丹参粥、三七鲤鱼汤等祛风活血、清热化痰的食物；气虚血瘀证患者选择山药薏仁粥、大枣花生粥、黄芪粥等补气固元、活血化瘀的食物；肝肾亏虚证患者选择肾豆汤、杜仲牛膝猪脊骨汤等滋肝补肾、填精补髓的食物。③康复运动。若患者行动不便，可指导患者做桥式运动、抬腿、站立平衡、手指操、步行训练等；体力较差患者可进行散步、太极拳等低强度活动；体力较差者可进行步行、慢跑、上下楼梯等活动。每次康复锻炼时间30～60min，1次/d。④情志护理。对患者开展说理开导、五行音乐、以情胜情等方法进行情志干预，减轻患者负性情绪，使其保持乐观、积极向上或豁达的情绪。⑤中医特色护理技术。指导患者按时休息，不可熬夜。于手阳明大肠经、足阳明胃经穴位拍打，30min/次，2次/d；指导患者耳穴埋豆、穴位按摩、中药泡足，30min/次，2次/d。连续随访6个月。

1.3 观察指标 在护理6个月后进行以下指标评估：(1)日常生活能力：采用Barthel指数(BI指数)[5]评估患者洗漱、上卫生间、进食、大小便控制等10个项目，总分100分，评分越高，说明患者对他人的依赖性越低，独立生活越高；(2)运动功能：采用Fugl-Meyer量表(FMA)[6]评估患者上、下肢功能，功能评分分别为66分、34分，评分越高，肢体运动功能越好；(3)生活质量：采用脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)[7]，量表总涉及精力、语言、家庭角色、个性等12个维度49个条目，每个条目赋值1～5分，评分越高，生活质量越好；(4)患者满意度：基于患者住院期间护理满意度量表[8]设计患者延续性护理满意度量表，对本次护理内容、护理效果等内容进行评估，总分为100分，分为非常满意(90～100分)、满意(80～89分)、较满意(70～79分)及不满意(<70分)。

2 结果

2.1 两组日常生活能力及肢体运动功能比较 干预前两组BI指数、上下肢FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组BI指数、上下肢FMA评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组均高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组干预前后日常生活能力及肢体运动功能比较分)

2.2 两组生活质量评分比较 干预前两组SS-QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后两组SS-QOL评分均高于干预前(P<0.05)，且观察组均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组干预前后SS-QOL评分比较分)

2.3 两组护理满意度比较 观察组护理满意度高于对照组(χ2=8.340,P=0.004<0.05)，见表3。

表3 两组护理满意度比较[n(%)]

3 讨论

3.1 以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预可提高日常生活能力，改善肢体功能 面对着日益紧缺的医疗资源，90%以上的脑卒中急性期患者在院稳定体征并得到康复后，自行转到社区或家庭。目前对已出院脑卒中患者，延续护理可提供系统性康复指导，弥补出院后护理不足，减少患者反复住院需求，改善医护、患者的满意度。尤其是中医技术的发展，中医延续护理紧密结合脑卒中的治疗路径，以辨证施护为原则，突出中医特色干预技术，综合穴位按摩、耳穴贴压、膳食指导等多方面护理，有利于促进患者更好康复。薛芬等[9]对研究表明基于延续性护理管理的针灸联合肢体功能锻炼能够提高肢体运动功能，改善神经缺损程度。陈苑婷等[10]研究表明基于互联网的中医特色延续护理后患者BI指数(62.33±16.88)分高于对照组的(48.22±12.23)分，FM评分(92.18±8.19)分高于对照组的(76.88±7.52)分(P<0.05)，故此证实了中医延续护理的应用有效性，并初见成效。但延续护理运作中仍存在机制不完善、护理质量不标准、社区服务人员不足等问题，因此对于研究人员而言，应建立完善的延续管理体系。以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预是结合4C管理及区域医联体的优势，建立医院—社区—家庭的延续性护理团队，充分联动医院—社区资源，以此形成“小病不出社区、大病及时转诊、康复返回社区”的医疗服务模式；同时以奥马哈系统作为护理框架，结合实际病情采用全面性、协调性等护理指导，以此规范延续护理流程，提高延续护理效果。本文中，观察组护理后BI指数、上下肢FMA评分均高于对照组(P<0.05)。其结果也得到史芝璟等[11]研究的相应证实。分析原因是：以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预，结合中心医院的治疗医师、康复师、护士等多学科诊疗团队，并对社区医院予以康复指导，配合分级诊疗策略，充分挖掘医联体内部医疗资源，可提高延续护理干预的专业性及有效性；同时以中医理论为指导，全面、综合患者病情，从膳食、情志护理、康复指导等方面进行干预，为患者提供持续、专业的护理服务，明显提高患者康复水平。

3.2 以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预可改善患者生活质量，提高护理满意度 生活质量是评价个体生活水平的重要指标，亦能衡量个体生理、心理、健康等功能状况。护理满意度是衡量护理工作的标准，亦能整体评价整个科室的护理工作水平。本文中，观察组护理后SS-QOL评分及护理满意度均高于对照组(P<0.05)。结果表明以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预可改善患者生活质量，提高护理满意度。蒋治莉等[12]研究表明观察组护理后满意度90.1%高于对照组的76.7%(P<0.05)，故再次证实4C延续护理管理的有效性。分析原因是：紧密联合中心医院及社区卫生服务中心，利用专科护理、微信答疑、电话随访等延续护理措施，有效解决患者出院后遇到的问题；同时通过中医康复技术，将中医整体理念、辨证观点拓展至社区、家庭，使患者得到专业、高效的特色护理干预，以此能促进患者肢体功能恢复，满足患者生理、心理需求，提高患者生活质量，并显著增强整体护理质量，提高护理满意度。

综上所述，以区域医联体为基础的4C中医延续护理干预可提高脑卒中患者肢体活动水平，改善其日常生活能力，提高生活质量，具有一定的临床应用意义。