“矫枉平衡”与“矫枉失衡”在六经病中的体现与应用

高嘉玮,王建挺,洪鑫淼,阮诗玮

(福建中医药大学附属人民医院,福建 福州 350004)

“矫枉平衡”与“矫枉失衡”是阮诗玮教授于1992年从医学与哲学角度提出的认识人体生理病理变化的理论学说,其认为矫枉平衡是普遍存在的生理现象,矫枉失衡则是病理变化的基本过程,该学说从中西医两个角度阐述人体不断变化为了达到“动态平衡”的过程[1]。《伤寒论》是《伤寒杂病论》中论述外感病的一部分,该书创立六经辨证体系,系统论述了六经病的传变规律、证治方药。笔者在温习拜读本书时,深感六经病传变方式之多样,证治立法之灵活,认识到对于六经病的理解不可局限于一经一病、一法一方,应当以动态观察、综合把握的视野来审视六经病的证治规律、处方思路。本文试从“矫枉平衡”理论出发,基于“矫枉失衡”三方面即矫枉无力、矫枉过正和矫枉生枝再议六经病。

1 矫枉平衡

从中医角度来看,矫枉平衡是指机体通过不断调整自身状态,协调脏腑机能,调整阴阳气血等内在环境以抵抗各类失衡因素而达到阴阳“动态平衡”的过程,目的是维持机体的健康状态。举例而言,从外环境来看,人生于天地之间,受时令季节、环境地域等因素的影响甚大,若天气寒冷,人之腠理密闭,玄府阖而不开,汗出减少,则能御寒;若天气炎热,腠理疏松,玄府开而不阖,汗出增多,则能散热。从内环境来看,肝居于左,木气升发,肺居于右,金气下降,金气制约木气防止肝气上升太过,木气同样制约着金气防止肺气肃降太过。机体通过不断矫枉,不断纠正内外环境的失衡因素,防止阴阳朝向一端偏颇,达到“阴平阳秘”的平衡状态,这是普遍存在于人体的生理现象。于六经之中,机体矫枉平衡,太阳之气抵御外邪,阳明之气不化燥火,少阳之气开阖有度,太阴之气不发虚寒,少阴之气不至衰惫,厥阴之气转枢如常,则伤寒不作,病不至六经。

2 矫枉失衡

矫枉失衡是指机体不能抵抗、过度抵抗失衡或错误抵抗失衡因素,导致机体阴阳平衡发生偏颇,出现一系列病理变化的过程,具体可分为矫枉无力、矫枉过正和矫枉生枝。《医学心悟·伤寒纲领》云:“凡看伤寒,以传经、直中四字为纲领。”[2]六经病传变方式无外乎传经和直中两条途径,而传经又可分为循经传和越经传,直中则指伤寒病邪径直侵犯三阴经。循经传、越经传和直中总以经气和邪气的盛衰作为传变重要影响因素,也即经气和邪气的矫枉对抗结局,故六经病虚实传变规律实为矫枉失衡的具体体现。

2.1 矫枉无力是六经病的发生前提

矫枉无力指人体正气不足,又受邪气侵犯,正气无力驱邪外出,而导致邪正相持或邪盛正衰的矫枉失衡状态。诚如《素问·评热病论》所言:“邪之所凑,其气必虚”,正气不足,无力抗邪,矫枉无力体现人体发病的基本原理所在。在六经病中太阳病以卫气矫枉无力为特点,阳明病以津气矫枉无力为特点,少阳病以气血矫枉无力为特点,太阴病和少阴病以阳气矫枉无力为特点,厥阴病则以血少阳虚或中焦气虚矫枉无力为特点。

2.1.1 太阳病 太阳为一身之藩篱,能固表而卫外,是机体抵御外邪的第一道屏障。若太阳经气亏虚,卫外不故,风寒邪气乘虚侵袭皮毛肌表,可发为太阳病。《伤寒论》第12条言及:“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出”,卫阳伤于外,营阴亏于内,营卫失和,则太阳中风病作,此即卫气不足,矫枉无力的体现。也因为太阳中风证“营弱”的特点,桂枝汤证被称为中风表虚证,麻黄汤证则被称为伤寒表实证,前者可见汗出,而后者不见汗出。此处“表虚”和“表实”,是否为虚证和实证的区别?答案是否定的,前已提及,太阳病均有“其气必虚”的原因存在,卫气不足是前提因素。太阳病“表虚”和“表实”的区别体现在卫气虚的程度以及邪气实的强弱,若卫气亏虚,风寒之邪以风重寒轻为特点,症状表现以“翕翕发热”、汗出为特点,且热势较轻;若卫气亏虚不甚,风寒之邪以寒重而风轻为特点,症状表现则以无汗、发热为特点,且热势较高。二者均为卫气矫枉无力,不能祛风寒外出,属邪正相持之状态,而非传统意义上“虚证”与“实证”的区别。

2.1.2 阳明病 太阳病失治,矫枉无力可致病传阳明。《伤寒论》第48条:“太阳病初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明”,此条论述了太阳病传至阳明的成因,即矫枉无力,虽用汗法但发汗不彻,阳气郁闭,化热入里,发为阳明病。第180条言:“阳明之为病,胃家实是也。”阳明病以实证为主,然亦有因矫枉无力而致虚实夹杂者,如第168条言:“热结在里,表里俱热……,舌上干燥而烦,表里俱热者,白虎加人参汤主之。”白虎汤用治阳明热邪充斥内外,病性属实者。所谓“足阳明化燥火,津液不能停”[3],若阳明病久,邪热不除,耗气伤津,可发展虚实夹杂之白虎加人参汤证,此为气津两伤,矫枉无力的体现。

2.1.3 少阳病 《伤寒论》97条阐述少阳病本证小柴胡汤证的发病机理,即“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下”,少阳病病位具有特殊性,其定位非表非里,在表里分肉之间、阴阳沟通之处,病机特点以正虚邪恋、胶持难解为主要状态[4]。此时正邪状态也注定少阳病“往来寒热,休作有时”的症状特点,也即机体矫枉斗邪过程体现,矫枉斗邪,血气来复,胜则热出,血气亏虚,负则热伏,此为少阳病本证气血矫枉无力的病机体现。观小柴胡汤为扶正祛邪,转运枢机之“合法”“和方”是也,通过补虚、泻实搭配组合,可助机体矫枉无力,使血气得充,进而转运枢机,导邪外出。

2.1.4 太阴病 《伤寒论》第277条指出太阴病的病机和治法,即“以其藏有寒故也,当温之”,从方测证,太阴病实质应为里虚寒证,治法则以“四逆辈”温之而扶正矫枉。第259条同样提及:“伤寒发汗已,身目为黄……。以为不可下,于寒湿中求之。”点明既患黄疸,也不可以下法而治,因此黄疸非茵陈蒿汤之实证阳黄,而属病在太阴、虚实夹杂之阴黄,应该以温中、散寒、除湿为法。这也提示,在太阴病治法中,机体处于矫枉无力之虚证或虚实夹杂状态,不得纯用下法而致矫枉过正。此为太阴病阳气矫枉无力的体现。

2.1.5 少阴病 少阴病为太阴病进一步发展,同样以里虚寒证为主,但前者病位可及心肾,较后者为重,故病至少阴死证居多。少阴病主要方剂如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤等,用药特点均在温扶里阳以防阳气脱暴而死,说明病至少阴机体已是正气衰颓、矫枉乏源的危险状态,急固阳气为扶正以矫枉的正确治法。若少阴阳气不足,同样可导致太阳卫气不固,而病发麻黄附子细辛汤证,本证以张锡纯的论述最能直析其义,其认为“此外感寒凉,由太阳直透少阴,乃太阳与少阴合病也”[5]。足太阳膀胱经和足少阴肾经为表里经脉,太阳卫气充足赖于少阴阳气的长养,今少阴阳气亏虚,太阳卫气不得充养,机体矫枉无力更甚,寒邪外袭,可由太阳直透少阴,而病为太少两感之证。此为少阴病阳气矫枉无力,阴寒内盛的病理状态体现。

2.1.6 厥阴病 厥阴病的认识,或当参照《伤寒论》第337条的解释,即“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。”若表里经脉阴阳气不相顺接,则表现为“手足逆冷”,若为上下阴阳气不相顺接,则表现为上寒下热诸证,前者为厥阴寒证,后者为厥阴寒热错杂证。厥阴寒证以当归四逆汤为用,主治病机属血虚寒凝导致的“手足厥寒,脉细欲绝”者,其本质属血少阳虚之矫枉无力。厥阴寒热错杂证则以乌梅丸或干姜黄芩黄连人参汤为用,二者均有清上温下之功效。而上下寒热失调,阴阳失交,多有中焦气虚,不能斡旋阴阳二气,导致阴阳失交的因素存在,因此两方不纯以清热、温阳为治法,而均用人参甘温益气,使得中焦脾胃得健,气机得以升降,阴阳得以沟通,故有学者从乌梅丸燮理阴阳的功效角度出发,认为“厥阴为枢”[6],是为合理。因此,中焦气虚、阴阳格拒也是厥阴病矫枉无力的本质体现。

2.2 矫枉过正可致六经病传变

矫枉过正即指机体自身过度矫枉,或药物纠偏太过,而导致正气过伤,机体受损的一种矫枉失衡状态。太阳病过用汗法可导致变证产生,《伤寒论》第20条:“太阳病,发汗,遂漏不止……,桂枝加附子汤主之。”太阳病本以发汗为正治,若发汗过度,矫枉过正,伤及阳气,可导致太阳病变证之桂枝加附子汤证的发生。同时,太阳病过用汗法还会导致病传阳明,第181条:“太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明”,第245条:“太过者,为阳绝于里,亡津液,大便因硬也”,指出太阳病过用汗法,销铄津液,胃液干涸,化燥化火,导致病传阳明。治疗上,第26条则指出:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”可以发现,太阳病汗出不彻或发汗过度均可导致病传阳明,区别或在于前者因矫枉无力,阳郁化热,入里而成白虎汤证,后者因矫枉过正,伤及津液而成白虎加人参汤证。

矫枉过正还可导致阴经和阳经的表里传变,如《伤寒论》第187条:“太阴者……,至七八日大便硬者,为阳明也”,本条即论述太阴病转属阳明的例子,条文虽未述太阴转属阳明的具体病理,但从太阴病以“四逆辈”为正治,可以推测若太阴病过用温燥,矫枉过正,燥热伤津,大便因硬,病转阳明。太阴病过用温燥可转属阳明,阳明病过用清下同样可致病传太阴。阳明病本证以清法、下法为正治,但在具体应用时,则有矫枉过正导致邪气内传之虞,故白虎汤中合粳米、炙甘草以顾护中气,承气汤有大、小、调胃之分,以此来制约苦寒清下太过,否则矫枉过正,戕伤中阳,可致病传太阴。

2.3 矫枉生枝则六经病邪气内陷、变证丛生

矫枉生枝指机体在矫枉过程中因错误矫枉,致使机体出现新的失衡状态。《伤寒论》条文中多次提及六经病误治后产生的坏病,其本质皆是六经病治不得法,矫枉生枝,导致新的失衡状态出现。如第131条:“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。”六经病误用下法,错误矫枉,可导致中气亏虚,邪气内陷,而成结胸证、痞证;第91条:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里……,救里宜四逆汤”,指出伤寒误用下法可导致邪气内陷少阴,此亦属错误矫枉,导致节外生枝,邪陷少阴。《伤寒论》中因误下导致的邪气内陷仅是其中一方面,尚有因误吐、火逆等导致矫枉生枝,变证丛生。如第120条明确指出太阳病出现脾胃受损的原因在于“以医吐之过”;第112条、117条、118条等则论述因误用“烧针”而引发的“亡阳”“烦躁”“奔豚”等变证的产生。在因误治而引起的诸般坏病的治疗上,张仲景提出“观其脉证,知犯何逆,随证治之”这一治疗原则,这是针对矫枉生枝导致六经病邪气内陷、变证发生的治疗原则,也是针对一切疾病的治疗总则。

3 “矫枉平衡”在六经病中的运用

矫枉失衡的过程体现于六经病的病理变化中,以合适的方法使得机体恢复矫枉平衡状态,亦称矫枉致衡[7],是治病的原则所在。在实际运用中,扶助正气以助矫枉无力、中病即止以防矫枉过正以及适用法方以防矫枉生枝是治疗六经病的基本策略。

3.1 扶助正气以助矫枉无力

扶助正气以助矫枉无力是《伤寒论》的常用治法。桂枝汤虽用治太阳伤寒,方中却合芍药、大枣以敛阴养营;白虎汤虽可清阳明之热,却又有白虎加人参汤治阳明病兼见津气亏虚者;少阳病以“和”法为治,小柴胡汤则用人参、大枣、炙甘草益气和中;太阴病和少阴病以阳亏为主,用药以干姜、附子等辛温之品温运阳气,以消阴翳;厥阴病中有乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤用人参甘温益气,调和寒热,也有当归四逆汤以温经养血。在六经病的兼变证中,尚且有猪苓汤中用阿胶以滋养阴血,有竹叶石膏汤中用麦冬滋养阴液,更有如炙甘草汤阴阳双补者,故《伤寒论》虽以论述外感风寒而导致疾病的证治规律为主,但其中益气、温阳、养阴等主要用于治疗内伤杂病的方法亦值得借鉴,尤其是经后世医家发展而出的“扶阳派”更是独树一帜。扶助正气这一方法贯穿于六经病的治疗始终,因正气来复,机体矫枉得助,方可驱邪外出,使疾病向愈。

3.2 中病即止以防矫枉过正

中病即止以防矫枉过正是《伤寒论》的治疗准线。如在第12条桂枝汤证的方注中即强调服用桂枝汤“不可令如水流漓”,服用后若汗出病瘥,则“不必尽剂”以防矫枉过正。又如第41条言及:“伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴。服汤已渴者,此寒去欲解也。小青龙汤主之。”小青龙汤为解表散寒、内消里饮之方剂,可用于治疗太阳伤寒兼水饮内停所见诸证者,方中用麻黄、桂枝、半夏、干姜、细辛等辛温燥烈之品来散外寒、消里饮,服用本方后可由不渴转为口渴,此为寒欲去、病欲解之佳象,此时当中病即止,停用小青龙汤,少少与饮之足矣,以防矫枉过正而致伤阴耗血等变证产生。在第212条中以大承气汤治疗阳明病,提到:“若一服利,则止后服”,在213条中再次提及:“若一服谵语止者,更莫复服”,即在使用承气汤类治疗阳明病时,若见疗效应及时停药,中病即止以防矫枉过正。《伤寒论》中下法多端,可根据病情之轻重、脉证之不同,分别选择三承气汤、麻子仁丸、蜜导煎法或猪胆汁导法等。各类下法的攻下力度有所不同,其中调胃承气汤以缓下为主,小承气汤以和下为主,大承气汤则以峻下为主,麻子仁丸又以润燥通便为治,导下法对于肠燥便秘,大便干结难出者更为适用。虽均为下法但在具体选择时则有所侧重,并求做到“以知为度”,而“勿令至大泄下”,以防矫枉过正,徒伤正气。同样,在热实结胸证中,有大陷胸汤、大陷胸丸和小陷胸汤之区别,其中以大陷胸汤泻热逐水之功效最猛,大陷胸丸则改汤剂为丸剂,峻药缓下,小陷胸汤则以清热化痰为主,证有轻重之分,方有大小之别,中病即止以防矫枉过正,仲景已于《伤寒论》中多次明晰此理。

3.3 适用法方以防矫枉生枝

适用法方以防矫枉生枝是《伤寒论》的治疗精神。张仲景在《伤寒杂病论》中序即感叹到今世之医“不念思求经旨”而“终始顺旧”,看病敷衍,不能以正确的治法来诊疗疾病,故在《伤寒论》条文中可以看到不少因误用法方而导致疾病节外生枝的例子。六经病皆有提纲症,柯韵伯比喻其为“犹大将立旗鼓,使人知有所向”[8],若能明确纲要,适用法方,便不至错误用法而产生六经变证。但《伤寒论》一书中,大量篇幅均在论述六经病的变证治疗,因当时之医误用下法、火法者十分常见,矫枉生枝者比比皆是。第217条则纠正时医错误,提到:“须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”明确指出下法的时机,不可过早,否则会导致表虚里实的变证。另外,为防止邪气内陷、变证丛生,仲景于条文中指明疑难病例的治疗方法,明确各类方剂的适用证和禁忌证,如第166条指出病似桂枝汤但实为痰阻胸中者,应用瓜蒂散涌吐痰实。第16条中指出使用桂枝汤时,“若其人脉浮紧,发热汗不出”则不可与之,在17条中则提到嗜酒之人也不可服用桂枝汤。在麻黄汤禁例中则指出:淋家、疮家、衄家、亡血家、汗家等不可予麻黄汤辛温发汗,否则辛散太过,阴血耗伤可致尿血、痉挛等变证出现。提纲挈领,执简驭繁,谨守病机,圆机活法,适用法方,如此可防矫枉生枝,是《伤寒论》治疗疾病的原则精神所在。

4 结语

从“矫枉平衡”和“矫枉失衡”看待六经病的发生发展规律,也即从阴阳变化的角度解释六经病的生理病理变化,对于重新认识六经病的本质特点、传变规律、治法方药等有一定的意义。深刻理解六经病的内涵,明晰六经病的阴阳矫枉变化,能够切实指导临床实践,使得机体阴阳矫枉平衡,法方运用有的放矢。