肾移植术后局灶节段性肾小球硬化临床病理特征分析

张敏月 兰平 宫惠琳 郑瑾

移植肾肾小球肾炎作为肾移植术后常见并发症，严重影响移植肾功能和长期生存[1]。局灶节段性肾小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis, FSGS）是临床工作中用于定义足细胞病的一种组织学形式，病理学检查可见肾小球毛细血管袢系膜基质节段性或局灶性增生及硬化，节段性肾小球毛细血管袢闭塞或塌陷，伴细胞外基质增加[2]。FSGS可分为原发性（特发性）和继发性，其中特发性FSGS预后不良，年轻患者占相当高的比例（15%）；继发性FSGS是指自体肾无FSGS，而移植肾发生了与免疫因素、免疫抑制药物因素以及感染等因素相关的FSGS[3-4]。特发性和继发性FSGS均会导致移植肾功能减退及移植物丢失[4-5]。对肾移植术后FSGS患者的临床及病理学特征进行分析，有利于明确其病因，从而制定个体化的诊疗方案，及时改善移植肾功能和延长存活时间。

本研究回顾性分析西安交通大学第一附属医院肾移植术后发生FSGS的受者临床资料，探讨移植肾FSGS临床及病理学特征，为进一步提高该病的临床疗效提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2021年12月在西安交通大学第一附属医院肾移植术后发生FSGS的34例受者临床资料。FSGS的诊断标准参照FSGS哥伦比亚分型[6]，根据自体肾原发病及循环渗透因子检测，将34例受者分为复发FSGS组（12例）和新发FSGS组（22例）。

复发FSGS组和新发FSGS组受者在年龄、性别、体质量指数（body mass index，BMI）、供肾捐献类型、免疫抑制药选择、群体反应性抗体（panel reactive antibody，PRA）、穿刺前1周估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、血清肌酐（serum creatinine，Scr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、24 h 尿蛋白等方面比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。复发FSGS组中4例受者FSGS循环渗透因子阳性，新发FSGS组均为阴性，差异有统计学意义（P<0.05）；复发FSGS组确诊移植肾FSGS距离移植手术时间为225（180，300） d，短于新发FSGS组的1 000（240，1 380）d（P<0.05）。

1.2 移植肾病理学检查方法

移植前应用携带18 G穿刺针的自动穿刺枪，在供肾上下级30～45°角进行肾穿刺活组织检查（活检），弹射距离2.2 cm，穿刺2条肾脏组织。移植肾活检受者俯卧位，超声引导下行经皮肾活检穿刺，穿刺2条肾脏组织。一条肾脏组织经4%甲醛溶液固定、石蜡包埋切片（2～3 μm）后，行免疫组织化学（免疫组化）染色，包括C4d、CD3、CD20、SV40等检测。另一条肾脏组织即刻在显微镜下进行切割，部分标本（含2～3个肾小球）用2.5%戊二醛溶液固定，后行JEM-1 400 Flash透射电镜检查。剩余标本制备冰冻切片（5 μm），用直接免疫荧光法对免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、C3、Clq等进行检测。

1.3 病理学诊断

参照《哥伦比亚分型诊断标准》及《Banff 2015移植肾活检病理学诊断与分类方案》对病例进行分析和诊断[6-7]。对肾小管、肾间质和肾小球的急性、慢性病变进行量化评分，综合诊断排斥反应、药物性肾损伤、肾小球疾病及组织损伤。受者移植前行自体肾活检诊断FSGS，供肾活检无FSGS，移植后发病考虑为移植后复发FSGS；移植前行自体肾活检诊断无FSGS，供肾活检无FSGS，移植后发病考虑为移植后新发FSGS。移植前无自体肾活检患者，若其供肾活检无FSGS，血清循环渗透因子检测阳性考虑为移植后复发FSGS，阴性考虑为移植后新发FSGS。

1.4 研究方法

收集并比较复发FSGS组和新发FSGS组的病理学参数；比较两组受者并发症发生情况[抗体介导的排斥反应（antibody-mediated rejection, AMR）发生率、T细胞介导的排斥反应（T cell-mediated rejection，TCMR）发生率、药物性肾小管损伤发生率、BK病毒（BK virus，BKV）感染发生率]；分析两组受者免疫组化、免疫荧光光学显微镜（光镜）和电子显微镜（电镜）观察结果。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验 ；非正态分布的计量资料采用中位数（下四分位数，上四分位数）表示，比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以率表示，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 复发FSGS组和新发FSGS组病理学参数比较

复发FSGS组和新发FSGS组病理学参数的比较见表1，两组受者系膜增生评分、肾小球球性硬化率、肾小管萎缩评分、间质纤维化评分和足细胞增生发生率之间的差异均无统计学意义（均为P>0.05）；复发FSGS组受者的节段性肾小球硬化率为0.10（0.08，0.27），低于新发FSGS组受者的0.19（0.13，0.33）（P<0.05）。

表1 两组受者病理学参数的比较Table 1 Comparison of pathological parameters of recipients between the two groups

2.2 复发FSGS组和新发FSGS组并发症发生率比较

复发FSGS组和新发FSGS组并发症比较如表2所示，两组受者AMR、药物性肾小管损伤、BKV感染发生率之间的差异均无统计学意义（均为P>0.05）；复发FSGS组受者TCMR发生率为17%，低于新发FSGS组受者的55%（P<0.05）。

表2 两组受者并发症发生率比较Table 2 Comparison of complication rates of recipients between the two groups[n（%）]

2.3 移植肾FSGS免疫组化、免疫荧光和电镜观察结果分析

复发FSGS组和新发FSGS组免疫组化、免疫荧光和电镜结果见图1。免疫组化结果显示移植肾组织内浸润炎症细胞主要为T细胞（图1A～G）；复发FSGS组和新发FSGS组管周毛细血管C4d沉积阳性率分别为33%（4/12）和32%（7/22），差异无统计学意义（P>0.05）；新发FSGS组中有1例SV40染色阳性，结合临床检测结果提示移植肾组织合并BKV感染。

免疫荧光结果显示多数病例移植肾肾小球节段性硬化区IgM团块状沉积（图1H），部分病例同时伴补体C3系膜区团块状沉积和C1q毛细血管襻线状沉积。电镜观察显示所有移植肾肾小球均存在足突广泛融合或节段性分布（图1I）。

图1 移植肾免疫组织化学、免疫荧光和电镜图片Figure 1 Immunohistochemistry, immunofluorescence and electron microscopy images of renal allograft

3 讨 论

FSGS指一种与足细胞损伤和耗尽相关的具有不同病因和致病性的肾脏组织学病变[8-9]。FSGS在肾移植术后复发率极高，30%～60%的受者在同种异体肾移植术后复发，而因FSGS复发失去第一次移植肾的受者再次移植后FSGS复发率高达80%[10-11]。受免疫因素、药物毒性、病毒感染及肾单位相对减少等因素影响，肾移植术后新发FSGS可严重影响移植肾存活率[12-13]，因此本研究回顾性分析34例肾移植术后FSGS受者的临床病理学资料，根据自体肾病理学诊断及循环渗透因子检测结果，对复发FSGS及新发FSGS在临床特点和病理学特征等方面的差异进行分析。

3.1 诊 断

移植肾FSGS诊断首先以光镜病理学形态为基础，结合临床、免疫荧光及电镜检查结果[14-16]。复发FSGS大多数出现在移植后两年内，部分病例可在移植后数小时至数日内复发[17-18]。本研究复发FSGS组距离肾移植中位时间为225 d，新发FSGS组距离肾移植中位时间为1 000 d。复发FSGS发病机制尚未清楚，多与循环渗透因子或其他因子的免疫作用和血流动力学改变等因素有关，临床表现主要为大量蛋白尿，结合自体肾病理学表现，易早期诊断[19]。新发FSGS组自体肾病变各异，在长期免疫抑制治疗下临床表现复杂，早期难以确诊[20]。本研究复发FSGS病例中4例循环渗透因子阳性，对于缺少自体肾活检受者，此阳性对区分者复发及新发FSGS诊断具有重要参考价值。

3.2 移植肾FSGS对肾功能的影响

由于肾移植受者长期服用免疫抑制药，机体处于免疫抑制状态，导致移植肾FSGS在临床病程、肾损伤程度等方面与自体肾FSGS有一定的差异。复发FSGS受者首发症状通常表现为蛋白尿，伴有不同程度的移植肾功能下降[21]。新发FSGS临床表现为不同程度的蛋白尿、高血压和移植肾功能下降[22]。本研究中复发FSGS组与新发FSGS组肾功能相关指标间差异无统计学意义。由于移植肾功能受供肾质量、诊断距离移植的时间、是否伴随其他并发症等因素的影响[23-26]，同时本研究受到样本量不足的限制，这一结果不能真实反映复发FSGS组与新发FSGS组之间的差异，未来仍需进一步对两组受者肾功能差异进行随访分析。

3.3 病理学特征

复发与新发移植肾FSGS病理损伤主要表现为光镜下移植肾肾小球节段性硬化，其余肾小球基本正常，免疫荧光染色下肾小球节段性硬化区有团块状IgM沉积，电镜下足突节段或广泛融合。本研究中，移植肾穿刺结果显示复发FSGS组与新发FSGS组节段性肾小球硬化率有显著差异，这可能与肾移植术后复发FSGS通常临床表现出现早有关。FSGS在早期移植肾组织中表现不明显，病理学诊断多根据移植肾电镜下足突节段或广泛融合结合自体肾病理学诊断或临床检验循环渗透因子结果综合判定[27]。而新发FSGS受移植肾排斥反应、免疫抑制药肾毒性、BKV感染等因素的影响，发现较晚，易出现移植肾节段性硬化肾小球[22,28]。

由于受到机体免疫系统的排斥作用以及长期服用免疫抑制药肾毒性等因素影响，移植肾FSGS病理学表现呈现多样性和复杂性，常常伴有并发症。移植肾FSGS如果合并慢性活动性AMR常伴有肾小球毛细血管基底膜双轨征、电镜下管周毛细血管基底膜多层化等表现；合并急慢性TCMR常伴有间质炎、肾小管炎、动脉内膜炎、动脉内膜纤维化等病理学表现；合并免疫抑制药毒性损伤常伴有肾小管上皮细胞灶状空泡变性、钙盐沉积、小动脉平滑肌层玻璃样变等病理学改变。由于肾移植受者免疫功能低下，极易合并病毒或细菌感染，本研究病例中有1例伴有BKV感染，肾小管上皮细胞核异型性明显，并且SV40染色阳性。本研究新发22例FSGS病例伴有排斥反应16例，其中新发FSGS同时伴有TCMR的病例数显著多于复发FSGS同时伴有TCMR的病例数，提示免疫损伤是移植肾新发FSGS的主要诱发因素。

3.4 治疗和预后

目前国内外对移植肾复发FSGS的治疗尚未达成共识，推荐的治疗方法包括血浆置换和免疫吸附、环孢素、抗CD20单抗等治疗[11,29-31]。多项临床研究报道血浆置换联合或不联合抗CD20单抗治疗复发FSGS效果良好，尿蛋白完全或部分缓解率可达60%～80%[12,32]。Alhamad等[33]对血浆置换及抗CD20单抗治疗无效的病例，采用促肾上腺皮质激素类似物凝胶治疗可诱导50%受者蛋白尿缓解。移植肾新发FSGS的治疗主要包括降低蛋白尿和去除可能的致病因素，以延缓移植肾功能进行性恶化[4]。复发FSGS受者移植肾失功风险明显高于未复发受者[13]，5年移植肾存活率为55%[14,34]。文献报道新发FSGS受者5年移植肾存活率为40%[35]。

综上所述，复发FSGS组肾损伤程度和TCMR发生率低于新发FSGS组，综合分析肾移植受者术前和术后的临床表现、实验室检查和病理学检查等有助于复发和新发FSGS的早期诊断和治疗。