基于CiteSpace的护理结局分类系统的国内外研究热点可视化分析

徐佳怡，沈翠珍，沐婷玉，董 蝶

浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053

护理结局分类(nursing outcomes classification，NOC)是全球第一个综合性的、评价与护理相关的患者结局的标准化语言系统。不同于传统医疗领域中“是或否”“好转或恶化”等结局评价方式，NOC采用Likert 5级度量尺度，能够实现对护理服务前后患者结局状态的动态、量化的评价，正面回答患者是否从护理服务中获益、护士提供的护理措施是否有效等问题，从而引导护士采取更有效的护理措施，改善患者结局状况，提高护理工作的效率与质量[1-2]。自1991年创立以来，NOC已发展至7个领域、540项结局(第6版)，在多个国家验证和应用。我国自2006年将其引入以来，仅有少数学者依据第3版NOC开展相关研究，NOC在我国的研究发展较为局限。因此，本研究采用CiteSpace软件构建国内外相关研究的可视化知识图谱，挖掘NOC的研究热点和未来发展趋势，旨在为NOC在我国的进一步发展提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索Web of Science和中国知网数据库建库至2021年10月15日发表的NOC相关文献。英文检索词为“nursing outcome* classification/NOC/nursing outcome*”，文献类型选择“Article”and“Review”，语种为“English”；中文检索词为“护理结局分类/护理结局/护理敏感性患者结局/护理敏感性病人结局”。排除与主题无关、重复发表的文献、会议摘要及报纸评述后，得到有效英文文献307篇，中文文献188篇。

1.2 研究工具

选择CiteSpace 5.6.R5软件,对有关NOC的中英文文献发文地区、机构和关键词进行可视化分析，时区跨度均设为2006-2021年，时间切片为1年，阈值设置为默认参数(Top50)。关键词分析选择“Pathfinder”进行裁剪，简化序列网络，确保结果视图的可读性。

2 结果

2.1 发文量情况

NOC的首篇文献发表于1996年，该文献对NOC的开发做了具体介绍[3]。随着美国爱荷华大学护理学院于1997年出版第1版Nursing Outcomes Classification以来，国外学者开始关注NOC，相关研究的发文量逐渐增长并在2013年达到顶峰，之后发文量有所波动，但总体呈增长态势。国内NOC的发文量在2006-2010年始终趋于较低水平，2011年起发文量开始增长。见图1。

图1 2006-2021年护理结局分类系统中英文文献分布图

2.2 发文地区或机构分布情况

通过对2006-2021年不同国家的NOC英文文献研究进行共现分析，共生成41个节点、62条连线,见图2。其中美国发表的研究最多(126篇)，占发文总量的41.04%(126/307)；其次为巴西(72篇)、西班牙(31篇)。英文文献知识图谱的网络密度为0.756，国家间的合作关系较为紧密。将2006-2021年NOC中文文献所属的机构进行共现分析，共生成154个节点，76条连线。其中，以山西医科大学及其附属医院为最大节点，发文量居于首位(31篇)，其次是石河子大学医学院(6篇)、滨州医学院(5篇)，图略。国内对NOC的研究集中于山西医科大学及其附属医院，这可能与2006年山西医科大学客座教授吴袁剑云博士率先将NOC引入我国，主译并出版《护理结局分类(NOC)》一书有关。中文文献知识图谱的网络密度为0.0065，说明国内机构间的合作较少，尤其是缺乏跨地域协作，尚未形成联系紧密的机构间合作网络。

图2 2006-2021年不同国家NOC英文文献发文量共现图谱

2.3 关键词聚类分析

2.3.1英文文献NOC关键词聚类分析

通过CiteSpace对英文文献进行关键词聚类分析，得到373个节点、776条连线，见图3，模块值(Q值)为0.7813，轮廓值(S值)为0.6999，说明网络聚类结构显著且内部同质性较高。应用对数似然率(log likelihood ratio，LLR)算法提取关键词进行聚类标识，2006-2021年NOC英文文献前10位高频关键词见表1，结合关键词可以发现，NOC常与护理诊断(nursing diagnosis)、护理措施(nursing intervention)联合，应用于医院(hospitals)、社区(community)等健康服务场所，研究方式上注重干预(intervention)、患者结局(outcome)等。除临床应用外，研究还涉及护理教育(education)、护理管理(management)等方面。

图3 2006-2021年NOC英文文献关键词聚类知识图谱

表1 2006-2021年NOC英文文献前10位高频关键词

2.3.2中文文献NOC关键词聚类分析

对中文文献的关键词进行聚类分析，生成聚类图，见图4，得到231个节点、531条连线，Q值为0.6672，S值为0.883，网络聚类效果显著。采用LLR算法，得到以下聚类：护理结局分类、护理结局、健康教育、护理诊断、奥马哈问题分类系统、脑卒中、原发性癫痫等。结合2006-2021年NOC中文文献前12位高频关键词见表2，国内NOC研究重点关注的研究人群为老年人，研究方法上注重与护理程序(护理诊断、护理措施)结合，进行健康教育，研究内容多局限于在单一病种(如脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、高血压等)中的应用及效果分析。此外，中文文献还特别关注对NOC的文化调适，和与其他护理语言(如奥马哈问题分类系统等)的联合使用。

图4 2006-2021年NOC中文文献关键词聚类知识图谱

表2 2006-2021年NOC中文文献前12位高频关键词

2.4 关键词突现分析

CiteSpace是基于Java语言运行的一种可视化分析软件，该软件通过计量特定领域中的文献特征，形成一系列可视化知识图谱[4]，具有关键词突现功能，通过呈现突现词出现和终止的动态变化，可以清晰地分析某一领域在不同时期的研究热点和未来的发展趋势[5]。在CiteSpace中选择“burstterms”分别对NOC中英文文献进行突现词探索，生成图5和图6。分析图5可以看出，国外的研究尤其关注护理质量(quality of care)，并且在2012-2014年的突现词中出现了电子健康记录(electronic health record)，提示国外研究已将NOC融入到电子护理信息系统中。此外，“NOC”“护理程序(nursing proce)”“北美国际护理诊断分类(The North American Nursing Diagnosis Association-International Taxonomy，NANDA-I)”仍是近年来研究热点，且有继续成为热点的趋势。与国外相比，国内研究呈现出3阶段的热点转变(见图6)：第一阶段(2006-2012年)主要围绕“护理程序”“护理诊断”“护理措施分类”开展理论研究；第二阶段(2013-2020年)研究主体面向“老年”“高血压”患者，开展包括“自我管理”“家庭访视”等个体化干预研究，并逐渐扩展至“脑卒中”“围手术期”患者护理；第三阶段(2020-2021年)“nnn-链接”和“知识”则成为近2年研究热点。

图5 2006-2021年NOC英文文献突现词知识图谱

图6 2006-2021年NOC中文文献突现词知识图谱

3 讨论

3.1 发文量分析

论文数量是反映某一领域研究水平和发展速度的重要标志，对分析和预测领域内研究发展走向有重要意义[6]。从数据分析结果来看，国内外NOC的发文量整体呈现上升趋势，国内自吴袁剑云教授在2006年将其引入以来，相关研究的初始推广速度较慢，2006-2010年期间年发文量均在5篇以下，且大多为综述类型的文献，表明此时NOC在我国仍处于被引进和学习的阶段。2011年，教育部在设置新的学科目录时将护理学从临床医学的二级学科中独立出来，使其成为一级学科[7]，护理学的重要性获得学界认可，研究者开始意识到护理学科必须有自己的标准化术语体系，相关研究的发文量也逐渐上升。

3.2 发文地区及机构分析

研究合作网络是某一领域研究深度和广度的重要缩影[8]。国外NOC研究率先开始于美国和巴西，以此形成以美国、巴西为中心的，较为完善的研究合作网络。与之相比，国内机构发文量总体较少，且未形成联系紧密的合作网络，尽管部分机构间存在一些小范围的合作，如分别以山西医科大学、石河子大学医学院为首的合作群，但其网络中心性均较低，表明以上合作群在该领域的影响力尚且不足；另外，机构间的合作关系也存在明显地域性质，合作机构多局限于同一地区，缺乏跨地域和国家间的交流合作。未来可进一步加强NOC研究的机构间合作，在巩固原有合作关系的同时，拓展新的合作网络，逐步形成覆盖范围广、影响力显著的合作关系网络。

3.3 国际NOC研究对我国的启示

3.3.1加快本土化进程

NOC是由美国爱荷华大学研发的一个科学、标准化的测评系统和工具，国内外实证研究均表明应用NOC能够系统评价患者的健康问题，反映护理措施的实施效果[9-10]。NOC通过不断更新和完善，已从研制初期的190项结局(第1版)发展至540项结局(第6版)，涉及的健康领域由原先的6个扩展至7个，这些新的结局都是经护理实践反复验证得出的，是对护理知识体系的进一步补充和完善。然而，经文献分析显示，国内研究基本依据吴袁剑云博士主译的第3版NOC开展，该版本于2006年出版，仅包含330项护理结局，尚无法完全满足临床护士全面评价患者结局的需求，国内缺乏对NOC新版本的开发与应用，提示可将NOC第6版进行汉化，充分结合我国疾病现状，对结局及指标条目进行修正与文化调适，形成具有我国特色、适于我国临床使用的结局指标体系，为临床护理人员评价患者结局提供标准化的量化测评工具。

3.3.2拓展护理结局应用领域

国内关键词聚类分析显示，我国对于NOC的临床应用多集中于慢性病患者的护理，研究范围较为局限。相比较，国外NOC研究及应用已扩展至强迫症[11]、营养不良[12]、尿失禁[13]等其他专科疾病，说明NOC具有临床适用范围广、实践指导意义强的突出优势，有待于国内学者的进一步探讨。此外，考察国外关键词聚类词群后发现，为推动护理结局的实践应用，早在1998年Denehy[14]就提出将NOC纳入护生教育的必修课程。Taghavi等[15]将NOC应用于精神科护士的安全培训，指出护士作为临床实践的主要参与者必须具备衡量护理结局的能力。我国陈靖等[16]学者提出在护理教育中纳入NOC的内容。这提示要使标准化护理语言在护理中得到广泛应用, 就必须使其融入护理教育领域中。因此，建议将NOC相关理论纳入护理教材中，开展NOC教育与培训，以促进护理人员对NOC的接纳和理解，培养和提升护理人员的临床评价能力,以促进护理学科标准化、科学化发展。

3.3.3搭建标准化信息系统

由国外关键词突现的知识图谱可见，2012-2014年的突现词中出现电子健康记录，进一步检索发现：构建标准化的电子护理信息系统已成为全球的发展趋势[17-18]。Peres等[19]以NANDA-I、护理措施分类(nursing interventions classification，NIC)和NOC为结构框架，开发出护理程序的电子文档系统，方便了临床护理记录的过程，提高了护理记录的可靠性。Hariyati等[20]同样基于NANDA-I、NIC和NOC语言开发护理文档系统，并通过类实验研究证实了护理文档系统能够改善文档质量、提高工作效率。我国虽然已开始重视护理信息学的发展，王玉坦等[21]也提出规范护理记录用语的重要性，但总体而言，我国电子护理信息系统中缺少NOC的实证研究，护理信息化标准建设仍处于起步阶段[22]。为顺应护理服务数字化时代发展的需要，医院、卫生管理部门、信息开发公司应加强跨学科合作，结合NOC等护理标准化术语，积极搭建统一规范的护理信息系统，以提高护理工作效率、保障护理服务质量。

3.3.4推动护理术语间交叉融合

国内外NOC研究的知识图谱中均出现了“NANDA-I”“NIC”“nnn-链接”“奥马哈问题分类系统”等关键词，可见不同护理术语间的交叉融合已成为国内外研究热点和趋势。nnn-链接是护理诊断、结局和措施三者联合使用的方法，能够为护理实践的开展提供科学依据，是目前使用最广泛的护理语言[23]。奥马哈问题分类系统是美国奥马哈访视护士协会研发的一种标准化语言体系，包括问题分类、干预和效果评价3个系统[24]。奥马哈问题分类系统主要应用于社区护理，与NOC在护理记录中应用的满意度达67.3%[23]，二者联合使两种护理语言间实现结构和内容上的互补。可见，推动各护理术语间的交叉融合，能够突破术语自身固有壁垒，拓展研究深度与广度，催生术语体系新发展。这也必将成为护理标准化术语未来的发展方向，值得进一步探讨。