早期康复训练路径在脑卒中吞咽障碍患者康复中的作用分析

鄢恋梅 夏晓艳 谭继平 龚 雪 谢 冰 谭莉莉 林晓芬郑国尧 雷微 严若芬 刘 华

（1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院康复医学科，湖北 恩施，445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院护理部，湖北 恩施，445000；3.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院科教部，湖北 恩施，445000）

脑卒中后常见并发症之一为吞咽障碍，轻者呛咳，影响进食，重者引发吸入性肺炎等严重并发症，不利于其预后，甚至导致患者死亡[1-2]。为此及时评估脑卒中吞咽障碍情况，早期进行康复训练一直是临床工作重点[3-5]。临床护理路径以工作生产程序化管理为依据，结合现代临床护理适当调整，针对某一疾病制订出最恰当的整体照护计划，具有标准化、高效率的特点，能有效减少资源浪费，促进患者顺利康复。康复训练是促进脑卒中吞咽障碍改善的重要手段。本研究将临床护理路径与早期康复训练有机结合，对2021 年1 月—2021年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院收治的46 例脑卒中吞咽障碍患者制订实施早期康复训练路径，效果令人满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月—2021 年12 月湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院收治的92 例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象。按照随机抽签法将患者分为试验组和对照组，每组46 例。试验组中，男性33 例，女性13 例；年龄31～84 岁，平均年龄（58.13±13.15）岁；卒中类型：脑梗死24 例，脑出血22 例；饮水试验分级：Ⅲ级25 例，IV 级15 例，V 级6 例。对照组中，男性30 例，女性16 例；年龄37～80 岁，平均年龄（54.48±12.15）岁；卒中类型：脑梗死18 例，脑出血28 例；饮水试验分级：Ⅲ级23 例，IV 级16 例，V 级7 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经恩施土家族苗族自治州中心医院医学伦理委员会批准，患者知情并自愿参与本研究。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经临床表现、饮水试验、医学影像学检查等确诊为脑卒中后伴吞咽障碍，且符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准[6]，经头颅MRI 或CT 检查证实；②初次发病，饮水试验至少Ⅲ级；③意识清楚，配合完成饮水试验、相关量表测评；④生命体征稳定。

排除标准：①患者有视听障碍、认知异常；②合并其他影响吞咽功能疾病者；③其他脏器功能损害明显者；④有局部咽喉病变、肿瘤者；⑤严重合并症、昏迷者；⑥配合度差、中途退出、资料不全者。

1.3 方法

对照组采取常规早期康复训练。住院期间仅由康复治疗师对患者进行吞咽训练，教会患者吞咽操练习（口腔期、咽期、发音训练等），拉舌训练，空咀嚼空吞咽练习，咽喉部冰刺激，低频吞咽电刺激治疗。

试验组则实施早期康复训练路径模式。包括：①组建临床护理路径式早期康复训练小组，成员包括科室主任、护士长、治疗师、护理人员（康复专科护士及在康复科工作5 年以上的护士），根据脑卒中吞咽障碍患者临床症状制订个性化康复护理路径，且严格按照计划实施，适时评价效果，对计划及时调整，确保按时按量完成护理内容。②加强小组成员临床护理路径、早期吞咽功能训练相关知识学习，由护士长及康复护理专科护士通过示范、多媒体教育等方式进行技能培训，规范吞咽功能训练操作流程及训练方法。对临床康复护理路径内容、记录、注意事项、问题处理等详细讲解，全面提高小组成员临床康复护理路径实施综合能力和执行能力。③参考教材、文献及临床实践经验，制订科学的脑卒中吞咽障碍患者临床康复护理路径表。见表1。④小组成员每天按照路径表执行康复计划及护理内容，对完成内容打钩，签上执行人员名字，对未完成内容进行交接，由下一班护士完成治疗，护士长适时检查临床护理路径表执行及落实情况，每周评估实施效果，并根据存在的问题，有针对性的修订或调整路径表，同时通过奖惩制度、监督人员设立等方式督导小组成员按时完成任务。另针对不同患者，按照康复效果对路径表内容、执行时间合理调整。

表1 临床康复护理路径表

1.4 观察指标

①吞咽功能恢复效果：通过日本洼田俊夫饮水试验评价，分为Ⅰ级（可1 次喝完，不存在噎呛）、Ⅱ级（至少2 口喝完，不存在噎呛）、Ⅲ级（可1 次喝完，但存在噎呛）、Ⅳ级（至少2 口喝完，存在噎呛）与Ⅴ级（易噎呛，难以全部喝完）共5 个等级[7]。显效：入院第28 天饮水试验Ⅰ级；好转：饮水试验Ⅱ级；无效：饮水试验Ⅲ级或以上。总有效率=（显效+好转）例数/总例数×100%；②神经功能恢复：入院第1 天、入院第28 天通过美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价，共11 个项目，满分0～42 分，分数越低提示神经功能损伤越轻；③标准吞咽功能评价量表（SSA）：包括临床检查、吞咽5 mL 水3 次、吞咽60 mL 水（待患者正常吞咽5 mL 水至少2 次后方可进行）三项，入院第1 天、入院第28 天测评，总分18～46 分，分数越低提示吞咽功能越好；④住院期间吸入性肺炎：依据临床表现（如体温、咳嗽）、血常规检查、胸部X 线片或CT 检查综合评估；⑤日常生活能力量表（ADL）：包括穿衣、如厕等共10 项内容，总评分0～100 分，分数越高提示生活能力越好，入院第1 天、第28 天测评。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0 软件对研究数据进行统计整理分析，计量资料采用（）表示，进行t 检验；计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者吞咽功能恢复效果比较

试验组患者吞咽功能恢复总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者吞咽功能恢复效果比较 [n（%）]

2.2 两组患者NIHSS 评分比较

干预前，两组患者NIHSS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组患者NIHSS 评分比干预前均明显下降，且试验组NIHSS 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者NIHSS 评分比较 （，分）

表3 两组患者NIHSS 评分比较 （，分）

2.3 两组患者SSA 评分比较

干预前，两组患者SSA 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SSA 评分比干预前均明显下降，且试验组SSA 评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者SSA 评分比较 （，分）

表4 两组患者SSA 评分比较 （，分）

2.4 两组患者ADL 评分比较

干预前，两组ADL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组ADL 评分比干预前均明显上升，且试验组干预后ADL 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者ADL 评分比较 （，分）

表5 两组患者ADL 评分比较 （，分）

2.5 两组患者住院期间吸入性肺炎发生情况比较

试验组吸入性肺炎发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组患者住院期间吸入性肺炎发生情况比较 [n（%）]

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍会对患者生理、心理造成不同程度的影响[8-9]。生理上吞咽障碍可能会引发肺部感染、营养不良等，增加患者痛苦的同时延长其康复时间；心理上患者易出现焦虑、抑郁、害怕进食等不良情绪，会影响其配合治疗及护理依从性，不利于健康恢复和患者预后改善。为此加强脑卒中吞咽障碍患者实施临床护理路径干预具有十分重要的意义。

目前，临床上针对脑卒中吞咽障康复方法研究较多[10-11]。吴灵君等[12]通过与基础吞咽功能康复锻炼比较，表明加以运动想象联合电刺激治疗能更好地改善脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能，减少吸入性肺炎发生。廖喜琳等[13]研究认为康复训练能促进老年脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能较好的恢复。林小吉[14]通过与常规护理比较，康复训练能明显提高脑卒中吞咽障碍患者吞咽能力。早期康复训练路径模式均以患者病情、需求为依据，由专业或资深专家共同设计路径表，规定时间内完成相关内容，工作效率高。与传统护理存在明显不同，其指导全程护理工作，涉及到营养科、康复科等多种学科，能充分发挥各学科优势，综合服务于患者。

本研究结果显示，相比常规康复训练，早期康复训练路径实施能明显改善患者吞咽能力，促进其吞咽功能良好恢复，与杨荣霞[3]研究结果相符。这可能与康复路径在规定时间内，按照时间、顺序对患者开展循序渐进的康复功能训练，且保证康复训练的连续性、完整性和有效性有关。临床上吞咽障碍患者易发生营养不良，而营养不良会对患者神经功能恢复造成不良影响。本研究结果显示，相比常规康复训练，临床康复护理路径能明显减轻患者神经功能缺损，这与早期康复训练路径较好的改善患者吞咽功能，促其更好的摄入营养物，改善机体营养状况，避免或减少吸入性肺炎等发生有关。本研究还发现，早期康复训练路径实施能明显提高患者日常生活能力，这与康复训练内容、作用有关。另外，早期康复训练路径能明显降低吸入性肺炎发生率，这可能与临床康复护理路径中适时评估康复效果，根据误吸原因预防性的干预，及时调整路径内容有关。

综上所述，早期康复训练路径能明显改善脑卒中吞咽障碍患者神经功能缺损、吞咽功能及日常生活能力，能显著减少吸入性肺炎发生。