瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的危险因素及干预措施

黄素清

莆田学院附属医院 （福建莆田 351100）

瘢痕子宫多由肌瘤剔除、子宫修补、剖宫产等手术所致，随着国家“三孩”政策的开放，临床上瘢痕子宫再次妊娠产妇越来越多[1-2]。产后出血是产科常见的一种严重并发症，病情进展迅速，存在较高的危险性，若不及时有效干预，可致凝血功能障碍，并可造成乳汁分泌延迟或无法分泌乳汁，甚至危及产妇生命[3-4]。早期筛查瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的高危患者，制订相应的防治措施，对预防产后出血、提高产妇生命质量具有积极意义。本研究统计、分析就诊于我院的236 例瘢痕子宫再次妊娠产妇临床资料，探讨瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的危险因素，为今后护理对策的制订提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年1月至2021年10月就诊于我院的236例瘢痕子宫再次妊娠产妇临床资料，年龄24～40岁，平均（33.65±2.16）岁；孕周36～41周，平均（38.62±1.21）周。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

纳入标准：临床资料完整；前次分娩为剖宫产，形成瘢痕子宫，在我院行剖宫产分娩；未进行试产；年龄≥18岁；顺利分娩。排除标准：肝、肾等重要脏器功能异常；凝血功能障碍；精神障碍。

1.2 方法

经医院电子病历系统收集孕妇资料，包含年龄、瘢痕厚度、胎盘植入、巨大儿、子宫收缩乏力、妊娠期高血压（hypertensive disorders complicating pregnancy，HDCP）、胎盘粘连、前置胎盘、妊娠期糖尿病、并发产后出血等。产后出血量=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（g/ml）。胎儿娩出24 h 内出血量达到1 000 ml 及以上，即可判定为孕妇并发产后出血。

1.3 观察指标

分析瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的危险因素。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以率表示，采用χ2检验，多因素使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血情况

瘢痕子宫二次剖宫产产妇产后出血发生率为10.17%（24/236）。

2.2 瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的危险因素分析

2.2.1 单因素分析

胎盘植入、巨大儿、子宫收缩乏力、HDCP、胎盘粘连、前置胎盘与瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血有关，差异有统计学意义（P<0.05）；年龄、瘢痕厚度、孕周、妊娠期糖尿病与瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血无关，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血单因素分析[例（%）]

2.2.2 多因素分析

经Logistic回归分析显示：胎盘植入、巨大儿、子宫收缩乏力、HDCP、胎盘粘连、前置胎盘是瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的高危因素（P<0.05），见表2～3。

表2 瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的影响因素变量赋值情况

表3 瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的多因素分析

3 讨论

3.1 瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的危险因素

本研究结果显示，胎盘植入、巨大儿、子宫收缩乏力、HDCP、胎盘粘连、前置胎盘是瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的高危因素。原因可能如下。 （1）巨大儿可致子宫过度膨胀，促使子宫肌纤维过度伸展或水肿变性，子宫平滑肌细胞丧失正常的收缩、缩复能力，血窦难以及时关闭，增加出血量，会增加产后出血发生率[5-6]。（2）胎盘植入、胎盘粘连均可能抑制子宫收缩，影响子宫壁血窦收缩闭合，且随着孕周的增加，子宫下段逐渐被拉长，使子宫下段附着的胎盘无法延伸，导致胎盘与子宫壁发生错位，两者连接的血管发生断裂，易并发产后出血[7-8]。（3）瘢痕子宫的瘢痕血液供应不足、脆性高、收缩性差，瘢痕处的子宫肌纤维缩复能力与弹性明显下降，术后易出现宫缩乏力，再次行剖宫产分娩时，子宫肌纤维会受手术引发的机械性损伤影响而发生断裂，无法愈合，进而诱发产后出血[9-10]；同时瘢痕位置的子宫肌纤维缩复能力与弹性明显下降，缩宫素受体分泌不良，对缩宫素的灵敏度明显降低，极易造成术后宫缩乏力，致使子宫血窦关闭不良，进而诱发产后出血[11-12]。（4）妊娠期高血压可引发小动脉血管痉挛，使血液呈浓缩或高凝状态，易引发子宫肌渗血、血肿及微血管病变，血管脆性增加，可致孕妇发生子宫收缩乏力，增加产后出血风险[13-14]。（5）前置胎盘是由引产、人工流产等引起的，子宫肌层与内膜会受到损伤，子宫蜕膜血管生长不全，增大胎盘面积并向子宫下段延伸，而子宫下段肌层较薄、纤维较少、血窦极为丰富，且收缩能力较差，胎盘剥离后剥离面会发生广泛渗血，血窦无法及时收缩止血，因而引发产后出血[15]。

3.2 干预措施

针对上述情况，临床可采取以下措施进行干预：（1）加强孕龄期女性宣教，重视产前保健，增强优生优育意识，落实避孕措施，减少意外妊娠所致的流产、引产； （2）加强孕期保健，叮嘱孕妇合理饮食，控制血糖、血压，并强调孕期控制体质量的重要性，避免胎儿体质量过大，以免子宫肌纤维过度伸展； （3）二次剖宫产时密切关注产妇宫缩强度，一旦出现宫缩乏力，需立即遵医嘱注射如缩宫素等宫缩剂，促进子宫收缩，必要时可行子宫动脉缝扎术等处理，以快速止血； （4）对合并妊娠高血压者可遵医嘱使用硝苯地平、硫酸镁等药物控制血压，并嘱孕妇适量运动、严格控制饮食。

综上所述，胎盘植入、子宫收缩乏力、巨大儿、HDCP、胎盘粘连、前置胎盘均是瘢痕子宫二次剖宫产产妇并发产后出血的高危因素，临床应据此采取干预措施。