重症肌无力早期误诊为脑血管病1 例

李爽

山东中医药大学附属医院特检科肌电图室 山东省济南市 250011

重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是由自身抗体介导的神经-肌肉接头传递功能障碍性疾病，主要表现为受累骨骼肌波动性疲劳无力，晨轻暮重，休息后减轻。乙酰胆碱受体（acetylcholinereceptor,AChR）抗体是最常见的致病性抗体[1]。我国MG 发病率约为0.68/10 万，住院死亡率14.69%，主要死亡原因包括呼吸衰竭、肺部感染等[2]。重症肌无力常隐匿性起病，现报道1 例误诊的MG 患者，将其临床资料回顾分析如下。

病历资料

患者，男性，53 岁，2022 年8 月18 日因头晕伴上肢麻木无力20 天就诊，患者20 天前无明显诱因出现头晕伴左上肢麻木无力，于外院（具体不详）就诊行MRI 检查示：脑内多发缺血变性灶、右侧小脑幕缘小脂肪瘤，C3、C4～5、C5～6椎间盘突出并椎管狭窄，诊断为脑血管病和混合型颈椎病，给予营养神经等药物，患者服用后自觉无症状改善且逐渐加重。现症见：头晕伴双上肢麻木无力伴左眼视物模糊，左面部麻木，头晕为阵发性与体位变化无关，无力感活动后加重，易出汗，饮食可，睡眠较浅易醒，二便无明显异常。既往高血压病史20 余年，口服缬沙坦氨氯地平，血压控制可。否认冠心病、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、否认结核等慢性病史。预防接种史不详。否认手术、重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，否认其他接触物过敏史。血尿便常规、血生化、甲状腺功能、肿瘤标志物检查均未见明显异常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼球向各方向活动可，肌张力正常，左侧上下肢肌近端肌力4 级，远端肌力5 级，右侧上肢近端肌力4 级，远端肌力5 级，右侧下肢远近端肌力5 级，双侧腱反射对称存在，病理征阴性。

入院后继续给予营养神经、活血化瘀等药物治疗，患者未见症状改善，且出现下肢无力感。2022年8 月22 日行肌电图检查：所检上下肢运动神经、感觉神经传导速度、F 波、H 反射均未见明显异常；针电极检查上下肢肌肉未见明显异常；低频重复电刺激示右腋神经波幅有明显递减现象（图1），高频未见递增递减现象。

随后行胸部CT 结果示胸腺未见明显异常，双肺炎性改变，左上肺大泡。排除禁忌症后于2022 年8 月30 日行新斯的明试验，试验前左视出现复视时间0 s，右臂侧平举90 度角52 s，仰卧抬头45 度角66 s，仰卧左腿抬高45 度角76 s。给予1 mg 新斯的明和0.5 mg 阿托品肌注，30 min 后重新评估，左视出现复视时间12 s．右臂侧平举90 度角77 s，仰卧抬头45 度角72 s，仰卧左腿抬高45 度角111 s。结论：新斯的明试验可疑阳性。2022 年8 月31 日新斯的明试验：试验前左/右视出现复视时间分别为0 s、5 s，向上注视右眼睑下垂时间36 s，右臂侧平举90度角33 s，仰卧抬头45 度角40 s，仰卧左腿抬高45度角64 s。给予1.5 mg新斯的明和0.5 mg阿托品肌注。30 min 后重新评估，左/右视出现复视时间均>60 s，向上注视右眼睑下垂时间55 s，右臂侧平举90 度角120 s，仰卧抬头45 度角77 s，仰卧左腿抬高45 度角158 s。结论：新斯的明试验阳性。考虑患者重症肌无力可能，查乙酰胆碱受体自身抗体（AChRAb）7.8 nmol/L ↑（阴性≤0.5 nmol/L），及重症肌无力三项抗体MuSK 抗体、Titin 抗体、RyR 抗体，该患者抗Titin 抗体IgG 阳性。根据患者临床表现、肌电图结果、新斯的明试验及重症肌无力抗体检测结果，诊断为重症肌无力（IIa 型)。予口服嗅吡斯的明、泼尼松，随访至今，患者恢复可，肢体无力得到改善。

讨 论

重症肌无力是一种获得性自身免疫性疾病。根据临床表现可分为以眼外肌麻痹为主的眼肌型MG和全身骨骼肌无力为主的全身型MG。其发病机制与遗传因素、致病性自身抗体、细胞因子、补体等复杂因素有关。该患者起病表现为上肢无力及面部麻木，无眼外肌无力，无呼吸困难，MRI 显示脑多发缺血变性灶及颈椎间盘突出、狭窄，综合高血压基础病史极易误诊为脑血管疾病及颈椎病。脑多发缺血变性灶常见于皮质下或脑白质区域，是脑内小血管末梢发生狭窄或闭塞，导致其供血区域发生缺血、缺氧。多数患者没有自觉症状，与年龄增长和血管老化、退变有关，与高血压、糖尿病等基础疾病有关。颈椎间盘突出、狭窄可引起上肢放射性疼痛、麻木、无力，与神经根支配区域分布一致，多为单侧，且很少出现下肢无力感。本例患者无力区域与神经根分布区域无明显相关性，症状与MRI 结果不一致。肌电图显示所检上下肢神经及肌肉未见异常，基本可排除臂丛神经病变，腋神经低频重复电刺激试验4 波较1 波波幅下降40%，超过正常范围，加上重症肌无力抗体异常，最终诊断为MG。

重复电刺激是检测神经肌肉接头功能的首选电生理方法，低频刺激运动神经，神经肌肉接头处的乙酰胆碱能够迅速释放，降低神经肌肉传递的成功率，可出现波幅大幅度的衰减[3]。3～5 Hz 之间的重复刺激最易出现受检肌肉的波幅衰减[4]。有文章研究分析72 例眼肌型和全身型MG 患者低频重复电刺激阳性率，发现腋神经重复电刺激时阳性率最高[5]。另外单纤维肌电图检查对MG 具有较高敏感性，但操作比较复杂。重复电刺激操作简便，检查时间短，并可与血液AChRAb 浓度检测互补，对MG 患者的临床诊断有重要参考意义。AChR 抗体是最早发现的MG 自身免疫抗体，国外文献报道全身型MG 患者中AChR 抗体阳性率为80%～85%，眼肌型患者中阳性率可达50%～70%，合并胸腺瘤的MG 患者抗体阳性率可达100%[6]。MG 患者血清中除AChRAb 外，还存在其他自身抗体，包括Titin 抗体、RyR 抗体、肌肉特异性受体酪氨酸激酶（MuSK）抗体，这些抗体影响AChR 聚集，破坏AChR 的功能，导致神经肌肉接头传递障碍[1]。本例患者抗Titin 抗体阳性，Titin是一种大分子肌纤维骨架收缩蛋白，在维持肌肉张力方面有重要作用。高枫等[7]检测77 例MG 患者血清中的抗Titin 抗体，阳性率为63.6%，证实血清抗Titin 抗体检测可作为MG 诊断的参考指标。国外学者报道MG患者病情严重程度与Titin抗体、RyR抗体、MuSK 抗体水平相关[8-9]，且在病情严重程度的评估方面Titin 抗体水平优于AChR 抗体[8]。

MG 患者病变主要侵犯骨骼肌（如眼外肌、咀嚼肌、咽喉肌、颈肌、四肢肌及呼吸肌等），受累肌肉在活动后出现疲劳无力，经休息或胆碱酯酶抑制剂治疗可缓解，肌无力表现为晨轻暮重的波动现象，结合药理学、肌电图检查、血清AChR 抗体等，可作出诊断。该病临床表现多样，造成一部分患者的误诊，张素芳等[10]回顾性分析31 例MG 患者的临床资料，误诊为眼肌病8 例，眼科炎症2 例，脑血管病8 例，面神经炎1 例，进行性延髓麻痹2 例，脑炎1 例，多发性肌炎3 例，肌营养不良症2 例，肺栓塞1 例，慢性扁桃体炎1 例，Lambert-Eaton 综合征1 例，癔症性瘫1 例。重症肌无力临床表现多样，还应与眼外肌麻痹[11]、糖尿病眼肌麻痹[12]、甲状腺相关眼病[13]、Miller-Fisher 综合征[14]、运动神经元病[15]等相鉴别。

误诊原因分析：(1)专科认识不全，诊断思路狭隘，临床相对少见；MG 发病率低，非神经内科专科医生对本病缺乏足够认识，只考虑常见病，多发病。(2)询问病史不详，忽略患者症状有波动，疲劳后加重，休息后好转等症状特点。(3)临床医生查体不细，过分依赖 CT、MRI 等检查，MG 易侵犯眼外肌、延髓肌及四肢肌，而神经科常见病如脑血管病、周围神经损害等也常引起相似症状，忽略了新斯的明试验、肌电图检查等。