脑电图监测对轻症病毒性脑膜炎的辅助诊断价值

邢寅雪 王静 范志亮 尹晓茜 栾绍群

邢台市人民医院神经内科 河北省邢台市 054000

病毒性脑膜炎是由各种病毒感染引起软脑膜弥漫性炎症之后出现的一组临床综合征，其主要临床表现有发热、头痛等，可伴有恶心、呕吐，严重者可出现意识障碍及癫痫发作，部分患者查体可发现脑膜刺激征。脑膜炎的初步评判是通过脑膜刺激征如颈部抵抗、Brudzinski 征或Kering 征来进行评估[1]。但临床工作中，轻症表现的病毒性脑膜炎患者常常神经系统查体无明显阳性体征，脑膜刺激征常为阴性，患者通常仅有急性出现的头痛症状，甚至部分患者发热伴随症状或前驱感染史亦不典型，这给临床诊断及鉴别诊断带来了困难。脑电图可以反应皮层脑电活动的异常，目前临床用于辅助检查病毒性脑膜炎患者是否存在脑功能异常。本研究对轻症病毒性脑膜炎患者进行2小时脑电图监测及腰椎穿刺，探讨脑电图监测对轻症病毒性脑膜炎的辅助诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选取邢台市人民医院神经内科2022 年1 月至2023 年1 月轻症病毒性脑膜炎表现的53 例患者资料进行回顾性研究，其中男25 例，女28 例，年龄17～67 岁。患者就诊时主要表现为头痛不适，病程6 h～15 d，其中有1 例患者于头痛、发热7 天后出现精神反应异常表现，其余均以头痛为主要表现。53例患者中28 例伴有发热，25 例不伴有发热，但存在前驱感染史或咽痛、咳嗽等症状。纳入标准：①患者以近期急性出现头痛为主要表现，可伴有恶心、呕吐；②伴有发热或头痛症状前存在可追溯的腹泻、感冒等病毒感染史。排除标准：①伴有意识障碍及抽搐发作的重症表现的患者；②排除持续慢性头痛、偏头痛发作及紧张性头痛患者；③高血压、蛛网膜下腔出血、脑出血、颅内占位等相关因素所致头痛者；④脑梗死、发育异常、内环境紊乱等相关因素所致脑电图异常的可能；⑤迅速进展加重的细菌性脑膜炎表现者；⑥慢性及亚急性病程表现考虑结核性脑膜炎的患者。

二、研究方法

所有患者均采用10-20 脑电电极系统安放头皮电极并进行脑电图记录，安放电极后对患者进行睁闭眼反应测试、过度换气诱发试验后持续记录2 h。以双极、参考和平均导联读取数字脑电图，低频滤波设置在1 Hz，高频滤波设置在70 Hz，并以10µV/mm的灵敏度和30 mm/s的时间分辨率进行阅图。参照《临床脑电图学》第2 版[2]诊断标准判定脑电图阅读结果，根据诊断参考标准将成人脑电图背景异常分为正常范围脑电图、界线性脑电图、轻度异常脑电图、中度异常脑电图及重度异常脑电图，记录读图后的判定结果，统计时将界线性脑电图纳入异常脑电图范围统计脑电图异常结果检出率。

所有患者行腰椎穿刺检查，记录患者的脑脊液压力及脑脊液常规、生化、细胞学化验结果。

观察患者2 小时脑电图监测结果，腰穿检查结果、头颅影像学检查结果以及抗病毒治疗后预后转归情况。

三、统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行统计学处理，符合正态分布的计量资料用（）表示，不满足正态分布的计量资料用M（Q1,Q3）表示；计数资料用频数（%）表示，采用检验。P<0.05 认为差异有统计学意义。

结 果

一、头颅影像学结果

所有患者进行了头颅CT 检查，均未见异常。45 例患者进行了头颅MRI 检查，其中36 例患者头颅MRI 检查结果正常，9 例存在点状的缺血性异常信号，与头痛表现无关。

二、脑电图监测结果

53 例患者中，脑电图正常25 例，异常28 例，异常率52.8%。界线性异常脑电图3 例，表现为背景中β 快波增多。24 例轻度异常脑电图中5 例表现为背景枕区α 节律减慢至8 Hz 且调节、调幅欠佳；19 例表现为背景节律中夹杂较多的θ 慢波，分布于全导或额区为著。1 例中度异常脑电图表现为后头部为著的θ 慢波增多并混有稍多的δ 慢波。

三、腰椎穿刺术结果分析

患者脑脊液压力波动于105～300 mmH2O 之间（1 mmH2O=0.0098 kPa），中位脑脊液压力170（135,200）mmH2O，其中脑脊液压力升高（>200 mmH2O）者18 例，占比34.0%。脑脊液常规化验显示白细胞升高16 例，异常率30.2%；脑脊液生化主要表现为脑脊液蛋白轻度升高，其中检出异常者14例，占比26.4%；脑脊液细胞学镜下检查异常主要表现为淋巴细胞升高为主，部分患者伴有激活的单核细胞或少量中性粒细胞升高，检出异常者17 例，异常检出率为32.1%。其中任一项腰穿检查结果异常均记为腰穿结果异常，异常率为56.6%。

四、脑电图监测结果与腰穿结果比较

脑电图异常率与脑脊液总体异常率比较，差异无统计学意义（52.8% 比56.6%，P>0.05），但脑电图异常率均高于脑脊液常规（30.2%）及细胞学（32.1%）异常率（P<0.05）。

五、患者预后转归情况

53 例患者中，43 例患者经足疗程抗病毒治疗后头痛症状消失，10 例患者头痛症状明显减轻缓解。1 个月后随访，无患者存在后遗症状，均预后良好。

讨 论

一项系统综述提示震动时头痛加重可能为脑膜炎刺激征的一种表现，该测试的综合敏感性和特异性分别为65.3%和70.4%[3]。但该项检查主要来源于患者的症状描述，受患者主观疼痛耐受能力等因素干扰较多，因此震动时头痛这一主诉症状对轻症病毒性脑膜炎患者的辅助诊断证据有限。我们需要更多客观的辅助检查结果筛查仅有头痛表现的轻症病毒性脑膜炎患者的异常，进而辅助支持病毒性脑膜炎的临床诊断。头颅CT 检查对脑出血的鉴别诊断具有优势，头颅MRI 检查可以筛查脑实质的异常信号改变，但均对于病毒性脑膜炎的辅助诊断价值不高。

当可疑存在病毒性脑膜炎时，腰椎穿刺被认为是常规的辅助检查操作[4]。病毒性脑膜炎患者的脑脊液压力正常或轻度升高，常规化验多显示白细胞计数轻度升高，多在 100 个细胞/µL 之内，淋巴细胞比例多大于80%[5]。脑脊液生化葡萄糖和蛋白质通常处于正常水平[6]。脑脊液细胞学多表现为淋巴细胞增多为主，早期可合并中性粒细胞及激活的单核细胞增多[7]。腰椎穿刺辅助诊断病毒性脑膜炎的诊断价值较高，但该项检查系有创操作，患者接受度较低，很难广泛开展。并且在轻症病毒性脑膜炎患者起病初期该项检查结果常不典型，可仅出现其中一项结果异常，甚至无异常发现。纪冰等[8]研究指出脑脊液细胞学检查在疾病识别能力、特异性发现和误判方面明显优于脑脊液常规检查，而脑脊液常规检查在检验速度和成本方面也有着自己独有的优势。本研究回顾性分析了53 例轻症病毒性脑膜炎患者的腰椎穿刺结果，脑脊液常规及细胞学异常检出率大致相似，分别为30.2%和32.1%，脑脊液生化异常的检出率相对较低，多数患者大致正常。约有34.0%的患者存在脑脊液压力升高。在腰椎穿刺术相关的各项检查中，轻症病毒性脑膜炎患者所表现的异常不尽相同，可表现为单一一项或多项异常，单项脑脊液检查指标的异常率明显低于综合分析结果，总体异常检出率为56.6%，与刘娟[9]研究结果相近。脑脊液压力检测、脑脊液常规、生化及细胞学形态镜下检查在腰椎穿刺分析中缺一不可。

相较于有创的腰椎穿刺术检查，患者更希望先进行无创的检查进行辅助诊断，头颅影像学检查对病毒性脑膜炎患者的辅助诊断价值较低。本研究中头颅CT 均未发现异常，头颅MRI 仅有16.9%的患者发现异常，但表现为缺血性病灶，无法解释与头痛表现的相关性。当存在脑膜炎时，脑组织皮层电活动会受到影响。脑电图可以记录大脑皮层神经元电活动，反映大脑功能状态，敏感性较高。如临床病史采集及辅助检查已排除缺氧、严重代谢性疾病及其它器质性脑损伤病变，脑电图异常可作为病毒性脑炎早期诊断的一个重要指标[10]。

既往研究报道病毒性脑膜炎患者可存在大脑皮层受累，合并出现轻度脑电图异常，损害程度较轻且为一过性，2 周后恢复正常[11]。王瑞金等[12]分析了62 例病毒性脑膜炎患者的脑电图结果，提示52%的患者存在脑电图异常，主要表现为局部或散在慢波增多。本研究均为轻症患者，以头痛为主要表现，仅有1 例患者合并存在短暂的精神行为异常，所有患者均无抽搐发作及意识障碍等严重表现。研究显示与常规脑电图比较，较长时间的动态脑电图可提高病毒性脑炎的诊断率[13]。本研究患者进行的2 小时脑电图监测，脑电图异常检出率为52.8%，多为轻度异常，主要表现为前头部为著的θ 慢波增多，少部分患者表现为枕区α 节律减慢。

与腰穿结果比较，虽然脑电图异常检出率略低，但二者差异无统计学意义。对于病毒性脑膜炎患者的辅助检查，临床工作中多关注于脑脊液常规化验及细胞学检查，单独与这两项化验比较，其异常检出率均显著低于2 小时脑电图异常率。2 小时脑电图检查在捕捉病毒性脑膜炎患者的皮层脑功能异常方面具有优势，对异常患者的检出能力不低于腰椎穿刺术检查，这为通过较长时间的脑电图监测进行无创筛查病毒性脑膜炎患者提供了有力的证据支持。但临床工作中仍需要通过详细病史询问及多项检查结果进行综合辅助诊断，降低漏诊率，提高诊疗效率。