以脾胃学说为主的外科治疗思路探析

姚瑞伟 毕小刚

（1.山西中医药大学研究生院，山西 太原 030024；2.山西省人民医院胃肠胰及疝与腹壁外科,山西 太原 030012)

“脾胃学说”源于《黄帝内经》，金元时期李东垣《脾胃论》的问世标志着“脾胃学说”的形成。明代之后中医外科发展繁荣，许多外科专著提到重视“脾胃”，如《外科正宗》的“盖疮全赖脾土”等。而今中医外科不仅仅局限于体表之病，随着学科之间的交叉和渗透，中医治疗，特别是“脾胃学说”在外科治疗中的应用更广，疗效更佳。

1 脾胃与外科疾病的关系

脾与胃同居中焦，通过经络互为表里。胃主受纳，脾主运化，脾胃阴阳相济则纳运协调，使水谷精微得以化生；脾气上升，胃气下降，气机升降相因，可维持内脏位置；脾主统血，脾气健运则气生有源，可固摄血液行于脉中。《金匮要略》云：“四季脾旺不受邪”，脾气旺，正气亦足，可抵御外邪侵袭；若脾失健运，正气亏虚，百病由生，故《脾胃论》云：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。

1.1 纳运失调与外科疾病 胃的受纳是消化吸收的基础，若受纳机能减弱，精微物质也必然减少；脾运化谷食水饮以“灌四傍”，维持全身各处的生理功能，纳运失调则影响水谷精微的吸收输布。吸收障碍可致气血津液生成不足，正气不足以抗邪，外邪内侵，故有“毒”；输布障碍则使水湿痰饮积聚，阻滞气机，气不行血，又致血瘀。“毒”“痰”“瘀”等病理产物与外科疾病的产生密切相关，究其根本，实乃脾胃虚弱之过。杨世红等[1]认为肿瘤病因以正虚为本，毒、痰、瘀等为标，病理产物胶结日久形成癌肿。

1.2 升降失常与外科疾病 脾气带动肝肾之气上升，胃气引导心肺之气下降，脾胃气机升降相因，相反相成。脾气不升致心肺头面失去濡养，常导致胸外科、神经外科疾病的发生；胃气不降则浊气不降，糟粕存于体内难以排出，可致便秘甚至肠梗阻等普外科疾病。脾虚升举无力还可导致内脏下垂，常见的有腹股沟疝、直肠脱垂等疾病。王业皇运用升阳举陷法辨治脱肛、肛门坠胀脾虚下陷之证，行益气升提之法，疗效显著[2]。

1.3 脾不统血与外科疾病《血证论》言：“血之运行上下，全耐乎脾”。脾虚不摄血，血不循脉而溢出，导致出血。脾主肌肉、四肢，脾虚出血多表现为尿血、便血、肌衄、紫斑，与泌尿外科、肛肠科、皮肤科等有出血症状的疾病有关。高晶等[3]认为便血多为脾虚不能统血所致，并运用加味四君子汤益气养血治疗气虚便血，药到症除。

2 脾胃学说在外科疾病非手术治疗中的应用

《脾胃论》云：“人受水谷之气以生……皆胃气之别称也”。在治疗上，“脾胃学说”强调补益脾胃之气，调整脾胃升降。“脾为之卫”，补足脾胃之气在外可抵邪毒侵扰，在内可“安五脏”，使脏腑得养，血液得摄，气机得畅，五脏得安。脾胃气机升降调节，使精微得以上升，污浊得以下降，虚陷得以回升。

2.1 在皮肤科疾病中的应用 在皮肤科疾病方面，多因脾虚不行津致湿邪停滞，或因气血生化不足致营血亏虚导致，治疗在辨证论治、祛除病邪的基础上，配合调理脾胃之法。如陈宏教授认为慢性荨麻疹缠绵难愈之本在于“脾虚湿蕴”，湿与风合邪稽留难去，在治疗上常酌情加入健脾祛湿之品[4]；“白疕”即银屑病，常有“湿热”一证，艾儒棣认为湿热型白疕以脾虚为本、湿毒为标，治疗应重视健运脾胃、扶正以祛邪[5]。

2.2 在肛肠科疾病中的应用 肛肠科疾病以湿、热、虚等病理因素较为常见，故《医学传心录》云：“痔疾……湿热之气所主也”。然清热泻火之品恐伤脾胃，治疗应佐以顾护脾胃；脱肛、痔核脱出之病因脾气不能收摄所致，治疗也应补益脾胃。彭军良等[6]认为肛肠疾病的治疗应立足于脾，脾土健运，气血调和，升清有常，疾病得以消散。

2.3 在周围血管病中的应用 周围血管病的特点是血瘀与痰、湿、虚相互作用，互为因果。湿邪往往是导致病情缠绵难愈的“真凶”，侯玉芬治疗深静脉血栓形成时，坚持辨证论治、顾护脾胃，使胃健脾安，湿肿得除[7]。

2.4 在恶性肿瘤中的应用 恶性肿瘤需要多学科综合治疗，当一些患者无法或不适合行外科手术治疗时，保守治疗对减少患者痛苦、延长患者生命具有重要意义。脾胃功能失调与恶性肿瘤的发生密切相关，谢广茹认为肿瘤多由脾胃虚弱、邪毒乘虚而入所致[8]；王冠庭[9]指出，脾胃虚可导致胃癌的发生，而补脾益气有助于预防和治疗胃癌；杨海江等[10]认为临证中调治脾胃有利于肺癌向健康的方向转化。

2.5 在其他疾病中的应用 普通外科等以手术为主要治疗手段的科室，也需结合内科手段综合治疗，“脾胃学说”在此间发挥着重要作用，如唐汉钧认为脾虚为淋巴细胞性甲状腺炎的主因，提出治疗以健脾为主，防止正虚邪犯[11]；邓铁涛教授强调消化道溃疡因脾胃元气受损至不能自复而后成病，治疗需益脾气、养胃阴[12]。

对于不适宜行手术治疗的外科疾病，中医中药治疗起着十分重要的作用。“脾胃学说”主张在外科非手术治疗中以脾胃为中心，补益脾胃之气以充后天之本，调达中焦气机以除湿瘀火邪，扶固正气以防外邪入侵。

3 脾胃学说在外科疾病手术治疗中的应用

外科利用手术方法解除患者的病原，却不仅仅局限在外科手术上，术前管理、术后康复等围手术期的管理也十分重要。中医外科古称“疡科”，以研究人体体表及局部疾病为主，随着中西医结合理念的提出，中西医结合的治疗手段逐步发展，中医治疗方法在外科疾病中的应用也更加多样，更加熟练，汤药内服、针灸、中药灌肠等治疗手段贯穿围手术期的始终。

3.1 术前 补脾胃壮元气 术前营养状态与心肺功能对手术的顺利与否和术后恢复情况至关重要，这与脾胃功能息息相关。脾气散精于心肺，保证心肺正常的生理功能，术前调脾理胃，脾胃健旺则心肺强壮，可使患者增强手术耐受性；脾气健运，精微化生有度，可改善患者的营养状态，降低术后并发症的发生率。四君子汤乃健脾补气的常用方，方中人参、白术相须大补脾胃之气，又以茯苓配合白术兼行燥湿之效，湿祛气畅，运化得健，炙甘草补中兼调和诸药。孙方园[13]对72例脾胃虚弱患者进行观察，发现在术前应用肠内营养的基础上，加上四君子汤能优化治疗效果。

3.2 术中 调升降治呕逆 胃气以降为和，若脾胃升降失常，可导致恶心呕吐等胃气不降反升的症状。支洪波等[14]的研究表明术中按摩中脘、天枢等穴来调理脾胃气机，对治疗急症手术术中呕吐效果明显。

3.3 术后 理中焦促康复 外科手术在切除病灶的过程中，对元气有一定的损伤，术后患者普遍存在胃肠动力障碍。“脾胃学说”认为胃气即元气，脾胃功能对正气的充足及气机的畅达至关重要。术后辨证予以固本培元，运用人参、白术、黄芪等益气药物调理中焦，兼用木香、厚朴等行气之品调畅气机，促进康复。有研究[15-17]表明，运用内服中药、穴位按摩、足浴、中药灌肠等中医治疗手段能调补脾胃，畅达气机，扶正祛邪，可促进胃肠功能恢复，减少术后并发症，缩短住院时间等。

对于恶性肿瘤切除的患者，术后化疗必不可少，化疗药物对于脾胃的损害难以避免，钟艳萍等[18]认为鼻咽癌放疗后主要为脾胃气阴受损，治疗应重视脾胃，正气足则邪自去。余兰芳等[19]运用耳穴贴压调和中焦，治疗化疗患者癌因性疲乏取得了显著效果。因此，在术后化疗上加之以中医治疗顾护脾胃，可减少药物对胃肠道的刺激，减少药物不良反应，达到解毒增效的目的。

4 小结

外科疾病的治疗以外治为主，但内治也同样重要，《外科正宗》有言：“外之症则必根于其内也”，强调用药“同内伤”。脾胃功能与外科疾病的发生发展关系密切，在外科疾病的治疗过程中，在辨证论治基础上，应注意顾护脾胃、调理升降。随着中西医结合治疗的提出，特别是近几年康复外科的加速发展，对围手术期的管理越发重视，“脾胃学说”贯穿围手术期的始终，在治疗中起到了积极的作用，对促进患者的康复有着十分重要的意义。