补偿性结转行为模型在多种健康行为改变研究中的应用进展

陆钰伟，李莎莎，姚 行，倪莺媛，徐丽君，王跃聪

2002年，美国行为医学学会(Society of Behavioral Medicine)将多种健康行为改变(Multiple Health Behavior Change，MHBC)界定为“在一定的时间内同时或先后有序地促进个人或群体两种或两种以上健康行为的改变”，并成立关于MHBC的特别兴趣小组，旨在为促进健康和疾病管理的MHBC科学的发展做出贡献[1]。研究表明不健康的行为存在聚集性[2]，且不健康行为和生活方式的数量与疾病、死亡风险呈正相关[3]。因此，针对多种行为的干预措施比针对单一行为的干预措施会最大限度地提高健康福祉和降低医疗成本[1,4]。然而，现有大多数行为理论框架仅描述单一的健康行为指标及其相关的健康结果[5]，均未考虑多种健康行为之间的关联和协调变化机制，对MHBC干预设计缺乏有效的理论指导[6]。鉴于此，补偿性结转行为模型(Compensatory Carry-over Action Model，CCAM)便应运而生[7]，其突破单一行为理论框架的限制，是一种阐述MHBC过程的新方法，用于了解促进健康生活方式和预防非传染性疾病的潜在心理和行为机制[8]。但CCAM理论在国内罕有报告，故本文综述CCAM理论概念、内容及其近年来应用于MHBC的研究进展，以期为国内学者研究健康行为提供新的视角。

1 CCAM理论简介

1.1 CCAM理论框架 CCAM理论是由德国心理学家Lippke[7]于2014年首先提出，该理论分为2个层面：单一行为的社会认知过程和不同行为之间相互影响过程。单一行为的社会认知过程包含意向、计划和自我效能3种主要的社会认知因素，描述了行为意向转化为外在行为的过程。该理论借鉴计划行为理论[9](Theory of Planned Behavior)、健康行动过程取向理论[10](Health Action Process Approach)等单一健康行为的社会认知理论[11]，认为意向、计划和自我效能是健康行为改变所必需的社会认知因素[7]。不同行为之间相互影响过程是由结转机制[12](Carry-over Mechanisms)、补偿认知[13](Compensatory Cognitions)、更高层次目标和压力管理4个要素组成(见图1)。其中补偿认知和压力管理具有两重性(图1虚线)，不仅能促进行为执行也可以阻碍行为执行。结转机制和补偿认知是描述MHBC过程中2个重要的心理机制，这些机制在健康行为之间是共享的，并促进了多种健康行为的共同发生。

图1 补偿性结转行为模型结构图

1.2 CCAM理论的关键机制

1.2.1 补偿认知(Compensatory Cognitions) 补偿认知也称为健康补偿信念，源于健康补偿信念理论(Compensatory Health Beliefs Model)[14]，是指受试者相信参与不健康行为或不参与健康行为的负面影响可以被另一种有益行为的积极影响所抵消，从而缓解个人不安的情绪[15]。Knäuper等[14]提出个体参与不健康行为带来的乐趣与保持健康的目标会产生动机冲突(即认知失调)。在此诱惑情境下，认知失调可通过3种自我调节策略：①在高自我效能或低诱惑程度的情况下，抵制欲望，不屈服于诱惑；②在欲望非常强烈难以控制时，调整自己对风险行为的认知，从而屈服于诱惑；③在欲望中等的情况下，认知失调会激活补偿认知来执行另一种健康行为来补偿屈服于诱惑的负面影响。第三种是使用率最多的策略，因为它允许两全其美的选择(在执行健康目标的同时，也可享受诱惑带来的乐趣)[16]。相关研究指出补偿认知可以先促进个人补偿行为的形成，再戒除不健康行为的执行[15]。对于自我控制能力极差的个体，补偿认知能发挥积极作用，并为促进该群体的健康行为提供新路径[17]。

1.2.2 结转机制(Carry-over Mechanisms) 结转也称为迁移效应(Transfer effects)[12]，是指个体能在特定情境下将经验、知识、技能和自我效能等资源从一个行为领域迁移到另一个行为领域[8]。迁移效应的研究始于教育领域，并在该领域称为学习迁移(Learning transfer)[18]。2012年，Lippke等[19]在一项调查中首次发现行为之间也存在迁移效应，并在迁移理论框架[20]下解释行为之间的迁移效应。2014年，Lippke[7]将结转机制引入CCAM理论框架中，认为个体某单一健康行为若处于高水平状态，则该健康行为的态度、自我效能和结果预期等自我调节因素会促进相关健康行为改善，并指出如果特定行为在情感上与更高层次目标相关，则更有可能触发结转机制，并对行为改变与健康结局产生协同效应。

1.3 CCAM的理论假设 CCAM的理论假设是对理论核心内容的提炼，用于普适性地解释跨行为之间的变化规律[7]。CCAM提出：①不同的健康行为之间存在相互关联。②与情感相关的高层次目标，可以通过发起和加强特定行为的意向来驱动不同的健康行为。③在每个行为领域中，个人通过计划将其意向转化为行为。自我效能是计划的重要调节因素，直接影响行为。④行为A和行为B在特定行为过程中通过结转机制和补偿认知相互关联。结转机制促进了行为之间相互关联，补偿认知不仅可以促进两种行为的执行也可以阻碍两种行为的执行。⑤健康的生活方式包括多种健康行为，这些行为可以减少应激反应，增加幸福感。CCAM的5点假设已被特定实验研究的结果证实[21]，其理论解释了个体多种行为如何通过相关心理机制相互影响以及跨行为关联的结果对行为改变的促进作用。

2 CCAM理论在MHBC中的应用现状

2.1 疾病康复 坚持健康饮食和有规律的体力活动(physical activity，PA)被强调为在疾病康复期改善健康的重要策略[22-25]。Rinn等[22]对骨科康复病人的调查研究发现，医疗康复阶段改善病人健康水平、自我效能和社会支持等因素能促进病人重返工作。CCAM理论解释了病人的PA和重返工作之间存在结转机制，这为更好地了解病人康复早日重返工作发挥重要作用。Ju等[23]对201例骨科康复病人身心健康进行了4次跟踪调查，CCAM理论预测了病人心理健康先升高后降低的发展轨迹，病人自我效能与康复治疗后的心理健康水平呈正相关，为医疗康复期间维持心理健康稳定提供理论依据。此外，CCAM理论为更好地了解乳腺癌幸存者每周果蔬摄取(fruit and vegetable consumption，FVC)的变化率与每周中高等强度PA水平之间的关联及其影响因素提供了理论支持[24]。Storm等[25]的研究发现，CCAM理论能够用来预测心血管疾病病人PA和FVC的习惯强度，研究结果提示通过提高病人对PA和FVC的自我效能和计划可以提高他们的习惯强度，以改善生活方式行为，从而促进病人出院后康复和降低非计划再入院的风险。

2.2 大学生群体健康促进 Liang等[26]研究团队基于CCAM理论，针对大学生群体检验基于网络的PA和FVC干预方案在不同实施时间序列中的有效性进行了开发。该方案采用标准的四臂双盲平行随机对照试验，由3个试验组和1个对照组组成，持续干预8周，每周参加1次网络平台上20 min左右的健康会议。PA-first组和FV-first组为有序组，PA-first组内容首先包括针对PA的4周干预，随后针对FVC的4周干预。FV-first组仅改变干预实施的顺序，首先干预FVC再PA干预。PA&FV组为同时组，同时处理PA和FVC两种行为8周，但每次干预时间与顺序组相同。该团队在干预结束4周后随访发现，PA-first和FV-first之间对行为变化的干预效果存在差异[27]。相比于PA-first的学生，FV-first的学生通过补偿认知来食用更多的水果和蔬菜来弥补PA的减少。该研究方案是首次针对中国人群进行MHBC干预的研究范式，不仅应用于PA和FVC干预的推广，还为国内学者设计其他MHBC的干预措施提供了重要参考价值。

2.3 老年群体健康促进 Bai等[5]基于CCAM理论在13 441名老年人6年追踪研究中发现，蔬菜摄入量和睡眠时间对死亡风险有显著的交互作用，食用蔬菜是一个有助于减轻睡眠时间异常对全因死亡负面影响的保护因素。与经常摄入蔬菜、每天睡眠时间为7～8 h的老年人相比，偶尔摄入蔬菜和每天≤5 h或≥10 h的老年人的死亡风险高出33%～35%。Lippke等[28]应用CCAM以促进老年人退休后继续工作的可能性，研究发现PA可以将资源迁移到生活投资和主观健康感，这种资源的增加会缓冲与工作相关的压力和回避进而影响工作的能力和动力，以改善整个生命周期的健康感知和工作调整，老年人个体还可以保留重新进入劳动力市场的机会，并提高他们的社会参与度和成功老龄化。

2.4 新冠疫情防护 新型冠状病毒肺炎(COVID-19)已成为一种全球性威胁，目前控制它的唯一方法是行为[29]。Nudelman等[30]发现CCAM理论能够解释COVID-19大流行之前过上健康生活方式、自我评估健康水平和坚持冠状病毒保护行为的三者关系，自我评估的健康水平越高，健康的生活方式行为与对冠状病毒保护行为的依从性之间的关联性越强。同时，健康行为相关的更高幸福感可以通过迁移效应来促进健康感知结果，长期坚持健康生活方式也间接为下一次全球健康危机期间增加对行为指导的遵守。Lippke等[31]根据CCAM理论从保持距离、避免聚集、戴口罩和保持手卫生这4种卫生行为对COVID-19疫情期间群众COVID-19相关恐惧进行分析。结果显示，所有卫生行为相关性都在0.36左右，一种卫生行为的依从性可以通过结转机制来提高其他卫生行为依从性；并解释恐惧与不感染病毒的更高层次目标相关联，在目标加强特定的意向来驱动不同的卫生行为，所以人群的恐惧可以预测29.8%的卫生行为发生。

2.5 社区卫生管理 CCAM理论也能很好地解释坚持多种健康行为和适当的互联网使用，可以获得更好的自评健康以及生活质量，契合当今互联网时代下人民的身心健康与电子健康[32-34]。Tan等[33]运用CCAM理论预测不同年龄组人群对睡眠质量、生活质量和自评健康水平，并且解释了青年、中年和老年人不同年龄段的群体在参与多种健康行为来改善健康的方式上存在差异。Gao等[32]依据该理论模型来探索PA和互联网使用这两种行为间的机制问题，同样也发现其作用路径存在明显的年龄组差异。了解这些差异有助于满足不同年龄组的特定需要，以此制定针对性的干预措施，在有限社区卫生资源下实现提高健康水平最大化。此外，依据CCAM理论对中国和德国两国居民的调查研究发现，相关的健康行为能够预测工作生活的平衡程度，其中互联网成瘾和感知压力两者在健康行为和工作生活平衡之间存在显著的中介效应[35]。在受过高等教育的成年人中，此理论能阐明工作时间和休闲时间的网络使用行为两种类型网络使用行为密切相关，是能够预测互联网成瘾和感知生活质量的重要健康风险因素[34]。其他相关研究也指出不同程度的互联网使用行为会影响个人的心理健康，并且也会受到健康行为的正面或负面影响[21]。这为控制好互联网使用以享受互联网带来的便利，避免潜在弊端的公共卫生提供了指导意见。

3 CCAM理论的不足与展望

该理论起源于肥胖和糖尿病研究，将运动和饮食这两种与能量摄入和消耗相关的健康行为联系起来[7]，但其应用已扩展到睡眠行为[33]、网络使用行为[32,35]和防疫卫生行为[30-31]等方面，这些研究扩展了理论的适用范围，促进了理论的发展和实践指导。然而，CCAM理论主要在2个心理机制研究和MHBC实践方面仍存在不足。

首先，补偿认知这一机制侧重于行为的动机因素，弥补之前研究假设健康行为的选择是由理性评估决定的缺陷[14]，为改善自我控制能力欠缺群体健康行为提供了新思路。然而，研究表明补偿认知通常表现为消极补偿效应，导致个体的行为模式向负面方向发展，进而导致负面健康结果[15,21]。其原因是补偿认知会鼓励人们尝试不健康的行为，并将新的风险因素引入个人的生活方式之中。因此，在没有管理补偿认知的情况下，上述过程将不断重复，逐渐增加补偿认知及其对健康行为意向的损害，最终以维持危险行为而告终。只要补偿认知不被阻碍和控制，剩余的健康行为将会继续受到威胁，很有可能会形成新的危险行为[36]。目前尚无专门针对消极补偿效应的干预措施。因此，制定关于补偿认知的有效应对策略对于临床医护人员提高病人医疗依从性至关重要。

第二，MHBC研究假设改变或采取一种健康行为可以增加改变第二种健康行为的机会(如有规律锻炼习惯的人更易养成健康饮食的习惯，他们会摄入更多的果蔬，而久坐不运动的人则摄入更少的果蔬[37])。这种现象是因一种健康行为干预而对第二种健康行为产生迁移效应，还是两种健康行为都需要直接干预才能发生多种健康行为的改变，尚未得到广泛研究，取决于不同研究的行为组合和干预要素[38]。此外，结转机制源于迁移理论，根据影响效果，该理论指出教育领域中的学习迁移可分为起正向促进作用的正迁移和起干扰抑制作用的负迁移，但现有的研究只聚焦于行为之间的“正迁移”，设想行为“负迁移”是否存在，还需在未来的实证研究中加以证明。

第三，目前CCAM理论强调了自我效能感和计划等个人因素，但忽略了环境因素在促进多种健康行为方面的影响，其理论架构仍存在不足，需要不断完善和发展。此外，该理论当前主要应用于观察性实验中的多种行为之间的机制研究，较少应用于MHBC干预设计，未来学者可在CCAM理论的基础上，并结合循证医学证据及其他专业(如教育)知识技术，来构建科学有效的MHBC可持续干预措施。

CCAM理论作为健康心理学上的新兴理论，有助于识别转化过程中一种行为影响另一种行为的机制及其关键路径。尽管CCAM理论尚处于发展阶段，但在MHBC领域显示出强大的发展潜力。今后MHBC研究可与eHealth干预方法相结合，通过互联网等信息技术，应用电脑、智能手机、可穿戴设备等数字化设备。这将打破传统医疗护理的距离限制，极大减少医疗成本和不必要的医疗资源浪费，实现对非传染性疾病病人开展规范化、持续性的常规监测和干预，满足了非传染性疾病人群对高质量医疗护理的需求，进而推动CCAM理论在我国互联网时代下的本土化。