干眼的影响因素及其临床诊断价值探讨

邢建男，何伟

近年来，随着手机、平板电脑等电子产品的广泛普及，干眼发病率呈逐年升高的趋势，而我国干眼的患病率高达31%［1］。国际泪膜和眼表协会干眼疾病工作组第二次会议（TFOS DEWS II）定义：干眼为眼表的多因素疾病，特征是泪膜稳态的丧失，伴随眼部疲劳感、异物感、干涩感等症状，发病机制包括泪膜不稳定、泪液高渗透压、眼表炎症与损伤及眼表神经感觉异常［2］。相关研究认为，干眼是因为多种原因所致泪液的质或量发生改变，引起泪膜稳定性发生改变或者眼球表面结构发生损害，进而导致眼部发生不适的一类眼部疾病总称［3］。白细胞介素（interleukin，IL）-2、IL-4、IL-10 和干扰素γ（interferon-γ，IFN-γ）等炎性因子在干眼发生、进展过程中发挥着重要作用［4-5］。目前，鲜见IL-17、基质金属蛋白酶9（matrix metalloproteinase-9，MMP-9）与干眼之间关系的研究。本研究旨在探讨IL-17、MMP-9 在干眼患者泪液中的水平变化及其与各临床指标的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020年2月—2021年12月于沈阳何氏眼科医院眼科门诊就诊的干眼患者160例，年龄18～80岁，所有的受检者均取右眼作为临床观察眼。根据《中国干眼专家共识：检查和诊断（2020 版）》［6］分级标准将患者分为轻度干眼组51例，中度干眼组61例，重度干眼组48例。排除标准：（1）患者有眼部过敏史、眼部急性炎症史、角膜炎、泪道阻塞、青光眼、配戴硬性角膜镜及软性角膜镜史，眼部曾经接受过手术、受过外伤或其他原因引起的眼表疾病。（2）患者在接受检查前1个月内使用过滴眼液。（3）有甲状腺疾病、糖尿病以及与眼部关系密切的疾病。（4）癫痫、精神异常、无法配合者。同期来院健康体检者55例为对照组，眼科检查未见异常。各组年龄、性别差异无统计学意义，见表1。本研究严格按照《赫尔辛基宣言》要求的进行，所有的受检者均签署知情同意书。

Tab.1 Comparison of basic conditions between the four groups表1 4组性别、年龄差异比较

1.2 研究方法

1.2.1 主观症状眼表疾病指数（OSDI）量表评分 参照文献［7］，根据患者主观症状对其进行评分，总分100 分，1～12 分OSDI正常，13～22分OSDI轻度，23～32分为OSDI中度，≥33分为OSDI重度。

1.2.2 眼部检查结膜充血评分 由同一名主任医师用干眼分析仪（厂家：康华瑞明，型号SLM-KD3）对受检者进行第1次泪膜破裂时间（non-invasive break-up time of the first，NIBUTf）、平均泪膜破裂时间（non-invasive break-up time of the average，NIBUTav）、泪河高度（lacrimal tear meniscus height，LTMH）、泪膜脂质层厚度（lipid layer thickness，LLT）及结膜充血评分检测并记录。（1）NIBUTf、NIBUTav、LTMH 及LLT检测。嘱受检者前额部紧靠前方额托，下颌放入下方下颌托内，目视前方，将干眼分析仪调为红外光源模式，把普拉西多盘影像投影在受检者的角膜的正中央位置上，嘱受检者正常眨眼2次。系统自动生成以不同颜色绘制的泪膜破裂分布图，记录患者的NIBUTf、NIBUTav 及LLT，绘制出泪膜破裂图，重复测量3次后取平均值。用设备自带的具有标尺功能的测量工具测量受检查眼瞳孔中央正下方的LTMH［8］。（2）结膜充血评分。将系统调为R-scan充血评分模式，嘱患者睁大眼睛，目视前方，检查者将受检者的上下眼睑分开，让其球结膜得到充分的暴露，目视前方普拉西多盘中心位置，在被检查者的角结膜组织充分的被暴露后完成拍摄，重复3次拍摄，每2次拍摄之间休息10 min。将球结膜和睑结膜评分结果相加，≤2分为正常，超过2分则为异常［8］。

1.2.3 角膜荧光染色（FL）评分 于荧光素钠眼科检测试纸表面滴1滴生理盐水，放入患者下眼睑，闭眼5 s后眨眼数次，观察染色阳性眼数［9］。采用0～12 分制记录阳性染色结果：将角膜划分为4个象限，每个象限根据阳性染色程度和染色面积计0～3分之后再将各象限得分相加为总分。

1.2.4 泪液分泌试验（SⅠt） 取泪液分泌检测滤纸条（天津晶明有限公司），一端反折置于下睑结膜中外1/3 交界处，另一端自然下垂，嘱患者自然眨眼，计时5 min，取下滤纸条，测量自折痕处滤纸被泪液润湿的长度［10］。

1.2.5 酶联免疫吸附试验（ELISA）检测泪液中IL-17、MMP-9水平 EP管收集患者0．1 mL泪液后充分混匀，以2 000 r/min离心10 min 取上清液，-80 ℃冰箱中保存待用，参照试剂盒［瑞博奥（广州）生物科技股份有限公司］说明书，检测泪液中IL-17、MMP-9水平。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22．0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，多组间比较用单因素方差分析，组间多重比较用LSD-t法，不符合正态分布的计量资料以中位数与四分位数［M（P25，P75）］表示，多组间比较则采用Kruskal-WallisH秩和检验。计数资料以例或例（%）表示，组间比较采用χ2检验。多因素Logistic 回归分析干眼患者的影响因素。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），AUC 在0．7～0．9 之间表示具有一定准确性，AUC＞0．9表示准确性较高。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组检测指标的比较 对照组、轻度干眼组、中度干眼组、重度干眼组NIBUTf、NIBUTav、LLT、LTMH、SⅠt呈依次降低趋势，而IL-17、MMP-9呈依次升高趋势（均P＜0．05），见表2。

2.2 各组OSDI、结膜充血及FL评分比较 对照组、轻度干眼组、中度干眼组、重度干眼组的OSDI评分、FL评分呈依次升高趋势，重度干眼组的结膜充血评分高于对照组和轻度干眼组（均P＜0．05），见表3。

2.3 干眼影响因素分析 干眼以OSDI 评分、NIBUTf、NIBUTav、FL 评分及SⅠt 为评判标准，故未将其纳入单因素分析，以患者是否患有干眼为因变量（是=1，否=0），以LLT、LTMH、结膜充血评分、IL-17、MMP-9 为自变量分别进行单因素和多因素Logistic 回归分析。结果显示，较高水平的LLT、LTMH 是患者发生干眼的保护因素，较高水平的IL-17、MMP-9 是患者发生干眼的危险因素，见表4、5。

Tab.2 Comparison of dry eye related indicators between the four groups表2 各组间干眼相关指标的检测结果比较（±s）

Tab.2 Comparison of dry eye related indicators between the four groups表2 各组间干眼相关指标的检测结果比较（±s）

＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；a与对照组比较，b与轻度干眼组比较，c与中度干眼组比较，P＜0．05。

组别对照组轻度干眼组中度干眼组重度干眼组F n 55 51 61 48 NIBUTf（s）10．52±1．14 7．33±1．98a 5．49±1．52ab 3．27±1．45abc 206．558＊＊NIBUTav（s）12．44±1．12 8．47±1．08a 6．71±1．82ab 3．19±1．10abc 423．133＊＊LLT（级）4．62±1．01 3．37±0．96a 2．38±0．82ab 1．58±0．58abc 121．520＊＊组别对照组轻度干眼组中度干眼组重度干眼组F LTMH（mm）0．23±0．09 0．17±0．07a 0．15±0．04ab 0．12±0．03abc 33．295＊SⅠt（mm）11．81±2．08 8．45±2．45a 5．48±1．89ab 2．23±1．04abc 229．947＊＊IL-17（ng/L）66．25±8．93 79．83±12．68a 86．54±11．86ab 93．16±10．31abc 57．238＊MMP-9（μg/L）37．75±8．18 44．28±5．16a 49．46±11．94ab 54．59±7．11abc 36．048＊

Tab.3 Comparison of dry eye index scores between the four groups表3 各组间干眼指标评分比较 （分，±s）

Tab.3 Comparison of dry eye index scores between the four groups表3 各组间干眼指标评分比较 （分，±s）

＊P＜0．05，＊＊P＜0．01；a与对照组比较，b与轻度干眼组比较，c与中度干眼组比较，P＜0．05。

组别对照组轻度干眼组中度干眼组重度干眼组F n 55 51 61 48 OSDI评分9．78±2．02 15．16±2．90a 23．72±3．29ab 35．54±4．05abc 656．595＊＊结膜充血评分1．47±0．43 1．48±0．47 1．57±0．50 1．72±0．61ab 2．730＊FL评分0．86±0．40 4．45±1．51a 7．84±2．84ab 9．52±1．95abc 210．755＊＊

Tab.4 Univariate Logistic regression analysis of the influencing factors of dry eye patients表4 单因素Logistic回归分析干眼患者的影响因素

2.4 LLT、LTMH、IL-17 及MMP-9 预测干眼的ROC曲线分析 LLT、LTMH、IL-17及MMP-9四项指标联合诊断的预测概率模型为logit（P）＝-6．455-2．421×LLT-11．421×LTMH+0．171×（IL-17）+0．149×（MMP-9），各单独指标诊断时，以LLT 综合优势较为明显，IL-17诊断特异度较高，但各指标联合诊断的优势更为明显，见表6、图1。

Tab.5 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of dry eye patients表5 多因素Logistic回归分析干眼患者的影响因素

Tab.6 Diagnostic value analysis of LLT,LTMH,IL-17 and MMP-9 in dry eye表6 LLT、LTMH、IL-17及MMP-9对干眼的诊断价值分析

Fig．1 ROC curves of LLT，LTMH，IL-17，MMP-9 and combined diagnosis of dry eye图1 LLT、LTMH、IL-17、MMP-9和联合诊断干眼的ROC曲线

3 讨论

通过干眼分析仪SLM-KD3 对NIBUTf、NIBUTav、LTMH 及LLT 进行检测，可反映干眼的严重程度，NIBUTf、NIBUTav、LTMH及LLT所测得的结果越小则说明干眼越严重。Zheng 等［11］研究显示，干眼患者的NIBUTf、NIBUTav较正常人群明显缩短，LTMH 较正常人群明显降低。Chou 等［12-13］研究显示，干眼患者的LLT 厚度低于正常人群。Tung 等［14］研究表明，干眼患者的LTMH 高度较正常人群明显降低。本研究结果显示，NIBUTf、NIBUTav、LTMH及LLT随着干眼程度的严重性呈降低趋势，考虑LTMH降低的原因可能为干眼患者的泪液分泌量随干眼程度加重而减少，而NIBUTf、NIBUTav及LLT降低的原因可能为干眼患者的脂质层的分布随干眼程度加重愈加不均匀所致。

Tan等［15］研究表明，干眼患者泪液中的IL-17水平明显高于正常人群。Wang等［16］研究表明，干眼模型的小鼠泪液中的IL-17 明显高于正常健康小鼠。曾志成等［17］研究显示，干眼患者的MMP-9平均水平亦明显高于正常人水平。本研究结果亦证实，轻、中、重度干眼患者IL-17、MMP-9随干眼严重程度的加重呈依次升高趋势，考虑原因可能为IL-17 是一种在特定的情况下中性粒细胞、γδT 细胞等分泌合成的细胞因子，其参与了组织的修复、免疫能力的调节以及炎症反应的介导［18］。在干眼发生时，IL-17会诱导促炎和趋化因子的产生，破坏角膜的屏障，通过VEGFD/C-VEGFR3信号传导途径，上调血管内皮生长因子的表达，进一步促进B细胞的增殖与分化，加剧了眼部炎症反应［19］。另一方面，当眼表处于干燥的状态下，泪液会进一步浓缩为高渗泪液，促进IL-17 的产生，进一步引起角膜上皮功能障碍，从而导致恶性循环［20］。另外，IL-17可诱发B细胞产生浆液性细胞产生抗体，引起眼表炎症及免疫应答反应的发生，又进一步导致泪液中的IL-17水平升高［21］。MMP-9作为一种炎症生物标志物，可以裂解角膜上皮基底膜和紧密连接蛋白，增加角膜上皮的通透性，进而损害角膜上皮屏障功能［22-23］。在干眼发生时，随着炎症反应加剧，MMP-9 的表达增加，并可使得基质蛋白酶组织抑制剂系统失去平衡，导致球结膜基质和Tenon 囊结构的通透性增加，引起角膜上皮功能的破坏［24］。另外，MMP-9的过度表达还具有明胶的活性，可产生变性胶原等黏性物质，使干眼更为严重［25］。Fletcher等［26］研究证实，在干眼发生时，IL-17的表达水平增加。本研究显示，IL-17、MMP-9的表达水平随干眼的加重而呈升高趋势，多因素Logistic回归分析模型亦证实了高水平IL-17、MMP-9 是患者发生干眼的危险因素，且诊断实验示单独各指标辅助诊断时IL-17诊断干眼的特异度有较大优势，MMP-9诊断敏感度仅次LLT。

OSDI 评分、FL 评分是诊断干眼的重要方法。Szczotka-Flynn 等［27］研究表明，干眼患者的OSDI 评分、FL 评分较正常人群明显升高。本研究亦证实，随着干眼越加严重，OSDI评分、FL评分呈升高趋势。Wang 等［28］研究表明，干眼与结膜充血评分呈正相关。本研究中，重度干眼组的结膜充血评分高于对照组和轻度干眼组，但后2 组间比较差异无统计学意义。

综上所述，随着干眼加重，NIBUTf、NIBUTav、LLT、LTMH、SⅠt、OSDI 评分、FL 评分呈依次降低趋势，而IL-17、MMP-9 呈依次升高趋势。联合检测LLT、LTMH、IL-17、MMP-9有助于干眼的辅助诊断。