心可舒片干预非ST段抬高型急性冠脉综合征PCI患者 临床观察

付玉轩，周建，陈虹，徐海娟，邵正斌

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230031

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

不稳定性心绞 痛（Unstable Angina，UA）和非ST段抬高心肌梗死（Non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTIME）合称 为NSTEACS（non-ST segment elevation acute coronary syndrome）非ST段抬高型急性冠脉综合征。其病理机制主要为冠脉血管动脉粥样硬化病变，发生破裂、糜烂及溃疡所引发的冠脉内急性血栓[1]。近年来，冠脉介入治疗不断发展，PCI术成功率提高，并发症降低，其在NSTEACS患者中的应用逐年增加。有研究发现，开通闭塞或严重狭窄的冠脉血管后，部分患者的心肌TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）血流仍不能达到3级或无有效灌注血流，出现“慢血流”或“无复流”现象（slow coronary flow or no coronary reflow phenomenon，SCF/NR）[2]。该现象严重影响患者的预后及转归。目前临床上暂无有效干预NSTEACS患者PCI术中出现SCF/NR的措施，现常于术中直接冠脉内给予舒血管作用药物[3]，配合术前充分肝素化、抗板、调脂、稳定斑块等对症治疗来降低出现SCF/NR的概率。但仍有一定不足之处，发生SCF/NR的患者短期病死率较未出现者明显升高。大量研究证明，中医中药因其多层次、多靶点的作用特点，在临床上往往具有独特而显著的疗效。从中医角度看，NSTEACS属于中医“真心痛”、“胸痹心痛”等范畴，气滞血瘀为其主要病机。临床常见的中成药心可舒片具有活血、行气之功，常应用于治疗冠心病。本研究旨在探讨心可舒片对非ST段抬高型急性冠脉综合征PCI患者临床症状、心肌损伤标志物、血流动力学改变及MACE事件发生的影响。

资料与方法

1 一般资料

60例患者均来自2020年11月—2021年6月安徽省中医院心血管内科，诊断为NSTEACS并行PCI术。按照随机数字分组法分为对照组（常规治疗）和治疗组（常规治疗+心可舒片），每组患者各30例。治疗组患者性别年龄情况：男21例，女9例，年龄45～87岁，平均（66±12.18）岁；对照组患者性别年龄情况：男20例，女10例，年龄43～79岁，平均年龄（65.95±8.93）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准 参照《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》[4]中的标准诊断NSTEACS，即病史有典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mv，或T波倒置≥0.2mv）以及心肌损伤标志物（cTnT、cTnI、hs-cTn或CKMB）升高。冠脉造影显示单根或多根血管狭窄程度在50%以上。

2.2 冠状动脉慢血流诊断 诊断冠状动脉慢血流的直接可靠方法是冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）。Beltrame[5]建议：依据TIMI血流分级法，冠状动脉TIMI血流＜Ⅲ级，诊断为慢血流。Gibson[7]建议：校正TIMI血流帧数计数（CTFC）＞27帧诊断为冠状动脉慢血流。

2.3 中医诊断标准 参照2019年中华中医药学会心血管病分会发表的《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》制定胸痹心痛病气滞血瘀证的诊断标准：主要症状：胸痛，胸闷，甚则胸痛彻背；次要症状：胸胁胀满，心悸，气短，善太息，情绪急躁。舌象：舌质（紫）暗，或见瘀斑，苔薄白或腻；脉象：脉弦涩；具备主症之一，兼两项或以上次症，再结合舌脉支持者，即可诊断。

3 纳入、排除标准

3.1 纳入标准 符合非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断标准且中医辨证符合气滞血瘀辨证标准；观察期间未使用规定外其他药物，配合治疗方案，完成相应疗程。

3.2 排除标准 不符合非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断或中医辨证；不属于气滞血瘀者或合并严重感染、恶性肿瘤、精神病患者及药物过敏者。

3 治疗方法

对照组给予非ST段抬高型急性冠状动脉综合征患者规范化西医西药治疗（替格瑞洛片（深圳信立泰）起始剂量为单次负荷量180mg，维持剂量90mg 2次/d；替格瑞洛片不能耐受者可选用硫酸氢氯吡格雷片（石药集团欧意药业生产）75mg 每晚一次，联合阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健生产）100mg 1次/d，阿托伐他汀钙片（福建东瑞制药生产）20mg 每晚一次）。

治疗组在对照组基础上加用心可舒片口服。心可舒片（山东沃华医药科技股份有限公司、规格 0.62g、国药准字 Z20023128、批号 180615）成分：丹参、葛根、三七、山楂、木香（购自安徽中医药大学第一附属医院中成药房），一次2片，3次/d，餐后温水服用。2组患者均于1周后行冠脉造影术。2组均以4周为1个疗程，连续治疗3个疗程。

4 疗效指标

主要比较2组患者治疗前后的心绞痛分级、肌钙蛋白（cTnI）、心电图疗效、血清N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、TIMI血流分级、校正CTFC帧数和不良心血管事件（MACE）（例如：心源性死亡、心源性休克、心肌梗死或卒中）的发生情况。

4.1 心绞痛症状疗效 参考《中药新药治疗冠心病心绞痛的临床研究指导原则》显效：原有症状消失，总计分减少80%以上；有效：原有症状明显减轻，总计分减少40%～79%；无效：原有症状无明显好转，总计分减少＜40%；加重：原有症状治疗后加重，总计分较治疗前增加超10%。

4.2 心电图疗效 参考《临床疾病诊断及疗效判定标准》显效：心电图恢复至“大致正常”（即：正常范围）或达到“正常心电图”；有效：ST 段压低，比治疗前回升0.05mv以上，但未达到正常水平，在主要导联倒置 T 波改善变浅（达 25%以上者）；或 T 波由平坦变为直立，房室或室内传导阻滞改善者；无效：心电图基本与治疗前相同；加重：ST 段较治疗前压低 0.05mv 以上，在主要导联倒置T波加深（达25%以上）或直立 T 波变平坦，平坦T波变倒置，以及出现异位心律、房室传导阻滞或室内传导阻滞。

4.3 心肌损伤标志物及NT-proBNP比较 分别于治疗前后收集2组患者静脉血5 ml，离心取上清液待测，利用双抗夹心法检测肌钙蛋白T（ cTnT），采用化学发光法检测患者NT-proBNP水平。

4.4 TIMI血流分级及校正TIMI血流帧数计数 TIMI血流分级法[6]。Ⅲ级：造影剂迅速并完全充盈和消除冠脉血管，类同正常冠脉血流。Ⅱ级：造影剂可完全充盈冠脉狭窄血管远端，但显影和消除均较正常血流慢。Ⅰ级：造影剂部分通过冠脉狭窄血管，造影剂不能完全充盈狭窄血管远端。0级：CAG示冠脉血管无灌注，闭塞血管远端无血流；根据Gibson[7]等，正常血流：TIMI血流分级Ⅲ级或CTFC帧数＜27帧；慢血流：TIMI血流分级＜Ⅲ级或CTFC帧数＞27帧。

5 分析方法

本次研究数据的分析处理采用SPSS26.0软件包。计数资料采用χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表达；等级资料采用秩和检验。P＜0.05 定义为有统计学意义；P＜0.01时，表示在统计学上具有显著性差异。两组间资料对比采用t检验、Wilcoxon秩和检验或χ2检验。

结 果

1 心绞痛症状疗效

2组心绞痛症状疗效比较，总有效率，治疗组为86.7%，对照组为53.3%，2组间比较，治疗组优于对照组，差异均有统计学意义，（P＜0.05），见表1。

表1 2组心绞痛分级疗效比较

2 心电图疗效

2组心电图疗效比较，总有效率，治疗组为80.0%，对照组为53.3%，2组间比较，治疗组优于对照组，差异均有统计学意义，（P＜0.05）。见表2。

表2 2组心电图疗效比较

3 心肌损伤标志物及NT-proBNP比较

治 疗 前，2组cTnT、NT-proBNP水 平 比 较，（t=0.878，P=0.503）（t=0.640，P=0.644）差异无统计学意义（P＞0.05）。疗程结束后，治疗组cTnT、NTproBNP明显下降，差异较治疗前比较有统计学意义（t=6.865，P=0.001）（t=5.531，P=0.001）。疗程结束后，治疗组cTnT、NT-proBNP与对照组相比，（t=4.546，P=0.043）（t=5.914，P=0.000）差 异有统计 学 意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组患者cTnT、NT-proBNP比较（±s）

表3 2组患者cTnT、NT-proBNP比较（±s）

注：心可舒片组治疗前后比较，&P＜0.01；心可舒片组与常规治疗组治疗后比较，#P=＜0.01。

组别 例数 时期 cTnT/μg·L-1NT-proBNP/ng·L-1对照组 30 治疗前 4.929±0.529 686.83±99.55 30 治疗后 1.035±0.624 221.00±24.03 治疗组 30 治疗前 4.260±0.548 598.50±95.72 30 治疗后#& 0.426±0.387 68.10±9.542

4 TIMI血流分级、校正TIMI血流帧数计数及疗程结束后MACE事件发生率

1周后2组患者均行CAG术，治疗组诊断为慢血流患者比例为20%较对照组40%，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组的CTFC帧数与对照组相比，差异有统计学意义（t=6.297，P=0.041），疗程结束后，对照组有2人出现再发心肌梗死，2人出现卒中，治疗组未出现心肌梗死、卒中或心源性死亡，两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表 4 2组患者CTFC帧数比较（±s）

表 4 2组患者CTFC帧数比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05；与对照组比较，&P＜0.05；

组别 例数 时期 TIMI血流＜Ⅲ级/人 CTFC帧数/帧MACE事件/%对照组 30 1周后 12 29.25±4.633疗程结束后 13.3治疗组 30 1周后*# 6 21.40±3.101疗程结束后& 0

讨 论

NSTEACS属于中医学中“真心痛”“胸痹心痛”等范畴。而其病位在心，其本在肾，总的病机为心脉痹阻，性质为本虚标实，常表现为虚实夹杂，一般发作期以标实为主，为气滞、血瘀、寒凝、痰浊，阻滞心脉，而至心脉痹阻。气滞血瘀是本病常见的病理特点，是疾病发生发展的重要因素之一。多数中医学家认为NSTEACS患者PCI术后出现慢血流，是以心血瘀阻，气滞心络，瘀血内阻为病机特点的，治则首选活血化瘀，行气止痛为治则。

心可舒片主要成分为丹参、葛根、三七、山楂、木香五味药。药方虽简，但五药合用，可起到活血化瘀，行气止痛之功。丹参，首载于《神农本草经》“味苦，微寒，主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破徵除瘕，止烦满，益气”列为上品。方中为君药，起活血化瘀、通经止痛之功。葛根味甘、辛，性凉，三七味辛，性温，二者合用而为臣药，起生津活血、化瘀定痛之效，辅君药以增强其活血化瘀之功。山楂酸、甘，微温，有行气散瘀，化浊降脂之功，用为佐药。木香辛、苦，温，有行气止痛之效，为使。诸药合用，为行气止痛，活血化瘀之方。现代药理学表明，丹参对于冠心病患者中起效主要的化学成分为丹参酮ⅡA、丹酚酸B、原儿茶醛等，研究表明[8-9]上述成分具有改善心肌供血、营养心肌细胞、抑制炎症因子等药理学作用。而葛根中提取的葛根素具有抗炎和心肌保护功能，这种心肌细胞的保护功能可能与其上调一氧化氮合成酶（eNOS）表达水平、抑制炎症因子有关[10]。三七总皂苷为三七的主要成分，研究表明[11]三七总皂苷可以抑制高酯动物血清对大鼠肾系膜细胞（RMCs）的作用，从而起到抑制主动脉内膜斑的形成和动脉粥样硬化的发生的作用。山楂通过降血脂、抗氧化、增加活化调节因子的生成、抗血小板凝集等实现抗动脉粥样硬化作用[12]。

有研究表明[13-15]，心可舒片能够明显改善冠心病患者的临床症状。并可能通过降低机体H-FABP/HP和sLOX-1水平，改善患者心电图异常情况和心功能。同时心可舒片能够有效缓解临床上有些焦虑紧张抑郁患者的负面情绪，通过改善冠脉血流及血脂水平，从而在临床上对冠心病心绞痛的患者起到良好的效果。对于临床上使用常规冠心病二级预防药物治疗症状改善不明显的患者，心可舒片可能通过降低机体炎症反应，降低患者血脂水平，缓解患者焦虑抑郁情绪等方面对患者起到治疗作用，改善患者临床症状。

本研究显示，心可舒片组的心绞痛分级疗效、心电图疗效改善程度均高于常规西药治疗组，同时心可舒片组冠脉血流改善程度及cTnT、NT-proBNP等指标的下降程度明显优于常规西药治疗组，心可舒片组相比于常规西药治疗组，发生慢血流、MACE事件的患者数量明显较常规西药治疗组低。综上所述，心可舒片治疗非ST段抬高型急性冠脉综合征PCI患者的临床疗效确切，能够改善患者的冠脉血流情况、心绞痛症状及预后。