乳癌复发转移治疗方案要个性化

王小梅

乳癌治疗，首先分辨出癌细胞是否带有雌性激素受体（简称ER）、孕激素受体（简称PR）及HER2受体，因各有不同治疗方案。

八成的乳腺癌细胞带有ER或PR受体，已知雌激素刺激肿瘤生长，而荷尔蒙治疗能够消除这种癌细胞。不过，当癌症复发，应选择化疗、标靶治疗，还是继续荷尔蒙治疗？

黄小姐43岁，在银行工作。7年前，她确诊雌激素阳性乳腺癌（ER+），接受左边乳房局部切除手术及淋巴清除。手术后她接受了化疗及放射治疗，再完成5年的荷尔蒙治疗，获得了临床治愈，并恢复了工作。

然而不久前的一天，她突然感到胸口闷痛。当即到原治疗医院复诊。经过详细检查，不幸发现肿瘤转移到了胸骨以及右面盆骨两个位置。经抽针化验，证实病理是原来的种类（即雌激素阳性）。两个转移的位置接受了5次放疗，之后她做了卵巢切除手术，然后加上荷尔蒙疗法芳香酶抑制剂（简称AI）、靶向治疗CDK4/6抑制剂和RANKL抑制剂。治疗5个月后，癌指数有下降趋势，痛感亦减少。黄小姐又能继续工作了，亦可照顾家庭和8岁儿子。

对复发和转移性乳腺癌，个性化治疗很重要。在ER或PR阳性和HER2受体阴性疾病的范围内，对病者及病情的评估尤其重要。

评估的重要因素包括以下几个方面：①转移范围及严重程度；②术后治疗和复发相隔的时间长短；③病人年龄；④有否其他长期疾病，这些疾病是否会否影响治疗效果；⑤病人是否进入更年期以及更年期的状态；⑥先前治疗的副作用及后遗症。

应根据评估的结果，和病人充分沟通，合理制定治疗方案。一般情况下，即使发生了内脏转移，首选荷尔蒙疗法。

其中，重要的关键是确定转移范围。转移范围若出现内脏危机，即意味着严重的器官功能障碍，疾病恶化的节奏会非常快。根据国际指引建议，即使癌细胞转移内脏，荷尔蒙治疗是激素受体阳性病人的首选方案，除非病人存在内脏危机或内分泌治疗出现抗药性。如果因内脏危机需要快速控制疾病，病人就应该以化疗作为治疗方案。

对激素受体阳性复发性乳癌，标准的一线治疗选择应考虑以下几点。①选择性雌激素受体调节剂：他莫昔芬用于绝经前患者，它能使细胞内的ER饱和，并阻断它们与雌激素的相互作用，促进生长停滞和细胞凋亡；②第三代芳香酶抑制剂（AI）：绝经后患者使用，抑制外周的雄烯二酮转化成雌激素；③选择性雌激素接受体拮抗剂：如氟维司群，是绝经后患者另一治疗方案。

尽管一线治疗有效，无奈在治疗路上，因有内分泌治疗抗药性的出现，病情难免会恶化。下列方法可克服或延迟抗药性出现。

1.抑制细胞周期调节激酶CDK4和CDK6 CDK4/6抑制剂是靶向药，加上芳香酶抑制剂，用于绝经后患者的第3期研究实验，中位无恶化存活率显著改善达24个月，临床受益率85%。还有研究证明，CDK4/6抑制剂加氟维司群可以延长双倍中位无恶化存活率。这些药物现已获批用于一线和二线治疗，而目前共有3种CDK4/6抑制剂受美国食品及药物管理局（FDA）认可。靶向治疗副作用较化疗少，主要是留意白血球数量减少。对绝经前的患者，通常使用外科手术或药物抑制卵巢，然后施以内分泌治疗。

2.抑制P13K/mTOR途径 mTOR抑制剂是靶向藥，与荷尔蒙治疗相结合可以改善中位无恶化存活率6个月。

复发性乳腺癌患者的存活期一般较长，因此治疗目标应该针对功效、不良反应及患者的生活计划和需要，在各方面取得平衡。

乳腺癌高危人群：①家人有乳癌病史；②家族带有BRCA1、BRCA2、p53 mutation③从未生育或很迟才生第一胎的女性；④初经较早或停经较晚；⑤经常进食高脂食物；⑥吸烟或饮酒。