基于网络化认知行为疗法对癌症病人负性情绪和生活质量干预效果的Meta分析

王 越，李 霞，董丽媛，焦 晖，徐苗苗

1.山西医科大学护理学院，山西030001；2.山西医科大学第一医院

癌症是当前全球关注的健康问题，是一种严重威胁人类生命的疾病。近年来，癌症的发病率呈上升趋势[1]。调查显示，全世界恶性肿瘤新增病例中，中国人口占23.7%，死亡率占30%[2]。癌症是严重的应激源，癌症病人在长期的诊断、治疗以及康复中，会产生焦虑、抑郁、癌症复发恐惧等负性情绪，进而造成生活质量下降[3-4]。因此，采取科学、有效的手段维护癌症病人的心理健康，消除心理问题对其造成的影响同样不能忽视。然而，由于临床实践中心理治疗资源短缺、治疗成本高昂以及部分病人受传统观念影响不主动寻求心理帮助等原因，使多数病人不能得到及时、有效的心理治疗[5]。随着计算机平台的发展及互联网的普及，依靠网络智能设备的心理治疗手段成为近年来的研究热点。网络化认知行为疗法(Internet based cognitive behavioral therapy，ICBT)被证实能够有效改善病人的心理健康问题[6]，具有省时、治疗费用少、方便易实施、涉及面广、疗效肯定等优点[7-9]。目前，关于ICBT的系统评价多集中在强迫症、抑郁症、失眠症等精神疾病[10-11]，尚未检索到有关ICBT改善癌症病人负性情绪和生活质量的系统评价，因此，本研究通过对大量国内外相关文献收集并进行系统评价，探讨ICBT对癌症病人的负性情绪和生活质量的干预效果，期望为癌症病人的心理研究提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究类型：随机对照试验（randomized controlled trials，RCT）；②研究对象：年龄≥18岁，符合癌症诊断标准，可以进行计算机或网络的基本操作；③干预措施：试验组采用基于互联网或者计算机网络的认知行为疗法，对照组采用常规心理教育；④结局指标：以焦虑、抑郁、癌症复发恐惧和生活质量为主，评价工具不限。

1.1.2 排除标准 ①重复发表的文献；②综述、会议论文、非RCT；③无法获取全文的文献或数据不完整的文献。

1.2 检索策略 通过计算机检索中国生物医学文献数据库（CBM）、中国知网、维普数据库、万方数据库、the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、ScienceDirect等数据库中关于ICBT应用于癌症病人的RCT，文献检索的时限均从数据库建库至2021年9月1日。同时追溯纳入文献所对应的参考文献。检索采用主题词和自由词结合的方式进行。英文检索词为：internet,online,computer,mobile,website,network,world wide web/cognitive behavioral therapy,cognitivebehavio* therap*,cognitive therap*,behavio* therap*,cognitive psychotherap*/cancer,tumor,malignant neoplasm”。中文检索词为：计算机、网络、互联网、在线/认知行为疗法、认知心理疗法、认知疗法、行为疗法/癌症、肿瘤。具体的检索策略以 PubMed数据库为例。

#1 "Internet"[MeSH]

#2 Online[Title/Abstract] OR Computer[Title/Abstract] OR Mobile[Title/Abstract] OR Website[Title/Abstract] OR Network[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "Cognitive Behavioral Therapy"[MeSH]

#5 Cognitive Behavio* Therap*[Title/Abstract] OR Cognitive Therap*[Title/Abstract] OR Behavio* Therap*[Title/Abstract]OR(Cognitive Psychotherap*[Title/Abstract] OR ICBT[Title/Abstract] OR CCBT[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 "Neoplasms"[MeSH]

#8 Cancer[Title/Abstract] OR Tumor[Title/Abstract]

#9 #7 OR #8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究人员参与，并独立筛选检索所得文献，筛选过程由初筛到复筛，如果有不同意见，则经过第3方研究人员后做出最终决定。研究者根据文献内容提取资料，数据提取指标包括第一作者、发表年份、样本量、干预措施、干预周期、测评时间、结局指标、评估工具等。

1.4 文献质量评价 依据Cochrane 5.1.0手册[12]对纳入文献质量进行评价，包括随机分配方式、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚来源。文献质量共分为A、B、C 3个等级，完全达到质量标准为A级；部分达到上述质量标准为B级；完全达不到上述质量标准为C级。由2名研究人员完成，若讨论结果存在分歧，可咨询第3名研究者后确定。

1.5 统计学方法 通过采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。当结局指标为连续性资料，如果是相同测量工具，则依据加权均方差（MD）进行分析，反之，则依据标准化均方差（SMD）进行分析。各效应量均给出其点估计值及其95%置信区间（CI）。对各研究进行异质性检验，如果异质性检验结果为P≥0.1,I2≤50%,则采用固定效应模型进行Meta分析；如果异质性检验结果为P＜0.1,I2＞50%,则需进一步分析其异质性来源，进行亚组分析或敏感性分析，在排除临床异质性后，再选择对应的随机效应模型进行Meta分析。采用漏斗图评价结果是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 对数据库初步检索获得相关文献3 513篇（中文113篇，英文3 400篇），采用EndNote X9软件删除重复文献835篇，通过逐层筛选，最终有10篇[13-22]文献纳入研究，包括1篇中文文献[22]，9篇英文文献[13-21]。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征 纳入的10篇文献[13-22]发表于2014年—2021年，涉及1 278例癌症病人，其中试验组629例，对照组649例。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

（续表）

2.3 纳入文献的方法学质量评价 本研究纳入的10篇文献中，其中1项研究[14]质量等级为A级，其他9项研究[13,15-22]为B级。纳入研究的质量评价见表2。

表2 纳入文献的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 负性情绪

2.4.1.1 焦虑 纳入的文献中有8项研究[13,15-17,19-22]评价了ICBT对癌症病人焦虑的影响，包含1 086例病人，由于研究测量工具不一致，因此采用SMD分析。异质性检验P＜0.000 1，I2=98%，依据随机效应模型，合并效应具有统计学意义[SMD=-2.19,95%CI(-3.35,-1.03),P=0.000 2]，见表3。因异质性较大进行敏感性分析，剔除1项对结果影响较大的研究(Willems等[21])后，异质性检验P=0.58,I2=0%，选择固定效应模型，合并效应仍具有统计学意义[SMD=-0.71,95%CI(-0.93,-0.49),P＜0.000 1]，结果仍稳定。根据结局指标评定工具进行亚组分析，其中6项[13,15,17,19-21]研究使用了HADS,1项[22]使用了SAI，1项[16]使用了GAD-7,结果表明，使用不同的评定工具测量癌症病人的焦虑改善情况均显示有效，见表4。

2.4.1.2 抑郁 纳入的文献中有8项研究[13,15-17,19-22]评价了ICBT对癌症病人抑郁的影响，包含1 086例病人,由于研究测量工具不一致，因此，采用SMD分析。异质性检验P＜0.0001，I2=98%，选择随机效应模型，合并效应具有统计学意义[SMD=-1.85,95%CI(-2.90,-0.80),P=0.000 5]，见表3。因异质性较大进行敏感性分析，在随机剔除1篇文献后得到的结果并未发生大的变化，说明结果稳健可信。根据结局指标评定工具进行亚组分析，其中4篇[13,17,20-21]使用了HADS,2篇[15,19]使用HADS-D，2篇[16,22]使用了PHQ-9，结果表明使用不同的评定工具测评癌症病人的焦虑改善效果均显示有效，见表4。

表4 不同评估工具测评ICBT对癌症病人焦虑、抑郁水平影响的亚组分析结果

2.4.1.3 癌症复发恐惧 共有5项研究[15-17,19-20]对癌症病人癌症复发恐惧进行评价，包含497例病人，合并结果显示，各项研究结果之间异质性可接受(P=0.20,I2=33%)，选择固定效应模型进行分析。结果显示，与对照组相比，试验组癌症复发恐惧的改善效果比对照组好［MD=-3.48，95%CI（-3.26，-3.33），P＜0.000 1］，见表3。

2.4.2 生活质量 共有7项研究[13-16,18,20-21]对癌症病人生活质量进行评价，包含989例病人。合并结果显示，各研究之间异质性比较大(P＜0.000 1,I2=96%)，故选择随机效应模型进行Meta分析，合并效应具有统计学意义[SMD=1.25,95%CI(0.52,1.99),P=0.000 9]，见表3。

表3 ICBT对癌症病人负性情绪和生活质量干预效果的Meta分析结果

2.5 发表偏倚分析 以焦虑、抑郁为结局指标绘制漏斗图，结果显示，漏斗图两侧不对称，考虑纳入文献存在发表偏倚的可能性较大。见图2和图3。

图2 焦虑漏斗图

图3 抑郁漏斗图

3 讨论

3.1 文献方法学质量评价 本研究所纳入的10篇文献中，其中1项研究[14]质量等级为A级，其他9项研究[13,15-22]为B级,文献质量尚可，方法学质量还需进一步提高。有9项研究[14-22]采用随机分配方法，1项研究[14]报告分配隐藏方法，因为干预性质的原因，仅1项研究[14]能够做到对研究对象及干预者施盲；10项研究均保持数据的完整性，同时漏斗图形存在左右不对称现象，表明存在一定的发表偏倚。

3.2 ICBT能够改善癌症病人的负性情绪 癌症作为重大负性生活事件，作为一种强烈的应激源，病人不但要承受身体上的痛苦，还要承受比正常人更大的精神心理压力[23]。ICBT可以帮助癌症病人减轻负性情绪，改善消极情绪和行为[24]。本系统评价中，以ICBT为干预措施，选择焦虑、抑郁和癌症复发恐惧为结局指标，从干预时间上，平均以3个月为期限，干预工具以计算机、互联网、智能手机为主；干预内容以认知重构、行为矫正、放松训练为主。由于评价工具不一致，也造成干预结果存在一定差异。对评估工具进行亚组分析后，发现异质性减小，说明异质性的来源可能与所选择的评估工具有关。尽管如此，Meta分析效应量合并结果显示，ICBT可以有效改善癌症病人的负性情绪，与颜涵等[25]的分析结果一致。ICBT基于认知行为疗法的原理，通过认知和行为干预，改变病人的思维和行为，增强癌症病人对疾病的了解程度，纠正病人的错误认知，达到改善病人的心理状态，使病人以积极的态度对待疾病[26]。相较于传统的认知行为疗法，ICBT不仅具有省时、治疗费用少、方便易实施、涉及面广、疗效肯定等优点[27]，而且ICBT的干预形式多样，采取丰富的颜色、图案，联合多种视频、音频、卡通等形式，满足了个性化需求，参与者可根据自己喜好选择，发挥个体自主性，使病人更容易操作与接纳，实现了心理自助[28]，为病人提供了更高效的心理护理[29]。

3.3 ICBT可以提高癌症病人生活质量 生活质量被认为是病人个体或群体所感受到身体、心理、社会各方面适应良好状态的综合测量[30]。有研究发现，癌症病人的生活质量与焦虑、抑郁等情绪之间具有一定相关性[31]，由于癌症的不确定性，癌症病人在经历疾病的躯体疼痛时，常担心肿瘤的复发转移，心理和精神都承受着巨大压力，导致生活质量急剧下降。通过认知干预使病人了解疾病相关知识，建立新的认知行为模式，试图帮助解决困惑，树立新的观念，采用呼吸、肌肉等放松训练方式进行行为干预以及布置家庭作业，将认知与行为二者联系起来，建立新的桥梁，改善病人焦虑、抑郁情绪，减轻癌症复发恐惧心理，使之心情愉悦，从而促进病人身心健康，进一步提高病人的生活质量。本研究发现，试验组通过运用ICBT使癌症病人的生活质量有所提高。有研究发现，干预时间越长，生活质量效果更好[32]，由于本研究纳入文献对生活质量的干预时长大多为短期。在今后的研究中可以针对干预时间的长短对生活质量干预效果进行具体细化分析，评价其效果。

3.4 本研究的局限性 ①本研究大部分没有进行分配隐藏、盲法，可能存在选择性偏倚；②本研究对纳入文献没有限定癌症类型，存在发表偏倚；③纳入研究所使用的焦虑、抑郁量表种类较多，量表统计方法不一致，存在一定的测量偏倚；④纳入文献的干预周期不相同，部分研究样本量少，且文献质量属于中等水平，Meta分析结果有待进一步验证。

4 小结

当前证据表明，ICBT可以改善癌症病人焦虑、抑郁、癌症复发恐惧等情绪，提高生活质量。今后的研究需要规范干预方案，完善相关细节，统一结局指标评估工具，减少发表偏倚，同时开展更多高质量、大样本的RCT进一步探讨ICBT对癌症病人负性情绪和生活质量的影响，为今后进一步推广ICBT领域的研究提供更充分的循证依据。