罕见主动脉夹层患者行一期全主动脉置换的手术配合

祝奎 胡惠 王力 章征发

(武汉亚洲心脏病医院,湖北 武汉 430022)

马凡综合征(marfan syndrom，MFS)是法国大夫Marfan于1886年曾报告的一种常染色体显性遗传性结缔组织病，预后极差，其心血管改变死亡率高[1]，表现为主动脉瘤、心脏瓣膜病等。而近年来我国主动脉夹层病例日益增多，呈现上升趋势[2]。以往对于主动脉全程扩张或广泛多发主动脉瘤患者应根据情况选择分期或一期次全或全主动脉置换术。也有部分心脏中心提出了分期全主动脉置换，一期先行孙氏手术，二期再常温非体外循环下行胸腹主动脉置换术，减少手术创伤的同时也避免了体外循环时间过长导致的炎症反应，但这种手术方法创伤大，大出血风险高[3-4]。还存在手术复杂、不可预知的风险以及相关重要脏器并发症多等特点。而对于复杂的全程主动脉病变的MFS患者(主动脉瘤或夹层)，有报道[5]称一期行全主动脉替换的优势在于：因部分患者在等待二期手术过程中其残余动脉瘤可能会突然发生破裂而死亡；另部分患者因二次手术费用紧张迫使治疗中断。而一期全主动脉置换术可避免分期手术时残余动脉瘤破裂的风险，减少患者分期手术的医疗费用和两次手术的疼痛[6]。国外文献[7]也报道过一期次全或全主动脉替换术相对于手术死亡率无明显上升。我院于2022年1月收治了1例MFS患者，其于2017年3月诊断为“主动脉夹层(Stanford A3C型)”，已行Bentall+半弓置换+左颈总动脉重建术，目前经CTA显示继发主动脉夹层(Stanford A型)并较前进展。最终行一期手术并成功完成。患者术后恢复良好，顺利出院，现将手术护理配合报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 患者男性，32岁，以反复胸痛5年，再发3 d，加重9 h入院。患者2013年11月因自发性气胸行“胸腔镜左侧肺大疱切除术”；2017年3月因突发剧烈胸痛诊断为MFS，高血压2级，行Bentall(升主动脉及主动脉瓣置换、左右冠状动脉开口移植)+半弓置换术，术后长期服用华法林、美托洛尔。入院后经彩色超声心动图及螺旋CT血管成像(CTA)证实为MFS合并主动脉夹层(Stanford A3C型)，提示主动脉夹层较前进展，主动脉弓部可见多个破口，夹层累及胸、腹主动脉及左髂动脉。有研究[8]统计MFS患者第一次实行主动脉根部手术后，因远端主动脉发生夹层需再次手术的比例约35%～70%。因此MFS患者远期发病率高与原发病、首次手术治疗不恰当，术后血压未有效控制以及感染因素等有关，其中原发病是最主要的原因[9]。

1.2手术方法 在全麻+神经阻滞麻醉及中低温体外循环顺行性脑灌注下进行。人工材料为26号四毛分叉人工血管(D：26×10×8×8×10 mm， L：50 cm)2根，佰仁思牛心包补片。主要手术切口有两处：一是在仰卧位下进行，经左腹股沟纵行切口显露游离左股动静脉及右侧腋窝的腋动脉备用；再沿原正中切口切开长约30 cm，显露钢丝及胸骨闭合器，摇摆锯锯开胸骨，分离胸骨粘连组织，切开双侧胸膜，进入胸腔，分离左侧胸腔粘连肺组织(2013年11月因自发性气胸行“胸腔镜左侧肺大疱切除术”导致粘连)，于左侧迷走神经下方的胸膜顶处开孔(用于全主动脉置换术四毛分叉人工血管向下传递做吻合)，止血后初步关胸(2根钢丝固定胸骨)，缝皮(2/0PDS连续缝合)。 另一种是在右侧卧位下进行，经左后外侧肋间至左侧腹直肌外侧缘切口，自左侧肩胛下角至第6肋间至脐下2 cm，做胸腹联合切口长约50 cm，切开皮肤，皮下组织，于第6肋间进入左侧胸腔，切断肋弓，从膈肌后进入腹腔，腰大肌后侧进入腹膜后，分离降主动脉、腹主动脉及其分支腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉及肠系膜下动脉。再初步止血后关闭胸腔及腹腔切口。

1.3结果 手术历时23 h顺利完成，麻醉效果满意，术后保留脑脊液引流压力10～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)无麻醉手术意外发生。术中输入同型红细胞40 U，血浆3 000 mL，冷沉淀20 U，血小板5人份治疗量，无不良输血反应发生。洗手、巡回护理配合满意，患者皮肤无压疮，术后安返ICU监护室，予呼吸机辅助呼吸，强心、利尿、扩管、抗感染治疗。术后患者生命体征平稳，恢复顺利，除轻度声嘶外未见其他并发症。术后复查CTA人工血管显影良好，各分支血管通畅，胸腹主远端各吻合口无新发夹层。

2 护理配合

2.1术前准备

2.1.1病例资料查阅 当台手术护士根据CTA报告评估夹层是否累及右腋动脉或左右股动脉，首次手术的右腋动脉插管处有无狭窄，能有效判断术中插管部位，防止假腔供血；了解首次手术胸骨钢丝数量及胸骨闭合器支数，做到心中有数；查看股动脉超声报告，可根据直径大小准备合适的外周插管[12]。

2.1.2术前访视 巡回护士术前1 d进行访视。详细询问患者过敏史、手术史及体内植入物情况，根据手术消毒范围检查备皮区域清洁情况(前到右侧腋中线，后到右侧腋后线，上至耳后及颌下，下至膝关节，包括双侧腋窝，双侧上臂，双侧腹股沟以及会阴部、臀部)。

2.1.3手术间及用物准备 百级层流手术间温湿度适宜，检查全自动手术床性能是否良好，评估术中体位转换所需用物的完备状态；除常规备好除颤仪、高频电刀、微量泵、监护仪及压力模块、BIS模块、血液回收机、超声机、体外循环机、暖风机、吸引器外，还需备好脑氧饱和度监测仪、神经功能监测仪、血栓弹力图(TEG)检测等。除常规穿刺包外还需脑脊液引流套包、椎旁神经阻滞包、双腔气管插管用物等；备好心外科急救物品，此手术侧开时较正中心脏手术部位深，因此需准备心外科专科器械以及涉及腹腔操作时的专用器械，备好术中高值耗材(四毛分叉人工血管、牛心包片、各类止血产品等)。

2.2术中护理配合

2.2.1巡回护士配合

2.2.1.1麻醉护理配合要点 (1)首先建立左右上肢静脉通道，并粘贴左右标识(术中如需暂时离断无名静脉操作时，左侧输液通道不可用，以免引起组织肿胀)；配合左右桡动脉穿刺及右足背动脉穿刺行上下肢有创血压监测；根据医嘱配置药物控制血压、心率，降低左室射血分数，防止其血肿扩散；用药计算精确，经2人核对方可使用，备好各种急救药品及用物。(2)先穿脑脊液引流是因为需要尽量延长穿刺与给肝素的时间，降低蛛网膜下腔出血的概率，术前需根据凝血5项查看有无低凝问题，防止截瘫风险。在患者清醒时摆右侧膝胸卧位，可以更好地配合穿刺，暴露穿刺部位，并提高穿刺成功率，减少并发症，需要注意保护患者隐私，防止坠床，派专人床旁守护，穿刺时在背部下方衬垫防水巾保护床单元。(3)再在超声引导下行左侧胸椎旁神经阻滞T6-7至T10-11(0.5%罗哌卡因+1 ug/mL右美托咪定)，目的是减轻患者术中及术后疼痛,减少术中阿片类药物的使用及术中的应激反应，同时在患者清醒下操作可以跟患者确认阻滞效果。(4)全麻诱导后采用双腔气管插管，在维持患者正常通气和氧合的基础上需配合侧开时单肺通气，便于更好地显露术野。(5)进行颈内静脉穿刺并放置鞘管以便术中监测中心静脉压及快速补充血容量。(6)最后配合神经功能监测，提前检查机器性能，准备好电极针，使用前检查其完整性，查看有无断裂，并注意做好自我保护；协助麻醉大夫消毒扎针，并妥善固定；神经监测操作完毕后需测量基础值，此时不要触碰患者并露出四肢，观察触发电位后患者的四肢反应；为了不影响神经肌肉的电活动，顺苯不常规泵入，可间断静推。(7)整个操作顺序应熟练掌握，及时配合开包及提供对应的仪器、用物和药品。

2.2.1.2体外循环配合要点 (1)根据灌注师医嘱领取机器预充用的全血、血浆等。(2)装机需常规备成人进口膜肺、成人血管路、成人冷停灌注管、成人微栓过滤器；装机时特殊通道为动静脉短路连接(上腔静脉逆灌)，其作用为上半身容量不足血压下降时快速还血，维持循环；在主泵、腹腔脏器灌注泵、肾脏灌注泵安装压力监测；灌注肾脏保护液连接热交换器控制变温；使用负压装置。(3)特殊药品准备：HTK溶液(左右肾脏灌注)。(4)插管用物准备：成人硬右心和软右心、主动脉及左右冠脉灌注管、进口股动静脉管、分头灌、灌注肋间动脉、腹腔干动脉、肠系膜动脉的各个灌注管连接后做好台下标识，根据术者需求灌注。

2.2.1.3巡回术中体位转换管理要点 因完成此手术极其复杂，需4次翻转体位，所有体位用物必须集中放置在固定车上便于及时取用；第4次更改成右侧卧位时难度大，其原因是在转机下携带股动静脉管翻转体位，应注意保护好体外管道防止脱出和避免感染。其携股动静脉管翻转方法为：首先将体外管道绑管处向下挪到合适位置，其次二助大夫将切口插管至体外管道绑管位置全部采用无菌巾包裹好，并在插管切口处填塞无菌显影纱布再加盖无菌治疗巾并用含碘薄膜粘贴好，再由脐部上方中点向左右两侧把无菌孔被敷料单剪开并首先去除上半身敷料，最后在整个下半身的脐部下方粘贴覆盖2层无菌敷料单保护；然后先摆上半身侧开体位并妥善固定，下半身由2名手术大夫在无菌状态下协助患者下半身的倾斜翻转，最后巡回护士从无菌孔被单里面进入摆放下半身腿部体位，同时妥善固定肢体及各管道的位置；患者右侧卧位完成消毒后，掀开下半身肢体处最上面的2层无菌巾后再覆盖无菌大孔被，然后在股动静脉插管处剪开无菌孔被敷料，显露插管切口薄膜粘贴处并掀开薄膜即可。仰卧位与右侧卧位翻转要点为：(1)再次心脏手术需粘贴体外除颤负极片，进行体位变换时需重新选择部位粘贴，仰卧位心尖贴左侧第4肋腋中线，心底贴右侧第2肋，2负极片电极相对电流通过心脏除颤效果最好；右侧卧位时心尖贴在左侧腰部，心底贴左前第2肋，既要避开切口又要避开后背脑脊液引流的固定管，除颤负极片表面均用含碘薄膜粘贴固定后再消毒。(2)采用2个小白板分别记录正中开胸和侧开胸的器械、纱布、缝针的增减记录，开启的全部缝线外包装均保留并按切口部位分类清点管理，防止切口多而深导致的异物遗留。(3)每次体位转换需重新检查各管道的通畅情况，勿打折和脱落，靠近皮肤固定的管道接头或三通处用纱布包裹保护。携股动静脉管翻转方法示意图扫二维码见。

2.2.2洗手护士配合

2.2.2.1开胸游离配合 (1)正中开胸时已明确第一次手术固定胸骨材料为钢板闭合器，提前准备无菌螺丝刀，拆卸的体内螺丝需严格清点，台上小物件用固定容器盛装管理。(2)开胸游离粘连严重时需小心谨慎，备好股动静脉插管用物及器械随时准备配合转机操作；分离粘连的左侧肺组织应提前更换深部组织器械。(3)胸腹联合切口应配合使用腹腔手术器械，游离胸腹主动脉主干及其分支血管时分别采用颜色和粗细不同材质的阻断带，主干血管使用粗的白色球鞋带用中弯钳夹，各分支血管使用细的黄色丝绸带用蚊式钳夹，则可使各待吻合区域标志明确、视野清晰，同时使得操作部位的器械管理井然有序。

2.2.2.2原正中切口去分支手术配合 (1)去分支手术采用26号四毛分叉人工血管依次吻合左锁骨下动脉，左颈总动脉，无名动脉，备好小号阻断钳或者导管钳和prelene5/0；吻合后利用连接好动脉灌注管的4毛分叉人工血管的第四侧分支给主动脉弓上三分支供血，此时四毛分叉人工血管主干两端均用大弯钳夹闭，先做弓上三支毛血管重建能缩短心脏阻断时间。(2)修剪四毛分叉人工血管近心端至合适长度后与升主动脉吻合，阻断升主动脉，尖刀切开原升主动脉人工血管(首次手术置换部位)，经左右冠脉开口灌注Del-Nido停跳液使心脏停跳，将四毛分叉人工血管近端与升主动脉近端用prelene3/0进行吻合。开放人工血管阻断钳，心脏复跳，恢复头臂血管为心脏供血，结扎四毛分叉人工血管主干远端和第4侧分支血管远端，并将主干远端原位置入左胸腔备用。

2.2.2.3胸腹联合切口行胸腹主置换手术配合 (1)于降主动脉近主动脉峡部及腹主动脉腹腔干上段分别阻断，纵行剖开降主动脉管腔，将肋间动脉做成卷筒样端侧吻合于胸部切口，传递下来的四毛分叉人工血管的侧分支上用prelene4/0，恢复肋间T8-L2供血。(2)开启另一26号四毛分叉人工血管修剪后与胸部四毛分叉人工血管远端行端端吻合。(3)分段阻断后分别将腹腔干、肠系膜上动脉、左右肾动脉与四毛分叉人工血管的侧分支血管分别重建用prelene5/0。(4)术中保护重要器官，缩短缺血时间，采取肋间动脉和腹腔干动脉，肠系膜上动脉用温血分节段持续灌注，根据台上动脉吻合的支数，调节流量大小，台上台下均做好灌注管标识。肾脏保护应监测肾脏温度，肾动脉用肾脏保护液(HTK溶液)8 ℃灌注，保护液首次灌注量500 mL。术中维持肾脏温度<20 ℃，当温度超过20 ℃时需再次降温灌注。当前器官灌注无合适的球囊导管，均为尿管替代。

2.2.2.4器械护士配合要点 (1)整个手术体位需要翻转4次，前2次体位转换均为游离大动脉组织，第3次在正中切口建立体外循环下完成去分支手术，第4次在上半身自身循环、下半身体外循环维持下完成胸腹主置换手术，最后停机止血关胸。(2)术中应严格落实双人清点制度，即时原位清点，每次翻转体位前需常规完成四次清点制度，即对胸腔内压迫止血的纱布及伤口覆盖的纱垫等多处切口填塞数量做到心中有数；加强台上用物管理，及时清理手术器械及台面，防止异物进入大循环；冲洗体腔的水单独盛装，严禁在里面打湿纱布或清洗器械；每吻合完动脉血管开放前采用排气针排余气并将手术床呈头低脚高位，术中采用二氧化碳覆盖排气；体内植入物用未使用过的器械或者更换手套后接触、裁剪，严防动脉栓塞的风险；心肌保护时使用冰泥应柔和，不得混入颗粒锐片损伤心脏表面；术中降温复温时，需及时更换无菌冷热盐水，以免刺激心脏造成心律失常；如需停循环，则操作之前应注意再次检查各种特殊器械、耗材是否备齐，提醒主刀大夫检查各阻断钳及器械是否合适，防止出现因等待取物而导致的手术延迟，最终出现停循环时间过久带来的严重并发症；还由于再次心脏手术术中难以获取正常心包组织，各吻合口止血均采取毛毡垫片联合牛心包片的双层止血缝合技术防止大出血，每次应提前将滑线带好双层垫片备用；术后大量温盐水冲洗胸腔、心包腔，防止低体温的风险。

3 小结

一期全主动脉置换手术是心脏大血管专科的复杂手术之一，又因一期手术可以降低患者由于等待手术时间导致的主动脉瘤破裂死亡的风险，相对于分期手术方式有一定的优势。基于手术室护理工作性质的特殊性，心血管系统疾病的凶险性，极大地增加了手术室专科护士的操作难度。为了不造成患者手术的延迟，减少术中异物遗留、感染、低体温、脱管、动脉栓塞等风险，术前应对心脏解剖知识、主动脉夹层分型、重要脏器保护、体位翻转技术等相关知识进行培训学习；术前参与心外科病例讨论，与术者沟通手术方式及思路，备好特殊耗材、药品、器械，熟练掌握专科仪器的操作技巧，预判术中可能出现的突发状况，以便采取合适的应对措施[13]，高质量地确保手术的顺利进行和确保患者的生命健康是当前手术室护理的主要研究方向。