成人颅咽管瘤术后精神障碍研究进展

陆朋玮 李京连 桂松柏 赵 蕊

首都医科大学附属北京天坛医院，北京 100070

颅咽管瘤是由起源于Rathke囊或腺垂体上残留的神经外胚层细胞发展而来的先天性良性肿瘤，每年发病率为（0.5～2）/100 万，占原发颅内肿瘤的1.2%～4%，颅咽管瘤在5～14岁和40岁左右的成人中发病率较高［1-3］。目前，颅咽管瘤患者的10a 生存率为76%以上，术后辅助颅脑外放化疗的患者术后5 a生存率可达88%以上［4］。随着颅咽管瘤治疗效果的改善，越来越多的研究开始关注患者术后康复及远期预后［5］。近年来，术后精神障碍在颅咽管瘤群体中得到越来越多的重视，但研究人群多聚焦于儿童，有关成人颅咽管瘤患者术后精神障碍发生现状、危险因素、干预治疗等方面鲜有研究［6-8］。鉴于此，本研究拟对成人颅咽管瘤术后精神障碍的临床表现、发生机制、治疗现状等进行综述，从而为临床术前预防、术后干预及远期康复提供理论基础。

1 成人颅咽管瘤术后精神障碍评估

根据美国精神病学会发布的《精神障碍诊断与统计手册》第5 版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM），将精神障碍定义为是一种综合征，其特征为个体临床上明显的认知、情绪调节或行为紊乱，表现为心理的、生物学上的或发育过程中潜在的精神功能障碍［9-10］。现有研究中，对颅咽管瘤患者精神障碍的评估方式尚未统一，但主要包括神经认知功能、精神行为障碍及心理状态三方面评估。神经认知功能的评估，包括软件测试，也有研究采用简易的量表，如蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）、简易精神量表（mini-mental state examination，MMSE）等对患定向、记忆、语言、计算和注意等功能进行评估；而精神行为障碍及心理状态的评估，往往采用量表的形式，包括神经精神问卷（neuropsychiatric inventoryquestionnaire，NPI-Q）、汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）等调查量表等［11-12］。

2 成人颅咽管瘤术后精神障碍临床表现

因诊断标准及特定人群选择的不同，颅咽管瘤患者术后精神障碍发生率在24%～75%［7，13-14］。国外汇总了多篇有关颅咽管瘤患者相关研究，在210例术后发生精神障碍的颅咽管瘤患者中，发现患者出现精神障碍症状达527 种，术后有精神障碍的患者中，超过一半的患者表现至少2～3 种精神障碍症状，仅有少数患者表现出1 种精神症状。根据美国精神病学会发布的《精神障碍诊断与统计手册》第5版，颅咽管瘤患者术后的精神障碍主要表现在六大方面：包括记忆损害、人格/行为障碍、情感障碍、认知障碍、情绪障碍以及精神分裂症障碍［15］。

颅咽管瘤患者术后精神障碍表现最明显的是记忆损害，患者表现为短时记忆受损、注意力分散、记忆力减退、定向障碍等；其次为人格/行为障碍（主要为A组人格障碍），即患者表现为退缩的、冷酷的、多疑或易激惹的，症状接近于精神分裂症，但不像精神分裂症患者那样完全脱离现实，患者在一定程度上仍保持现实检验能力，其言行会显得偏执或怪异，甚至有些人还存在一些异常的信念或感知，但未达到妄想或幻想的程度［16］；再者为情感障碍，患者有躁狂症、抑郁、焦虑或双相情感障碍等表现。此外，还有患者表现为认知障碍，患者记忆、定向、语言、信息加工和在任务上集中和维持注意力的能力出现困难；少数患者出现情绪紊乱，包括焦虑、抑郁等，以及精神分裂症障碍，患者出现幻觉、妄想等症状［15］。

3 成人颅咽管瘤术后精神障碍可能机制及影响因素

3.1 个人相关因素颅咽管瘤发病具有年龄的双峰分布模式，在5～14 岁和40 岁以上的成年人中达到高峰。而年龄的跨度导致人群本身特点不同，同时颅咽管瘤患者精神障碍发生类型又存在多种模式，年龄对患者术后精神障碍的影响，尚未有统一定论。有关儿童颅咽管瘤术后精神障碍的研究显示，患者年龄小为术后发生精神障碍的危险因素［17］，而Jose等［15］对成人颅咽管瘤的研究表明，年龄大为颅咽管瘤患者术后出现精神障碍的危险因素。此外有研究显示，不同年龄患者术后精神障碍表现不同，0～9岁儿童容易发生激越/攻击行为以及情感淡漠，10～19岁患者表现为易怒、易激惹，＞40岁患者术后容易出现记忆受损表现。关于成人颅咽管瘤术后精神障碍的研究中，尚未有研究详尽的讨论或发现性别、教育程度、术前认知等对患者术后精神障碍发生的影响。

3.2 肿瘤相关因素

3.2.1 肿瘤部位：脑肿瘤与精神症状的关系国内外研究较早，从理论上说，任何部位的脑肿瘤都有可能发生精神症状，无论是脑肿瘤本身导致还是在疾病的治疗过程中引发［18］。有学者对颅咽管瘤患者出现精神和行为症状的机制进行了积极的探索。目前，较为公认的颅咽管瘤术后出现精神障碍的原因为下丘脑损伤［5］。无论是肿瘤的压迫还是手术本身均有可能累及下丘脑，破坏其纤维束，造成下丘脑的损伤，而在多数研究中，也证实了下丘脑侵袭范围大的患者术后发生精神行为症状概率更高［15］。此外，依据肿瘤主体的位置，多数研究显示肿瘤侵犯第三脑室，患者术后精神障碍发生率高［19-20］。

3.2.2 肿瘤大小：根据患者MRI 正中矢状位肿瘤最大直径（单位：cm），颅咽管瘤可分为小肿瘤（肿瘤大小≤2.5 cm）、中等肿瘤（肿瘤大小2.6～3.5 cm）、大肿瘤（肿瘤大小3.6～5 cm）、超大肿瘤（肿瘤大小＞5 cm）。研究显示肿瘤体积越大，术后越容易发生精神障碍，原因可能在于体积较大肿瘤，对脑组织的侵袭性越大，而颅咽管瘤常与周围的视神经、视交叉、垂体柄及下丘脑等结构紧密粘连，术中的反复牵拉以及手术后患者颅内局部突然减压造成的正常脑组织的改变和重塑，均有可能导致术后精神障碍的发生。而针对肿瘤大小所导致术后精神障碍发生的临界值尚未有统一定论，有研究显示肿瘤＞2.5 cm，术后容易发生精神障碍，此外也有结果显示，肿瘤最大直径≥3.0 cm 者，术后精神障碍发生率高［21］。此种结果的产生，一方面可能源于肿瘤体积划分标准的不同，此外术后精神障碍的发生，可能也不仅仅是肿瘤大小一方面因素导致，同时也应看肿瘤主体所在位置。为了给临床以更明确的实践指导，具体导致患者术后精神障碍的肿瘤体积分界值，也需更大样本量的前瞻性研究进一步探讨。

3.3 治疗相关因素

3.3.1 肿瘤切除程度：颅咽管瘤患者首次手术能否全切除肿瘤直接影响患者术后是否复发、复发时间及远期预后，因此肿瘤切除程度是评价颅咽管瘤手术质量的金标准［22-23］。但颅咽管瘤与下丘脑-垂体轴和视神经等重要结构关系密切，这可能导致部分切除的治疗方式的选择，也是部分患者术后出现严重并发症的原因。一般来说，肿瘤残留，患者术后并发症发生率较高，但研究显示，颅咽管瘤患者肿瘤全切，术后精神障碍发生概率较高［12］。此种结果的产生，有可能源于肿瘤全切过程中造成的对周围组织的损伤或牵拉导致，也有可能是样本量小或是混杂了其他因素的影响，因此针对颅咽管瘤患者肿瘤全切与否对术后精神障碍影响尚需更大样本量进一步探讨。此外，随着神经外科的发展及其进步，颅内手术不仅要求全切肿瘤，还需考虑患者术后并发症及远期生存质量，术中神经功能的保护是颅咽管瘤手术治疗过程中需考虑的重要问题［3］。

3.3.2 手术入路：从经典神经外科到显微神经外科，再到如今的微创神经外科的发展，脑肿瘤患者的手术方式、手术入路一直是神经外科医生研究的重点。针对颅咽管瘤，不同的肿瘤部位也可能有不同的手术入路选择，有研究显示经翼点入路进行手术，可能对患者术后的学习水平造成影响，此外不同入路将可能导致患者术后不同并发症的发生，而并发症的多少与严重程度将可能影响患者精神状态。但现有研究中，尚未有研究专门探讨手术入路与患者术后精神障碍的关系，而未来的研究中，也需进一步优化手术治疗策略，防止患者术后精神障碍的发生［24-27］。

3.3.3 放射性治疗：放射治疗对精神障碍的影响在儿童患者中研究较多，且研究显示，放射治疗是导致下丘脑损伤的独立危险因素。此外，放射治疗对脑白质的损害是造成额叶功能障碍的重要因素，额叶负责思维、规划和中央执行以及运动执行，如学习、语言、决策、抽象思维和情感等，额叶受损，患者术后容易出现记忆力、注意力、情绪及人格障碍［28-29］。但以上结果均为在儿童患者中的研究，放射治疗对成人颅咽管瘤患者的影响，尚未有相关报道，未来研究需进一步探讨放射治疗颅咽管瘤患者术后认知的影响，以及可能的机制。

4 成人颅咽管瘤术后精神障碍预防及干预现状

目前针对脑肿瘤患者术后精神障碍的干预包括术前预防和术后症状缓解两个方面，进行术前预防的患者，往往是术前即出现至少1个方面的认知功能损害，而用到的方法包括药物（奥氮平等）及非药物疗法（心理疗法、认知行为疗法）两个方面［30］。现有研究中对于包括精神行为障碍在内的，患者认知水平研究较少，而专门针对成人颅咽管瘤术后精神障碍的干预性研究以及精神症状的恢复情况随访研究更少。有少数的个案研究显示，认知康复疗法如目标管理治疗和功能行为分析对颅咽管瘤患者术后激越、攻击性行为有效，但一般治疗、药物治疗、行为治疗、多学科协同治疗等尚未形成针对颅咽管瘤患者精神障碍的诊疗规范［16，31］。未来研究中，期望更多研究关注颅咽管瘤患者术后精神障碍，并从术前预防及术后症状改善两个方面形成系统的治疗方法。

颅咽管瘤患者术后精神障碍已得到一定重视，但研究人群多聚焦于儿童，成人颅咽管瘤患者术后精神障碍仍需更多的研究，以进一步明确患者的性别、年龄、教育水平、术前认知水平、病程、肿瘤相关因素（肿瘤的病理类型、是否钙化等）、手术治疗等是否也是患者发生精神行为障碍的危险因素，未来的研究中，应在更大样本量进行前瞻性的调查，探讨颅咽管瘤患者术后精神障碍发生危险因素，同时通过进一步随访调查，确立颅咽管瘤患者术后精神障碍恢复情况，并在此基础上制定颅咽管瘤患者行之有效的干预策略，促进颅咽管瘤患者远期康复及生存质量的提高。