ICU病人家属决策疲劳的研究进展

秦 丽，朱萍儿，周 庆，谢 波，李 惠

决策疲劳(decisional fatigue)是医疗心理学的一个适用概念，指反复决策导致决策和控制行为能力受损的疲劳状态[1]。重症监护室(intensive care unit,ICU)病人多处于昏迷或镇静状态，无行为能力，通常依赖家属替代决策，家属替代决策率高达70%[2]。而ICU病人病情复杂、发展迅速，需要家属反复决策，可能会出现决策疲劳。这种持续状态会影响ICU家属对医疗计划的判断，增加家属生理和心理并发症发生的风险，延迟甚至中止病人的疾病治疗，降低家属对医疗护理决策的满意度。鉴此，本文对ICU病人家属决策疲劳的概念、对个体的影响、影响因素、评估工具及应对策略进行综述，旨在为我国的病人替代决策者决策疲劳研究提供参考。

1 决策疲劳概述

1.1 概念 决策疲劳的概念是由Baumeister等[3]构建自我控制力量模型时提出，是指反复决策导致个体决策和自我控制行为的能力受损现象，可能是自我耗竭表现状态之一。1998年，Baumeister等[3]将决策疲劳描述为自我耗竭的结果，定义为精神资源的消耗。他们认为，谨慎的认知处理和系统决策所需的自我控制需要供应有限的精神资源，当可用于决策的认知资源不足时自我控制通常会受到损害[3]。认知科学证据表明，在一项任务中这种连续认知努力可能会导致认知耗竭，对后续决策产生负面影响，也称为决策疲劳[4]。此外，2014年，Riedel等[5]认为决策疲劳是选择超负荷的同义词。2016年，Augenblick等[6]经进一步探索，认为选择疲劳是决策疲劳的一个独特的替代术语。尽管目前关于决策疲劳的定义尚未统一，但是对决策疲劳的特征描述基本相同，表现为给定时间段内重复选择、调节情绪或控制行为造成的个体决策质量受损的疲劳状态[7]。决策疲劳在许多领域均有相关研究，癌症筛查[8]、急诊医生[9]、外科医生[10]、临床护士[7]、ICU病人家属[11]等。决策疲劳在ICU病人家属替代决策制定过程中尤为常见。一项报告称，只有不到20%的长期危重病人有指定的替代决策者或拥有进入 ICU的预先指示，可能使家属心理不确定性和情绪困扰处于重复和动荡状态[12]。这种情绪高涨的持续状态会侵蚀替代决策者的内部和外部适应性资源，导致决策疲劳，使他们更容易做出与病人偏好不一致的医疗保健决策[11]。

1.2 对个体的影响 回顾大量文献发现，决策是一个过程，决策疲劳在理论上可以在决策过程中表现出来，并影响决策过程的任何一点。Pignatiello等[1]研究结果显示，决策疲劳影响个体的生理、认知和行为，尤其会损害决策计划和执行相关的执行功能。有证据表明，经历决策疲劳的个体随后会遭受身体耐力的恶化，而且认知功能也发生改变[13]。做出决策并经历决策疲劳的个体更容易使用认知启发法，即一种心理捷径，可能会冲动行事、延迟行动、根本不采取行动或者只是选择默认选项[1]。神经科学成像研究表明，在强烈的情绪调节期间，例如在决策疲劳期间，参与推理和决策的大脑皮层不太活跃，处于决策疲劳状态的个体能力受损，无法整合必要的执行功能以满足计划行动选择[14]。无论归因行为如何(即被动或冲动)，由于未能评估所有可用选项而执行次优决策可能会加剧决策后悔的发展，导致治疗效果不理想，甚至将结果归咎于医务人员[1]。因此，早期识别和降低决策疲劳，可减少家属决策延迟和决策后悔的可能性，对改善病人健康和提升医疗护理服务质量有重要的意义。

2 决策疲劳影响因素

2.1 人口学因素 研究结果显示，ICU病人家属性别不同，其决策疲乏得分也不同，女性家属的决策疲劳水平更高，可能与女性更易产生焦虑、抑郁等负性情绪有关[15]。Johnson等[16]发现男性家属对价值敏感型决策的决策力更强，所承担的决策压力程度不同于女性。White等[17]发现具有宗教信念的ICU病人家属(如希望病人受益、相信病人具备常人不知情的独特力量等)，对ICU病人预后评估更加乐观，不易发生决策疲劳。

2.2 决策因素 ICU病人多数病情危重，需要家属进行气管切开、电除颤等多重紧急治疗决策，家属因不知道病人的结局是生存、残疾、死亡等以及担心病人的病情及日后的恢复，很容易产生心理应激障碍，如焦虑、抑郁等，导致决策疲劳[18]。Hickman等[11]发现，个体长期处于认知负担和消极情绪状态，会诱发决策疲劳的症状，且随时间的变化而变化。

2.3 情境因素 环境是决策疲劳发生的一个常见因素。Pochard等[19]研究显示，ICU缺乏等候室或会议室会使家属在参与治疗决策讨论时表现更为不安，不能完全理解治疗决策，影响其决策认知效率和判断力，导致决策疲劳[18,20]。Peters等[21]发现，血糖的高低与决策疲劳有关，自我控制能力下降时血糖水平也下降。因此，血糖水平被认为是可预测个体自我控制能力及认知活动的指标，相应补充葡萄糖可以抵消自我耗竭。而Lange等[22]认为葡萄糖在自我控制中的作用微乎其微，不足以抵消自我耗竭，需要更多研究证据证明。

2.4 自我控制因素 自我控制失败是自我耗竭的主要决定因素之一。Baumeister等[2,15]认为因自我控制失败经历决策疲劳的个体有表现出回避或被动行为的趋势，无法继续参与其他决策，导致决策自我效能感降低，缺乏决策自信。此外，由于经历决策疲劳的个体无法识别所有潜在选择，在比较备选方案时表现出偏见，存在强烈的决策负担，因此他们可能产生更高程度的决策冲突，预示着决策疲劳的发展[1]。

2.5 社会支持因素 ICU医务人员与家属的有效互动越频繁，提供充分的相关信息，使决策信息一致，可以降低决策的复杂性，减少病人无效治疗，有助于提高家属决策满意度[23-25]。Boyd等[26]发现获得更多其他家庭成员及朋友支持的家属对病人预后评估会更加乐观。此外，决策经历可以提升家属决策自信[24]。You等[20]指出医患决策沟通是否有效，主要原因是家属对于病人病情和治疗理解程度，且有接受不良结局的准备。

3 决策疲劳评估工具

3.1 决策疲劳量表(Decision Fatigue Scale,DFS) DFS是目前应用最多、最广的决策疲劳评估工具，常常用于检测ICU病人家属的决策疲劳表现[18]。该量表是由2018年Hickman等[11]基于自我控制力量模型(strength model of self-control)[3]研制，为一维决策疲劳量表，共9个条目。每个条目采用 Likert 4级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”计0～3分，总分0～27分，分数越高代表个体决策疲劳程度越高，Cronbach′s α系数为0.87，重测信度为0.90。2020年潘国翠等[15]对DFS进行汉化和跨文化调适形成中文版决策疲劳量表，用于调查1周内ICU病人家属的情绪调节、认知加工和决策行为对治疗决策的影响，结果显示其情绪困扰、信息处理能力受损与决策能力降低相关。总体Cronbach′s α系数为0.854，重测信度为0.863。但是该研究未充分收集病人家属决策相关经历等个人信息，样本单一，缺乏多样性。2022年张源慧等[27]于病人出院时、出院后6个月应用该量表对照顾者进行FOUCS模式干预效果评价，重测信度为0.895。因决策疲劳量表开发较晚，且样本量较小，还需进一步扩大样本量和多中心研究，以推进决策疲劳研究的发展。

3.2 自我调节疲劳量表(Self-Regulatory Fatigue Scale,SRF-S) SRF-S量表是由2013年美国精神心理学家Nes等[28]研制，测量个体的自我调节疲劳水平，分为认知(6个条目)、行为(5个条目)和情绪(7个条目)3个维度，共18个条目。每个条目采用 Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”计1～5分，分数越高代表个体自我调节疲劳水平越高，Cronbach′s α系数为0.81。2015年王利刚等[29]对SRF-S进行汉化形成中文版自我调节疲劳量表，Cronbach′s α系数为0.84，重测信度为0.863。因决策疲劳是自我耗竭表现状态之一，朱懿珍等[30]认为可用其评估个体决策疲劳的表现状态。近几年该量表已应用于评估冠心病[31-32]、乳腺癌[33-34]、慢性疼痛[35]及腹膜透析[36]等人群的自我调节疲劳水平，但并未全部进行效度测量，且暂无研究将自我调节疲劳量表应用于评估ICU病人家属决策疲劳状态。

4 决策疲劳应对策略

4.1 共享决策 随着“以病人为中心的护理”理念不断深入，共享决策在临床决策中获得越来越多的关注。1997年，共享决策的概念由Charles等[36]于提出，是指医务人员与病人及家庭共同协作做出医疗决定的过程，包括4种决策模式，即医患平等、以医生为主导、以病人或家属为主导和跨专业的共享决策模式[37]。一项报告称，共享决策已被推荐为ICU医护人员默认的医疗决策方式[38]。黄凡等[39]采用新型的医患共同决策模式在ICU中应用结果显示，医患共同决策模式相比较于常规决策模式更有效，能够显著提高家属沟通依从性，减轻焦虑、抑郁等负性情绪，缩短心理应激期，提升决策质量。这与伍松柏等[2,40]研究结果一致。目前，国内关于共享决策政策仍未完善，存在医患比例过低、决策分责不明确、经济无补助等问题，需要进一步规范化和专科化[41]。

4.2 决策辅助工具(decision aid,DA) DA是基于循证医学设计的共享决策工具，向病人或家属提供医疗护理方案可能的结果及其风险利弊等[42]，包括手册、视频及基于互联网的辅助工具等，加强病人或家属对医疗信息的理解。Stacey等[42]指出共享决策的决策支持部分能帮助个体理解治疗过程中的信息，提高个体对预后及风险的感知能力，降低疾病不确定感和决策冲突，提升其决策满意度。虞蕊嘉[43]采用决策支持辅助手册，评估ICU长期机械通气病人家属决策困境、焦虑和决策沟通满意度。将90例符合纳入排除标准的家属分为对照组和观察组，两组均接受常规治疗决策辅助，观察组在此基础上加用决策支持辅助手册，干预后观察组家属的决策困境评分与焦虑评分均低于对照组 ，其决策沟通满意度高于对照组，差异有统计学意义。Cox等[44]采用基于互联网的长期机械通气DA，向病人家属提供医疗信息并实时沟通，干预后家属的决策困境明显改善，但家属对于疾病的理解程度改善不明显。2021年，Carson等[45]研制出慢性危重症DA，改善家属对慢性危重症病人的临床预后评估与临床实际结局的一致性。DA可以有效改善决策质量，但国内ICU的DA发展缓慢，研究较少，建议将纸质、音频、视频与互联网结合应用研究。

4.3 预先指示医疗(advance directives,ADs) ADs是指病人在意识清楚时，对自己未来的医疗事务作出具有法律效力的指示，包括生前预嘱和医疗持续性代理两种类型[46]。ICU病人处于昏迷状态或丧失认知能力等而无法有效与医务人员进行沟通、作出符合自己意愿的医疗决定，多数由家属替代决策。2015年，Chiarchiaro等[47]采用预先指示，对471例危重病人家属进行干预研究，结果显示预先指示明显降低了家属的决策冲突与决策负担，与Long等[48]结果相似。Sullivan等[49]发现预先指示还可以减轻家属习得性无助和压力，为其决策提供依据。一项报告显示，在美国只有10%～20%的人拥有预先指示，远不能满足病人和家属决策需求[50]。国内学者对1 084例病人及家属调查中，有61.7%的人不知道预先指示[51]。《民法总则》不禁止家属预先指示，但由于我国国情与其他国家不同，构建符合我国医疗环境的预先指示方案还需大量的研究证据支持。

5 小结

目前，国外关于决策疲劳的研究相对成熟，而国内对替代决策者参与决策和决策疲劳的研究还处于初级阶段，涉及的人群范围相对较窄。关于ICU病人家属参与决策和决策疲劳现状及相关影响因素的研究缺乏，还需进一步验证，以提示临床医务人员更好地关注病人家属参与决策情况和决策冲突水平，促进我国共同决策模式的完善，并为后续的DA的制订及对家属采取护理干预研究提供一定的理论依据。