肺康复对特发性肺纤维化病人心肺功能及生活质量影响的Meta分析

郭香蕊，钱 力，刘学军*

1.山西医科大学，山西 030001；2.山西医科大学第一医院

特发性肺纤维化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）以病人肺部炎症、损伤、修复不断叠加为基础，并在各种细胞因子的参与下改变肺结构和功能，最终形成肺纤维化。肺纤维化后肺泡储存氧气以及气体交换功能下降，病人易出现缺氧、二氧化碳潴留、呼吸困难，引起心功能和肺功能下降，危及生命。该病好发于中老年人群，发病率为每年（3～9）/10万[1]，病情进展快、预后较差，中位生存时间2～4年[2]。然而，不同病人的个体生存期存在差异，有些病人已超过10年。近年来，特发性肺纤维化病人数量越来越多，该疾病的发生往往伴随着较多的临床反应，导致病人身心方面受到极大的伤害，还严重加重了我国的经济和医疗负荷[3]。相关指南曾提出对特发性肺纤维化病人进行心肺康复护理的弱赞同建议[4]，大部分病人可以接受心肺康复训练。肺康复（pulmonary rehabilitation，PR）作为一项非药物性的医学综合治疗手段，已被广泛应用于慢性阻塞性呼吸系统疾病的治疗，将其扩展至其他慢性呼吸系统疾病，不仅能够帮助病人的身体、心理功能及生活质量得到极大的提高，还可降低社会卫生经济负担[5]。为了更全面探讨心肺康复对特发性肺纤维化病人的有效性及安全性，本研究通过Meta分析方法，对相关证据进行回顾和分析，以期为肺康复的临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准 ①研究内容：改善特发性肺纤维化病人心肺功能和提升其日常生活质量方面的研究，限定中英文。②研究对象：特发性肺纤维化病人，诊断标准与美国胸科协会/欧洲呼吸学会(ATS/ERS)发布的指南内特发性肺纤维化诊断标准相吻合[4]；性别、年龄、种族、国籍和病程不限。③干预措施：对照组给予常规治疗与护理，干预组在对照组的基础上采用肺康复训练干预。④观察指标：运动能力、肺功能、心功能、生活质量以及不良事件发生情况。

1.1.2 排除标准 ①非随机对照试验；②相似度较高的文献；③文献资料不全，学者得到的许多原始数据资料不能被应用或者数据的统计存在实验偏差；④特发性肺纤维化较为严重，病人不能实施肺康复训练的文献。

1.2 文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science、中国期刊全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方数据知识服务平台（WanFang Data）和中国生物医学文献数据库(CBM)有关肺康复治疗特发性肺纤维化临床试验研究的相关文献，检索日期为建库至2021年6月10日。中文检索式：（特发性肺纤维化OR特发性肺间质纤维化OR特发性间质性肺炎OR普通间质性肺炎OR间质性肺疾病）AND（心肺康复OR肺康复OR肺康复训练OR肺康复治疗）AND（随机对照试验OR随机对照实验OR随机对照研究OR随机对照OR随机）；英文检索式：（fibrocystic pulmonary OR fibrocystic pulmonary dysplasias OR pulmonary dysplasia,fibrocystic OR cryptogenic fibrosing alveolitis OR cryptogenic fibrosing alveolitides OR fibrosing alveolitides,cryptogenic pulmonary fibrosis,idiopathic OR usual interstitial pneumonia OR interstitial pneumonia,usual OR usual interstitial pneumonias OR interstitial pneumonitis,usual OR pneumonitis,usual interstitial OR pneumonitis OR interstitial lung disease） AND (pulmonary rehabilitation OR pulmonary rehabilitation program) AND（randomized control OR randomized controlled trial OR randomized OR placebo）。

1.3 文献筛选 由1名信息检索员根据检索式检索文献，2名文献评估员分2个阶段对所选文献进行全面评估。首先，排除重复和无关的研究；其次，根据纳入和排除的标准，通过下载和阅读全文选择符合条件的研究。通过对共同的问题讨论或征求第3方的意见来帮助解决这些问题上的分歧，最终确定纳入研究。

1.4 数据提取 ①文献的一般信息，主要为文题、作者姓名、发表日期等；②研究对象，包含参与研究人员的一般资料；③功能康复训练模式、训练的内容以及训练的效果等。

1.5 质量评价 采用随机对照试验的质量偏倚风险评价标准进行质量评价[6]。

1.6 统计学分析 运用RevMan 5.4软件进行分析，定性资料采用相对危险度（relative risk,RR）及95%置信区间(95%CI)计算合并效应量；定量资料采用均方差（mean difference,MD）及95%CI计算合并效应量。异质性检验，若P≥0.1且I2≤50%表示异质性可接受，采用固定效应模型分析，反之则用随机效应模型分析。

2 结果

2.1 检索结果及纳入文献的基本信息 本次检索获得文献210篇，剔除重复文献，通过纳入和排除标准初步筛选出文献14篇，阅读全文，其中因干预措施[6]、实验设计[7]、结局变量不吻合[8]及实验数据重复[9-10]排除5篇，最后纳入9项[11-19]研究，涉及373例病人。文献筛选流程见图1，纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本信息

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的方法学质量评价（见图2）

图2 文献偏倚风险汇总图

2.3 结局指标

2.3.1 运动耐量 9项研究[11-19]报道了特发性肺纤维化病人经过肺康复训练干预后6WMD的变化，结果显示，相较于对照组，干预组6WMD有了显著的提升，差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。在亚组分析中，干预满12周的亚组训练效果优于训练不满12周的亚组（P＜0.000 1）。

2.3.2 肺功能 6项研究[12-13,15-17,19]报告了肺康复训练干预后FVC的变化，研究结果显示，肺康复训练对FVC有显著影响（P＜0.001）。4项研究[12-13,17,19]报告了肺康复训练干预后DLCO的变化，结果表明，两组比较差异无统计学意义（P=0.08）。见表2。

2.3.3 心率峰值 2项研究[11,17]报道了经过肺康复训练的干预后各组心率峰值的变化，结果显示，两组比较差异无统计学意义（P=0.14）。见表2。

2.3.4 生活质量 6项研究[11-13,15-17]报道了经过肺康复训练干预后各组SGRQ总分的变化，结果显示，两组比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 各指标统计结果

2.3.5 不良反应发生情况 所有研究均未报道与肺康复相关的不良反应。

3 讨论

特发性肺纤维化是一种罕见且具有挑战性的弥漫性肺部疾病，可因运动诱发的低氧血症和呼吸困难，限制病人的运动耐力和日常体力活动[20]。目前，常见的治疗方案主要有药物治疗和非药物治疗，针对特发性肺纤维化发病机制所研发的药物仅能延缓肺纤维化的进程，而对发病过程中出现的慢性咳嗽、呼吸困难等并发症则有待解决，因此在药物治疗的同时，进行非药物干预（如心肺康复）是很有必要的，不仅可减缓特发性肺纤维化病人的并发症进程，还可改善病人的生活质量。

肺康复主要是指在日常功能锻炼基础上着眼于病人自身的基础疾病，从身心和运动等角度着手实施全面化和针对化的康复训练，提升病人早期功能锻炼效果，是一种综合性的干预措施[21]。康复锻炼的意义不仅在于改善心肺功能，更加值得关注的是病人通过早期功能锻炼能够改善日常生活中不良的习惯，从身心健康和运动等方面着手提升肺呼吸功能，改善心功能，实施全面化的干预。肺康复的对象为所有的慢性呼吸系统疾病病人，目前主要的受益人群是慢性阻塞型肺疾病病人，在特发性肺纤维化病人中尚未得到广泛研究[22]。该系统评价总结了目前关于肺康复在特发性肺纤维化病人功能效果和生活质量方面的有效性和安全性的证据。

6MWD可反映病人日常生活的活动能力，用于评估心肺功能。6MWD的变化与病人生理功能和生活质量的变化相关，在临床上常用于评估运动过程中包括呼吸系统和循环系统在内的多个系统整体和综合反应[23]。本研究纳入9项报道了6WMD结局指标变化的研究，分析结果显示，干预组6WMD的改善明显优于对照组，说明肺康复训练可改善6WMD，促进病人早期的恢复。在亚组分析中，长期干预的效果与短期相比，具有明显的优势，由此可以说明对于特发性肺纤维化病人而言展开长期、高效的肺功能康复能够提升其运动质量。然而，干预不满12周的亚组分析结果提示异质性仍较大，呈现出这种差异化的原因可能与病人本身以及复诊情况息息相关。

肺功能检测是特发性肺纤维化最基本和最常见的临床检查之一，在多个肺功能指标中对预后的临床判断价值较高[24]。本研究纳入了6项报道了FVC结局指标变化的研究，分析结果显示干预组FVC的改善优于对照组，研究结论显示早期肺康复训练能够促进病人肺呼吸功能的改善，减少病人出现的各种反应，具备一定的应用价值。

SGRQ与多个间质性肺疾病的临床评估指标密切相关，包括呼吸困难的评估，更适用于慢性气流受限疾病，是评估特发性肺纤维化病人健康相关生活质量（health-related quality of life,HRQL)的有效工具[25-26]，具有敏感、可重复的优点，它对病人的预后和死亡概率也有预测效应[27]。在本综述中，肺康复组的SGRQ评分低于对照组，这表明肺康复训练可提高病人的生活质量。

肺间质改变引起肺结构和功能改变，并在各种因素作用下易引起肺动脉压增高，使心脏负荷增加、心功能下降，此外缺氧还可使心肌供氧不足，心脏收缩受限。心肺康复包括运动训练、健康教育、心理调节等，其中有氧训练是康复训练的基础，其主要目的是提高有氧运动能力,增强参与运动的肌肉力量以及改善日常活动能力；同时，可改善摄氧量和心率对有氧耐力运动的动力学反应，使得心血管和肌肉细胞功能得以改善[23]。本研究虽然提示肺康复训练前后心率的变化差异无统计学意义，但在Holland等[11]的研究中显示，干预组在训练后最大等负荷心率显著下降，提示心血管对运动的适应性。这表明虽然最大运动能力受到肺间质纤维化病理生理机制的限制，但亚极量运动能力还是可以通过运动训练得到提高。

4 小结

对于特发性肺纤维化病人而言，肺康复促进病人早期开展功能锻炼，能够提高临床治疗效果，促进肺呼吸功能恢复，且适当延长康复治疗周期有利于促进病人的功能恢复。