湖湘医家论治疫痉学术思想与临证经验探析

张雅妮,胡 华

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南中医药大学第一附属医院,湖南 长沙 410007)

疫痉,是指因感受疫疠邪气,出现头痛,甚至头痛如劈,伴有恶寒发热,无汗,四肢麻木发冷,项背拘急,难以俯仰转动,角弓反张,双手只屈不伸,面红目赤,瞳孔放大,牙关紧闭,昏不识人症状的一类传染性痉病。该病小儿多易感,多发于江、浙、沪地区。患者舌脉象常有舌苔薄白或厚腻,脉或浮或沉,多以紧、弦、细为主[1]。该病属于中医痉病范畴,在现代医学中,流行性脑脊髓膜炎的临床表现多与该病类似,可参考其诊治[2]。

疫痉又名“痉瘟”“伏瘟”“伏气瘟症”“热疫”“流行性急性痉病”“急头风”等[2],其又属温病中“暑痉”“暑风”“暑温”“伏暑”“春温”“冬温”范畴[3]。中国古代医籍未出现“疫痉”之病名,但有对痉病一类病的详细阐述和记载。在先秦时期,形成了痉病的病因病机学说。《五十二病方》和《黄帝内经》初步提出痉病外邪致痉的病因;后张仲景提出痉病之病名,分刚痉和柔痉论治,指出外感风寒湿邪、阴血内亏、误治伤津是痉病形成的主要原因;魏晋隋唐时期运用针灸治疗痉病得以发展;宋金元及明代医家进一步丰富了痉病病机学说;清代温病学家发展完善了痉病辨病辨治思想;至近代医家严苍山、秦伯未等正式提出疫痉这一病名,现代王永炎等提出流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎等疾病可称为疫痉,并参考该病论治。此后,近现代医家将疫痉定义为有传染性质的痉病,并广泛开展相关研究[3]。

湖南位于我国东南腹地,原指洞庭湖-湘江流域,从古至今,学风繁荣,名医辈出。湖湘医家医术精湛,医德高尚,潜心钻研岐黄之道,精勤不倦,见解独到,著作繁多,在中医学发展史上功不可没[4]。《湖湘名医典籍精华》收集整理古今湖湘名医典籍较为完备,地方特色十分鲜明,本研究参考《湖湘名医典籍精华》中刘裁吾的《痉病与脑膜炎全书》、罗国纲的《罗氏会约医镜》、何舒的《病理方药汇参》《医门法律续编》等篇章,探讨湖湘医家论治疫痉的学术思想,介绍湖湘名医论治疫痉的学术思想与临证经验,为中医药防治传染性痉病提供参考,促进中医学传承发展。

1 学术思想

1.1 冬温春寒,疫病始发

《痉病与脑膜炎全书》记载,疫痉多发于春季,为时令之病,其原因常见于冬温春寒,若有冬温,则内伏火热之邪;若见春寒,可外闭寒冷之气。岁序更新,寒来暑往,时有先后,气有盈亏,春夏秋冬,温暑燥寒,四季时令,并非总是循序渐进,仍有先后差异。《金匮要略》提及:从冬至夜半之后起甲子而推算,谓有时未至而气先至者,有时已至而气不至者,有时已至而气不去者,有时至而气太过者。如有冬令过暖而行春令,是时已至而气不至也;而如春令过寒而行冬令,则是时已至而气不去。否泰往来,剥复相循,是天地常理。隆冬无雪,气候过暖;春令严寒,气候不温,此为气候升降失司。《痉病与脑膜炎全书》提到,人体厥阴主阖,属冬令,冬温在内,厥阴不能阖;太阳主开,属春令,春寒在外,太阳不能开,奔注督脉,疫痉病发。人体太阳、厥阴之开阖,与时令密切相关。每当疫痉爆发之时,春未至而雷声震,痉始生,厥阴内伏之热,随之冲动而上升;冬将残而骤雪飞,痉亦作,太阳外闭之寒,被其压迫而外闭。此为火伏于内,而寒闭于外。春寒弥厉之际,疫痉则剧;待到春分,气候逐渐变暖,寒冷退散,太阳无寒气外闭,患病之人也逐渐减少;至全夏之时,天大热,温暖延续,厥阴无热邪内伏,痉遂休止。由此可知,疫痉之原因,确实如此[4]。

1.2 痉属督脉,责之脑脊

《痉病与脑膜炎全书》认为,现代医学中的流行性脑脊髓膜炎,涉及脑与脊两者,一膜贯通,一髓流行,均可归纳于疫痉范畴,意在说明流行性脑脊髓膜炎与疫痉的相似之处。颈项向上通于脑,向下通于脊,而现代医学认为脑脊髓膜炎病灶亦在脑与脊,故出现颈项强直之症状。中医古籍中亦有如下论述,《素问·骨空论》曰:“督脉为病,脊强而厥”;《灵枢·经脉篇》言督脉实证见脊强直,虚证见头困重摇晃;《伤寒论》亦有病在督脉,脊背强痛之说。督脉统制阴阳跷、维诸经,如脑神经与脊髓神经发生病变,则可出现疫痉相关症状。以上论述均阐明疫痉发病,当属督脉[4]。

1.3 痉之急缓,三证分型

疫痉根据其辨证,可分为三型:最急性、亚急性与续发性。《痉病与脑膜炎全书》提到:初起寒战口噤,昏仆倒地,随后毙者,此为最急性之疫痉;初起四肢麻木,伴呕吐,恶寒,下肢寒盛,为亚急性疫痉;初起恶寒发热,头部与骨节疼痛,或有口渴自汗出,或口苦咽干目眩,均为伏气温病见症,又称为续发性疫痉。该病主要症状为颈项强直、背反张,两目上视及口噤不语,又根据病情之初起、进行、急缓,作以下鉴别:①颈项强直,见于疫痉初起之时,如患者身体强直,提示疾病进行,颈项强直病在局部,身体强直病在全身;②背反张,疫痉初起可见;而角弓反张是进行之症,背反张患者,头向后仰,角弓反张之人,头与臀撑住其身,背如弓状;③两目上视,是疫痉初起之证候;但目眩旋转是疾病正在进行,两目上视患者,目系因头部后仰,而目眩旋转者,目睛不定;④口噤不语,是疫痉之初起证候,如神昏不语,是进行之症。口噤不语者,牙关紧闭,不能语;神昏不语者,神志昏蒙,不知语[4]。

1.4 宣发太阳,开泄厥阴

刘裁吾提出,疫痉可从宣发太阳与开泄厥阴两方面论治。前者可使全身毛窍抵御外部寒冷侵袭,则痉不发;后者使全身血脉不被火热内冲,则痉亦不发。太阳寒水外闭,发为水液凝结,可出现红、肿、热、痛等症状,疫痉始生。宣发太阳之寒水使其消散,疫痉亦随之消散;厥阴火热内冲,即为血质凝结,亦可见上述四症,而致疾病发生。开泄厥阴之火热溶解血质,疫痉亦随之溶解。疫痉病属督脉,根据其病源施治,寒冷外闭,治太阳之表即治督;火热内冲,治厥阴之里亦治督。病在督脉与太阳、厥阴有关,可从太阳、厥阴论治,使未成之疫痉不成,既成之疫痉即缓。以下分型论之。

疫痉之最急性者,发病最初见寒战口噤,突然昏倒,呼吸不连续,血脉流通不畅,可用针刺患者两手指甲,或曲池、委中等穴,无血则不治,称为内闭外脱;若有血,即为不死之症,初刺色紫黑,再刺则色红而活。当予飞龙夺命丹合紫雪,或行军散、卧龙丹,或陈氏蟾酥丸、罗氏牛黄丸、薖叟脑脊消炎丸,将药研磨后立即灌下,可宣发太阳寒冷外闭之象,片刻后汗透全身,神志恢复,毛窍舒展,呼吸顺畅,血脉流通同前。病情较轻者,可予《伤寒论》之黄芩汤加减;病情较重者,以《千金方》之龙胆汤加减,或同时服用薖叟脑脊消炎丸、罗氏牛黄丸、陈氏蟾酥丸,助开泄厥阴火热,使水液、血质不向上充于脑,而贯注于脊,则无灼热、潮红、肿胀、疼痛征象。

疫痉亚急性者,初起有发热头痛、恶心呕吐等症状,此为流行性脑脊髓膜炎前驱证候。可不伴有寒战口噤,亦无突然昏仆之象,发病时间常为二三日或一周,进而出现颈项强直,背反张,两目上视,口齿,脚挛急之症。此型疫痉,方用《伤寒论》黄芩汤加减,或予《千金方》之龙胆汤加减,均可配以紫雪,或兼服薖叟脑脊消炎丸、罗氏牛黄丸、陈氏蟾酥丸,或玉枢丹、太乙紫金锭之类,重在开泄厥阴,而轻宣发太阳之力,如法服之,效如桴鼓。

续发性疫痉者,本非此病而续发,常见于春令寒冷之际,发病时长三五日或一二周,突然出现颈项强直、背反张症状。有初起脑后局部头痛者,并见啬啬恶寒,翕翕发热,腰部与骨节痛,脉浮紧或数,为伏气从太阳传出,痉续发;如初起在脑前额处头痛,伴有壮热、自汗、口渴,其脉右手浮洪或洪数,是伏气传出阳明,而痉续发;如初起头痛部位在脑侧额角,兼见口苦、咽干、目眩,脉左手浮弦或弦数,是伏气从少阳而出,而痉再发。以上均为误治生变,厥阴血脉蓄积热毒,难以发泄,反充于脑,贯注于脊,致使出现颈项强直、背反张,甚至两目上视、口齿、脚挛急等一系列疫痉症状。治疗此类疫痉,仍需开泄厥阴之中,兼以宣发太阳之表,亦可采用《伤寒论》黄芩汤,《千金方》龙胆汤等,配合紫雪,或玉枢丹、太乙紫金锭,或兼服薖叟脑脊消炎丸、罗氏牛黄丸、陈氏蟾酥丸,然临证时应当分其痉之轻重缓急,后予治之。

时令季节之病,万不能舍弃四时之气候。既往古代医家治疗该病用药时,宣发太阳之剂,有温散者,有温补者;开泄厥阴之剂,有温养者,有镇坠者,临证时,当随证治之[4]。

1.5 治痉之法,诸家共言

如出现痉厥之急症,症见神昏、谵妄,《医门法律续编》认为此病凶险,伤津耗血,当以凉润生津、辛香泄气;《罗氏会约医镜》言痉证多由误治引起,或为正气虚损受外邪侵袭,又提及,病势阳缓阴急,发为久久拘挛;若为阴缓阳急,则发为反张强直。治疗上多用补益气血之方,如十全大补汤、气血两补汤、芪附汤等;《病理方药汇参》提出辛润、温润、甘润,或清润、凉润之法治痉[5]。

郭振球认为,偏表寒者,治以辛温解表,药用荆芥、防风、前胡、杏仁、豆豉、桔梗之类;偏表热者,治以辛凉解表,方用银翘散加减。少数患者病势急剧,呼吸急促,神昏谵语,脉细数,此为温热毒邪深陷营血,宜用大剂量清热解毒、清营凉血药物;如昏不识人,热陷心包,予清宫汤送服安宫牛黄丸,以清热开窍、清营透邪;脑疝患者病情危重,见呼吸衰竭等症,需立即用大剂独参汤或参附汤,送服牛黄、至宝之类方药,芳香通窍、活络化痰;惊厥频发、痰涎壅盛者,“金囚木旺”,予羚羊钩藤汤加栝楼皮、干地龙、水竹沥、芦根、通草、蛇胆、陈皮、僵蚕等,以豁痰通窍、镇惊熄风;如有呼吸暂停征兆,急用参麦注射液注射,加雄黄、冰片合葱白捣烂、炒热,放入纱布包熨膻中,必要时采用西药、气管插管等抢救措施。

胡天雄提出:①该病多发于冬春季节,初见表闭阳郁之证,治疗上当以解表清里为原则。取麻黄、葛根解表,石膏、知母清里;表寒重者,用大青龙汤;里热重者,予知母解肌汤(《古今录验》方)。患者昏迷,而药缓不济时,急刺十宣、曲泽、委中等穴位,散血解毒,续灌玉枢丹或紫雪丹,以清透内闭邪气,促其外达,继服汤药。必要时服安宫牛黄丸。②病入血分,休克症状严重,全身多发瘀斑者,不可解表,宜急用通窍活血汤。③患者头痛如劈,呕吐、烦渴,时有抽搐,脉弦数,血压偏高,此为肝胃风火上炎,石膏配虫类药常有效。轻者予自制小风引汤,重者用熄风安脑汤主之。

黄道生言:邪入气分,高热、烦躁、汗出、口渴、脉数患者,以清气解毒为治则,方用银翘白虎汤;若腑实不通,大便秘结,用增液承气汤或凉膈散通腑泄热;若卫分证未罢又见气分之证,卫气同病,壮热无汗或少汗者,宜解肌透邪外出,使热随汗散,予自拟双解饮;邪入营分,急宜清营解毒、醒脑开窍、熄风定惊,用醒脑静、清开灵注射剂,或安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等急救;入血分者,当活血解毒,方用清瘟败毒饮加紫草、红花、桃仁、归尾;病势衰危者宜综合治疗,如活血解毒、醒脑开窍、养阴生津、复脉救脱,可选丹参注射液、醒脑静等注射剂静脉给药,化险为夷。

熊继柏提出:疫痉初起,常见风温表证,邪犯卫气,用药宜辛凉,予银翘散去豆豉,加石膏、竹茹、葛根、钩藤、大青叶;高热不止,四肢抽搐,神昏谵语,取清瘟败毒饮加大青叶、葛根、紫草、竹茹治之;高热抽搐严重者,用羚角钩藤汤合白虎汤清热止痉;如患者肢厥面白,气短口张,大汗淋漓,舌淡白,脉细弱,是阴阳俱脱之象,不可予至宝、紫雪、牛黄之类,当急予生脉散加附子,益气救阴、回阳固脱。该病传变迅速,用药须果断。如余师愚之清瘟败毒饮一方,大剂量石膏直入肺胃,患自易平[6]。

2 临证精粹

刘某某,12岁。既往跌伤折臂病史。1935年2月上旬一诊,刻下症见:突然发热,头痛如劈,神昏谵语,前医以犀角地黄汤兼牛黄清心丸治之,立见谵止神清,后每于日晡或夜半,头独动摇,能仰不能俯,颈侧人迎脉暴胀急跳,背脊自大椎至风府强硬,均灼痛难忍,瞳神开大,头独盛热,口渴饮沸汤,夜可七八壶,随饮随溲,非黄非赤,天晓五鼓,热退渴止痛罢,次日下午日晡或夜半,届时亦发,泻下如米泔或黄浊秽物。舌红,苔淡黄浊,脉沉细弦数。

处方:乌梅三枚,川牛膝八钱,白芍四钱,关柏、木瓜、川楝(敲碎,去皮)、龙胆草、明麻、白蒺藜、紫草、蜣螂各三钱,云连一钱,煎汤,徐徐灌服。

1935年2月下旬二诊:服至二十余剂,灼热、疼痛、消渴症状逐渐减退,甚至整日未发,越日再发。舌红,苔淡薄黄,脉沉细数。处方:川牛膝八钱,归尾、赤芍、桃仁、红花、蜣螂、龙胆草、苍耳子、白蒺藜、紫背浮萍、淡豉各三钱,云连、番泻叶各一钱,青葱三根,猪胆汁、童便苦酒各一杯,冲服。

1935年3月上旬三诊:服上方七八剂,泻下黑腐,小便黄浊,周身微微汗出,灼热、疼痛、消渴三症俱罢,三昼夜未发,然出现咳嗽咳痰,面浮脚肿,渐及腹背,舌红,苔淡黄薄腻,脉浮细数。处方:浙贝五钱,白蒺藜、苍耳子、红花、紫草、子芩、赤芍、黑栀、杏仁、粉丹、桑叶各三钱,苏薄荷一钱三分,煎服法同前。

效果:服前药三四剂,渐见咳减肿消[4]。

按:此为最急性期疫痉。患者初起发热头痛,随即神昏谵语,是为疫痉,而前医选用犀角地黄汤配合牛黄清心丸,以犀角清心火之功效醒脑,牛黄开心窍之特点通脑,心脑同治,故患者服药后神昏谵语不再发,但项强、头摇等痉病症状仍在,每至日晡或夜半时发热,口渴欲饮热茶,饮后即溲,未存留,其与厥阴病中的“消渴,气上冲心,心中疼热”病机相同。但观该病之灼热疼痛,在前则冲于颈侧人迎,在后则冲于大椎风府,对比伤寒之疼热,在双乳下方、脐腹上方不同,消渴同样如此。《伤寒论》中乌梅丸意在寒温并用,而此处六脉不伏,无四肢厥冷,仅取其酸苦泻热、半从热化之功效。予白芍、木瓜佐以乌梅,龙胆、川楝佐以黄连、黄柏,酸苦泻热止渴,再加牛膝、明麻、紫草、蜣螂、蒺藜等,引血下行,则症状缓解。

该病不为消渴病,然患者苔色非黑黄、苔质非滑腻,泻下非黑红黄酱,二诊时患者仍未发汗,便知前医用犀角、地黄清凉,现用乌梅、木瓜收敛,使得血液中毒质凝结聚集难以排出,否则灼热、疼痛、消渴之症难再发。治当疏散凝集之血,宣泄血内毒质。方中归尾、赤芍、桃仁、红花疏通血脉,佐以龙胆草、蜣螂、黄连、番泻叶泄肠腑热,牛膝、猪胆汁、童便将血液中毒质自肝分清进入膀胱,苍耳子、青葱、白蒺藜、紫背浮萍、淡豉将血液中毒质自毛孔引出以发汗,此即三条出路。从而使血液内毒质不再与肝藏木火相交,日晡或夜半时之灼热、疼痛、消渴之症也不再发,致大便黑腐、小便黄浊,全身微汗出,则诸症得解。

三诊时患者出现咳嗽咳痰,面浮脚肿,渐及腹背等新发症状,是血中毒质正宣泄外出,使皮肤肌肉组织膨胀,并非水肿病,不经治疗亦可渐消。治疗上需从皮肤肌肉脉络宣发太阳之表,而非深入内脏。不可误认为水肿而用五苓散、五皮饮、理中丸及真武汤之类。本案体现了宣发太阳、开泄厥阴之理,方证对应,其效益彰。

3 结语

在疫痉调护方面,应使患者居室安静,减少声音刺激;急性发作时,需注意保持患者呼吸道通畅,防止窒息[7];并发高热者,及时给予降温措施[8];在预防方面,需重视消毒、隔离与卫生预防措施,勤洗手、勤通风,减少人与人之间的口鼻接触,对于使用过的衣物被单等,可置于日晒下杀菌;在传染性严重时,避免前往人多拥挤的公共场所;在饮食方面,少食、不食辛辣刺激之品,宜清淡饮食;在生活起居方面,需作息规律,起居有常,保持良好心态;平素适当开展体育运动,劳逸结合,强健身心,增强体质,抵御外邪侵袭。研究发现,抗病毒药物、抗生素、激素[3]、流脑疫苗[9]对防治该病作用重要。这提示,中西医结合治疗该病可提高疗效,中医治疗可运用针刺、推拿、艾灸、耳穴压豆、药浴、磁疗、刮痧、灌肠等方法,缓解神经系统疾病患者局灶性或弥漫性脑部症状,减少不良反应发生率,改善预后[10]。然此病传染性强、危害性大,严重影响人类健康,仍需加强防范。

中医学是中华民族长期与疾病斗争的过程中所创造、积累、发展起来的学科[11]。古代医家积累了众多防治疫病的宝贵经验,中医古籍记载了丰富的疫病诊治知识,为现代中医学对疫病的认识、分析、诊治与预防调护提供了思路,极具借鉴价值。由于时代变迁、社会环境变化,疾病种类也随之更新迭代。因此,在阅读古代医家防治疫病经验时需充分理解其理论,总结历史经验,三因制宜,不可泥古,应从整体观念出发,辨证施治,归纳出切实有效的新思路、新观点[12]。

湖湘医家对疫痉的病因病机、治法方药各有认识,值得参考借鉴。总结湖湘医家论治疫痉的学术思想与经验,挖掘其用药特点与规律,继往开来,守正创新,对助力中医药防治疫病,传承发展中医学具有重要意义。