远程重症监护系统的应用研究进展

于 冉，王旭星，孙晓萱，凌 华

远程重症监护，也称远程ICU，是指利用计算机技术，通过互联网、云平台和生理指标检测传感器对重症监护病房(ICU)进行远程实时监测的一种诊疗模式，从而充分发挥上级医院医疗技术和医疗设备的优势，实现优质医疗资源的共享，提高合作医院重症医学水平[1]。ICU病人疾病的发生发展通常序贯地累及全身多个系统，具有病情严重、病情进展迅速等特点，病人若未及时得到有效处理，会给病人的身体健康与生命安全造成严重威胁。近年来，远程重症监护已逐渐融入公众的生活，不断地改变其诊疗方式。远程重症监护的应用能弥补ICU人员不足现状，避免长时间、长距离转运，提高重症病人诊断率和治愈率[1]。目前，远程重症监护在美国等发达国家已广泛应用，成为优化医疗资源的载体，Reynolds等[2]对北美研究机构、大学、社区等医疗机构进行调查发现，截至2010年，175台机器设备中，已有56台应用于北美ICU病人的病情监测，截至2019年，美国约有20%的成人ICU引入了远程重症监护[3]，但在低、中等收入国家受到技术、人们的认知以及高昂的运营成本的制约，远程重症监护的发展尚不充分[3-4]。2008年，浙江大学第一附属医院陈俭等[5]对远程重症监护的效果进行了探讨，结果表明，ICU的平均死亡率降低了11.6%，转院率降低了38.3%，ICU的床位利用率增加了6.1%，改善了重症病人的预后，提高了医院的经济效益。而后，浙江大学第二附属医院也开展了远程重症监护并在早期预警、提高病人存活率和基层医疗机构救治水平方面取得了初步成效[6-8]，但我国远程重症监护的发展还存在明显的地域不均衡性。鉴于此，本文对远程重症监护系统进行综述，旨在探讨远程重症监护在重症医学科中的应用和进展，分析优点和不足，为我国远程重症监护的发展提供借鉴。

1 远程重症监护系统概述及分类

远程医疗一词是在20世纪70年代由美国的Thomas Bird提出的，追其溯源，在20世纪早期，荷兰的心理学家Willam Einthoven利用电流计和电话线实现了跨时间、跨空间的远程医疗，因此成为开发和应用远程医疗技术的鼻祖[9]。在1975年远程医疗第一次应用于ICU，开辟了远程重症监护的道路，但当时该系统并不完善，输入的信息会有遗漏、缺失[10]。进入20世纪80年代，由于通信技术的发展以及政府的支持，远程重症监护技术快速发展[2]。1997年，远程监护系统逐步完善，能快速、准确传递病人的数据信息[10]。远程重症监护是一门涉及多学科、多领域的诊疗模式，是对传统ICU的一种补充，能够为医护人员实时提供ICU内病人监护设备数据，可以让医护人员不受时间、空间的约束，随时随地获取病人信息，及时提供医疗服务。近年来，远程重症监护已成功应用于远程监测、远程指导、数据采集等方面。远程重症监护在临床中的应用，可有效缓解专科重症医护人员短缺、医疗资源分配不均衡的问题，优化护理服务，改善病人预后。目前，国外根据远程重症监护的结构和模式将其分为集中式、分散式[11]，二者并没有绝对的界限，在应用中有各自的优缺点。①集中式：是指“一对多”的方式，危重病人护理服务起源于一个中心，同时多维度、多方位对病人进行远程监测，已有充足的数据表明，集中式远程重症监护可以有效降低病人死亡率和缩短住院时间，减轻了病人的经济负担[12]，而研究也表明其所需经济成本较高[11]。②分散型：是指“一对一”方式对单个病人进行远程支持，适合应用于紧急救护，在病人预后方面，分散型具有极大的挑战。

2 远程重症监护系统的优势

远程重症监护是全球重症医学科迅速发展的新兴诊疗模式，通过通信技术，以远程监测、远程指导、数据采集等形式推动重症医学科不断发展，并潜移默化地影响着医疗轨迹。远程重症监护系统的应用对重症病人及其家属、医护人员、医疗机构等是有益的。首先，远程重症监护系统提供了一个平台，利用云计算分析病人数据，医护人员能更直观、全面地观察病人病情变化，早期预测和处理并发症，不仅可以改善病人预后，还能提高医护人员的工作效率，缓解专科重症医护人员不足的压力。其次，我国医疗资源分布不均衡，基层医院医疗水平一般较低，远程重症监护系统的应用能为基层医院提供远程指导服务，提升其重症医疗水平。由此可见，加速发展的科学信息技术以及巨大的市场需求促进了远程重症监护系统的应用和发展。

3 远程重症监护系统的应用现状

3.1 远程监测 远程实时监测是通过电子设备(包括可穿戴传感器、植入设备和手持仪器)促进危重症病人健康数据的收集、传输、评估和通信。不仅可以提供更好、更精确的护理，而且还特别适合老年和危重症病人。国外研究表明，实施远程监测可以早期识别预警指征，降低坠床与拔管风险[13]，显著降低了ICU死亡率、医院死亡率，缩短了ICU住院时间、医院住院时间[14-17]。美国医院通过远程重症监护实时监测与解读超声心动图的数据，改善了由于疫情大流行导致的肝病危重症病人“附带损害”的预后[18]。法国已经有医院建立了集中远程胎儿监测系统(CRFM)，在产妇分娩过程中，有2名儿科ICU护士通过CRFM实时监测母婴生命体征以及宫缩频率等数据，并及时和远端护理人员进行分析、讨论，必要时及时采取护理措施，减少分娩并发症，保障产妇和新生儿的安全[19]。国外学者通过远程监测探索了影响护士筛查重症病人谵妄的因素，从而为病人护理措施的制定提供了参考依据，提高了ICU护士筛查的准确性[14]。Al Mutair等[20]探讨了影响ICU病人睡眠质量的因素，并建议引入远程重症监护进行实时监测，有助于减少不必要的干扰，提高病人睡眠质量。我国一项纳入481例研究对象的随机对照研究[21]也验证了远程重症监护系统的应用明显缩短了病人ICU住院时间、降低了死亡率。与国外相比，我国对远程重症监护的应用还处于探索阶段，基础较为薄弱，这也预示着我国仍有很大的发展空间，建议我国学者对远程重症监护进一步探索和完善。

3.2 远程指导 远程重症监护系统的应用帮助医护人员远程指导基层医院，促进优质医疗资源下沉。Ieronimakis等[22]开展了3次大规模伤亡演习训练，医护人员在远程重症监护系统监测的同时提供救护指导，结果表明远程重症监护系统可将护理服务扩展到不同的护理环境中，为服务对象提供了后备支持，有效改善了伤亡结果。国内一项纳入94例研究对象的随机对照研究[23]探讨了远程指导在院外急救中的应用效果，给予对照组常规院外急救，观察组实施远程指导型院外急救模式进行院外急救，比较两组病人相关指标，结果表明观察组受伤至入院时间、住院时间、ICU入住率等指标低于对照组。张志君等[24]探讨了疫情防控期间远程超声在ICU病人膀胱护理中的应用，超声医生不用亲临现场，通过远程指导操作人员进行多方向、多部位扫查膀胱，可以帮助解决相关问题。因此，相信随着我国远程监护系统的不断完善，信息技术不断加强，远程重症监护将会在重症医学科中得到较为良性的发展和应用。

3.3 数据采集 重症专家利用远程重症监护采集的数据研发实时算法，通过对危重症病人进行危险分层，对病人的病情进行早期评估，能有效预测并发症的发生，从而改善治疗效果。Essay等[25]利用美国200多所医院的远程重症监护数据，该数据囊括了美国所有医院、所有远程重症监护类型，开发了能准确识别急性呼吸衰竭病人的算法，在不同呼吸衰竭病人通气治疗方面有了新的突破，该算法对病人分类的正确率高达88%。而后又对急性心力衰竭病人失代偿进行了预测，结果表明将远程重症监护实验室测量和病人生命体征数据结合能有效改善病人预后[26]。我国对远程重症监护的研究主要集中在远程监护与远程指导方面，在数据采集、应用分析方面尚需进一步探索，表明远程重症监护在我国仍有很大的研究空间。未来应结合多学科知识和5G技术实施多中心、高质量的研究来继续探讨远程重症监护的应用，推进我国重症医学科不断发展。

4 远程重症监护系统应用于危重病病人的影响因素

远程重症监护系统的应用，不仅能有效缓解专科重症医护人员不足的压力，还能提高基层医院的医疗水平，为病人提供优质医疗资源。但远程重症监护系统的顺利实施也存在技术瓶颈、认知不足和成本高等问题，如何将远程重症监护系统应用于更多的重症病人，仍需多学科、多部门齐心协力、携手共进。

4.1 医护人员认知水平 远程重症监护的实施对医护人员有着较高的要求，医护人员在信息化自动分析病人病情变化的信息后还应具备评判性思维能力，除此之外，医护人员在远程监护实施的过程中扮演着与不同医院、同事、技术人员等沟通交流的角色，因此沟通协调能力也同等重要。Kleinpell等[27]对美国远程重症监护机构的护士进行调查，结果表明远程重症监护医护人员牢固的专业知识和技能、较强的批判性思维和分析判断能力有助于提高诊疗效果。但随着远程医疗技术被不断引入ICU中，医护人员不仅要面对远程重症监护带来的压力，而且团队沟通、交流形式也发生了变化，这使得ICU医护人员对全新的诊疗模式产生了抵制心理[28]。Mohammadi等[29]对伊朗的ICU护士进行调查发现，护士对远程重症监护水平认知较低，对科技在缓解人力资源短缺方面持怀疑态度，并一致认为远程重症监护对病人和护理人员的隐私造成了威胁。Poncette等[28]研究还发现对科技的不信任是阻碍远程重症监护监测系统实施的最大障碍，而远程重症监护团队成员使用设备的方式对临床结果也有着重要的影响[30]。Hoonakker等[31]的研究监测了6个医院的15个ICU 260张远程重症监护病床，发现1名护士平均监测45张病床，并对其中自愿参与研究的10名护士进行了半结构化访谈，结果表明ICU护士能力不足会降低远程重症监护的实施效果。因此，全面提升医护团队的认知水平是远程重症监护顺利开展的关键，应增加系统化训练，增大医护人员的培训力度，鼓励医护人员利用自己的专业知识，积极地对重症病人进行实时指导，准确监测疾病的变化，防止并发症的发生。同时，要加强对网络安全的管理，健全管理体系，完善网络安全机制，提高其可信赖性和安全性，促进远程重症监护的顺利实施。

4.2 技术水平 基于技术进步的改革创新正在为人们带来全新的诊疗模式，信息技术作为远程重症监护的枢纽，起着连接远程重症监护端和终端的作用，远程重症监护平台数据的实时传递是保证其实施的重要基础。将信息技术融合，渗透到远程医疗服务中是目前及未来医疗卫生事业发展的关键[32],对重症病人居家康复有重要意义。已有研究表明，不完善的网络设施是制约远程重症监护发展的重要因素[27,31,33]。Kleinpell等[27]的研究表明，尽管远程重症监护在临床中能提高工作效率、促进合作，但由于各区域的网络服务质量存在差异，网络的中断、延迟等技术问题仍然给工作人员带来了糟糕的体验。因此，相关部门应推动医疗卫生机构网络普遍提速，持续加强网络基础设施建设，不断增强各级各类医疗卫生机构的网络接入能力，使远程重症监护更快捷、流畅，为重症病人的救治节省时间。此外，技术人员还可探索5G网络在远程重症监护中的创新应用，将远程重症监护融入手机、平板、笔记本等便携设备中[34]，利用信息技术引领远程重症监护不断向智能化方向迈进。

4.3 国家支持 成本高是影响远程重症监护发展的主要因素[3]。实施远程重症监护需要双方有完善的软硬件设施，需要投入一定的资金支持[8]。Kumar等[4]研究发现在实施远程重症监护第1年，包括运营费用，每张远程重症监护病床花费在5万美元～10万美元。而可变成本因病人而异，每例病人可减少3 000美元至增加5 600美元[3]。但是，美国部分地区已经将远程重症监护纳入了医保[3],即使在各州有着不同的限制和要求[35]，但本质上为病人提供了经济上的支持，有助于消除因疾病带来的不安定因素。目前，我国仍有大部分省市未将远程医疗纳入医保结算体系，在2022年的全国两会上，全国人大代表王静成建议出台医保支付指导意见，指导各省市将远程会诊和诊断费纳入医保结算体系。即使如此，我国实施远程重症监护的费用还没纳入医保，病人仍需自费，增加了家庭的经济负担。因此，国内可参考国外相关规定，根据我国国情出台本土化政策，将远程重症监护纳入医保范围，规范远程重症监护收费标准，建立健全的互联网医保监管平台，为人民群众提供便捷、高效、经济的医疗保健服务，从而惠及更多重症ICU病人。

5 不足与展望

本文综述了远程重症监护的最新进展，基于科学技术迭代升级，远程重症监护将推动医疗卫生领域的重大革新，即从传统的线下诊疗模式向线上转变，实现了医疗资源配置合理化、优质资源下沉，克服了时间、空间和资源的限制，改善了病人预后。但针对远程重症监护的运行与管理仍有以下几个方面问题亟待解决：第一，缺乏健全的法律法规，远程重症监护是一种全新的诊疗模式，且在医患关系紧张的环境下，没有明确的政策会降低医生的工作积极性。因此，我国需要有相适配的法律法规。第二，缺乏相关部门的监管，远程重症监护存在虚拟性，病人数据信息的安全性无法保障。因此，远程重症监护中的数据安全、隐私保护程序还需不断完善。第三，有相关研究表明，大部分医护人员对新诊疗方式的认知还存在缺陷，但实际上在危重症病人的诊治过程中，医护人员处于主导地位，远程重症监护只是高效的监测工具，起到辅助和提高治疗、护理效果的作用，并不会取代床旁护理人员[36]。建议未来医护人员应加强远程重症监护知识的学习，通过系统的、实时的远程监护，提高危重症病人的生活质量。第四，远程重症监护没有统一的收费标准且没有纳入基本医保统筹范围，增加了病人的经济负担。因此，建议我国应细化远程重症监护服务项目收费标准，科学合理制定报销上限和报销比例。远程重症监护在我国具有良好的应用前景，而这需要医护人员、技术人员、国家部门等共同努力。

综上所述，远程重症监护作为全球重症监护领域发展迅速的新兴产业得到了较为广泛的重视和应用，依托云计算、大数据平台实施远程诊疗，此举措将助力ICU医护人员为重症病人制订个性化的诊疗措施，推动重症医学不断向前迈进。