终末期病人淋巴水肿管理研究进展

刘高明，周 颖，张 凤，赵国瑞

1.湖南省肿瘤医院，湖南 410006；2.湖南中医药大学护理学院；3.中南大学湘雅护理学院

安宁疗护也被称为临终护理、姑息照护等，根据我国《安宁疗护实践指南（试行）》，安宁疗护是以终末期病人或老年病人和家属为中心，以多学科协作模式进行的包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等[1]。目前终末期无统一定义，本研究中终末期指预期存活时间≤6 个月。水肿是终末期病人最常见的症状之一，其中27%为淋巴水肿[2]。淋巴水肿是由淋巴系统紊乱导致的一组富含蛋白质的液体在组织间隙积聚的病理状况[3]，可使肢体肿胀、行动困难、肿胀区皮肤改变、自我形态紊乱以及终末期病人舒适度与生活质量降低等[4]。

1 终末期病人淋巴水肿的病因与危险因素

终末期水肿可分为淋巴水肿、非淋巴水肿及混合性水肿，淋巴水肿可分为原发性淋巴水肿和继发性淋巴水肿，原发性淋巴水肿病因不明，其中遗传性淋巴水肿约占10%，我国学者刘宁飞[5]通过使用高分辨率的动态淋巴造影发现，原发性淋巴水肿主要发病机制可能为淋巴结病变。继发性淋巴水肿是由于淋巴通路阻塞或中断导致，全球继发性淋巴水肿常见的病因包括丝虫病、手术、放疗或创伤[6]。终末期病人淋巴水肿最常见的病因是肿瘤侵犯淋巴管导致淋巴管局部梗阻，损伤了其正常功能[7]，也可能是肿瘤病人接受手术和/或放疗，对淋巴管造成损伤，导致淋巴系统循环障碍，从而导致的一种最常见的继发性淋巴水肿[3]。

2 终末期病人淋巴水肿的特点

终末期病人常因疾病本身、治疗中产生的躯体和精神症状及症状无法得到及时、有效地识别和控制，而产生巨大的身心痛苦，严重影响生活质量与终末期的舒适和尊严，同时给病人家庭带来了巨大的负担，而终末期病人发生淋巴水肿则存在症状更为严重、水肿关注晚、管理困难等诸多问题。1）症状复杂且严重：由于终末期病人皮肤变得很脆弱，易受损伤破裂而使淋巴液渗漏到皮肤表面[8]，其淋巴漏发生率约9.5%；同时终末期病人营养缺乏可导致血浆胶体渗透压降低，淋巴系统循环障碍，水、蛋白质、代谢废物转运障碍，堆积于组织间隙，病人发生蜂窝织炎的风险升高[9]，导致终末期病人淋巴水肿管理难度增加。2）专科看诊晚及放弃治疗：终末期淋巴水肿病人常在一般水肿治疗难以取得任何实际改善的恶化阶段才转诊淋巴水肿专科[10]，且由于终末期对水肿的治疗时间和精力有限，可能中途放弃治疗，加重水肿[11]。3）伴随症状多且相互影响：终末期病人一些常见症状如疲乏、疼痛、肿胀，都有可能导致活动障碍，致使重力和肌肉泵作用减弱，淋巴和静脉回流障碍，造成或加剧水肿[12]。

3 终末期病人淋巴水肿的评估

3.1 物理方法评估

由于终末期病人躯体状况的特殊性，加上淋巴水肿持续发展将对病人的优先治疗、护理和后续治疗计划产生影响，评估应持续进行，因此选择合适的评估工具十分重要。目前最常用的终末期病人淋巴水肿评估方法为周径测量[12]，其简便易行、成本低、无须专业培训及相关仪器，具有较好的可靠性，广泛应用于淋巴水肿评估、诊断及治疗后的疗效评价中，是淋巴水肿治疗师首选的测量方法[13]，但部分病人由于疼痛等无法进行测量。其次为皮肤评估，可从皮肤颜色、厚度及皮肤表面（光泽、过度角化、乳头状瘤、淋巴漏等）3 个方面评估皮肤状况，但该方法未进行信效度检验，缺乏大样本认证[14]。

3.2 量表评估

患肢功能状态评估可使用埃德蒙顿功能评估量表（The Edmonton Functional Assessment Tool，EFAT-2)[15]。

Cobbe 等[12]研究表明，EFAT-2 能有效评估终末期病人的功能变化与其他功能，包括行走能力、转移能力、所需辅助程度描述水肿对功能的影响。目前已开发的淋巴水肿生活质量评估问卷[16]由于评估内容过于复杂，评估时间过长，并不适用于终末期淋巴水肿病人[17]。Weiss 等[18]于2015 年研发了淋巴水肿生活影响量表（Lymphedema Life Impact Scale，LLIS)，该量表简短且易于管理，是评估淋巴水肿病人生活质量有效且可靠的工具，有助于淋巴水肿研究和临床实践，但是否适用于终末期病人尚无定论。此外，埃德蒙顿症状评估系统核心（Edmonton Symptom Assessment Systeme Core，ESAS-C）是对终末期核心症状/体征评分[19]，具有更高的完成度，能更好地适应终末期病人需求，但对终末期淋巴水肿病人不具有针对性。

4 终末期病人淋巴水肿的护理

4.1 终末期病人淋巴水肿护理理念

终末期病人淋巴水肿护理的首要目标是增进病人的舒适感，减少身心痛苦，提供及时、有效的干预，确保病人的尊严及舒适得到保障，而不是完全消除肿胀；护理重点是优化生活质量，尊重病人的选择，为病人及其家人提供心理支持。但目前临床淋巴水肿诊疗与安宁疗护领域间的学科交流有限，终末期淋巴水肿病人未能得到最佳的护理[7]。对病人而言，淋巴水肿护理取决于病人对现阶段治疗的主观意愿[11]，因此，护理策略通常会根据终末期病人的需要进行修改，治疗团队与病人协商而制定策略。

4.2 手法引流综合消肿治疗（CDT）

CDT 是目前国际上使用最广、疗效最为肯定的淋巴水肿保守治疗方法，主要包括手法淋巴引流（MLD)、皮肤护理、压力治疗和消肿运动锻炼4 个部分[20]，目前护士是CDT 实施的主要人员。有研究表明，CDT 可有效减少终末期淋巴水肿病人肢体水肿，缩小肢体体积，保持皮肤完整性，改善皮肤状况，提高病人的生活质量[14]。但由于终末期淋巴水肿病人的特殊身体状况，往往伴随营养不良、体液平衡紊乱、器官功能衰竭等，也可能合并其他疾病，一般无法忍受一套完整的CDT 治疗[7]，需根据病人耐受程度做适当修改。

4.2.1 MLD

MLD 旨在使淋巴液重新进入初始淋巴系统，建立侧支循环和消除纤维化。有学者发现，MLD 可缓解疼痛和减轻呼吸困难，且抚摸也为终末期病人提供了心理支持[21]。实施1 次完整的MLD 需1 h 甚至更长的时间[22]，对于预期生存较短、水肿程度较轻且稳定的病人，肢体抬高和温和的MLD 是可行的[23]。但对部分无法承受该治疗的终末期病人，可指导其进行简单的自我淋巴引流（SLD），SLD 是在MLD 基础上为适应病人全身或局部情况、便于病人自我操作而进行的一种改进引流方法[10]，是基于人工淋巴引流并结合呼吸训练的专业自我引流方法，深呼吸练习是其核心。相比于MLD，SLD 治疗耗时较短，且不需专业淋巴水肿治疗师操作，同时将SLD 教给病人或照顾者，可提供一定的舒缓效果。此外，基于荧光检测证据的手法淋巴引流技术（FG-MLD）是一种有针对性的MLD 技术，近年来被逐渐用于临床，近红外荧光成像或淋巴荧光镜被认为能帮助MLD 取得更显著的效果。De Vrieze等[24]研究显示，FG-MLD 与MLD 在降低淋巴水肿病人肢体体积及改善生活质量等方面并无显著差异，但该研究并未分析FG-MLD 与MLD 在改善皮肤纤维化、肢体形状等方面的差异。因此，FG-MLD 能否更有效地治疗淋巴水肿尚存争议，其运用于终末期淋巴水肿病人的可行性和有效性还需进一步研究。

4.2.2 皮肤护理

终末期病人皮肤脆弱，淋巴水肿可加重皮肤损伤，其中晚期肿瘤病人由于放化疗及肿瘤压迫等原因常发生皮肤感觉障碍，而当皮肤感觉障碍与动脉功能不全并存时，可增加皮肤破裂及淋巴漏发生的风险。因此，对终末期淋巴水肿病人应更注重皮肤护理，保持皮肤清洁，及时评估皮肤有无发红、伤口等[7,22]，治疗目标应集中于保护皮肤完整性或改善皮肤状态[12]。研究表明，对终末期淋巴水肿病人进行CDT，即使肿胀区域体积减小没有达到预期效果，也有助于改善皮肤状态[14]；此外，如果病人出现淋巴漏，一般行24 h 轻度加压包扎可保持皮肤干燥，若渗出液较多可使用超吸收敷料包扎，之后建议穿戴一级压力服（14～17 mmHg）维持治疗[23]。

4.2.3 压力治疗

压力治疗是淋巴水肿保守及手术治疗不可或缺的重要环节，其通过加压减少有效滤过压、增加重吸收面积、加速静脉与淋巴管回流等。压力制品包括压力服、压力绑带等，压力服采用循序减压式设计，防止液体在患肢重新积聚，可防止肿胀加重[5]，是终末期病人控制水肿最为便利且有效的方法。易于穿脱、价格适宜、一级压力的压力服是终末期淋巴水肿病人的首选，但穿戴时长需斟酌，终末期病人不能一整晚穿戴[11]，同时对于高度肿胀的区域（特别是躯干），压力制品可增加淋巴漏的风险[23]。此外，压力绑带是目前最常用的压力治疗方法[12]，也是治疗淋巴漏的有效手段，在晚期淋巴水肿病人中，通常可一级包扎支持性短拉伸绷带（绷带下需正确使用棉衬垫/泡沫敷料保护与填充），但需注意当病人病情过重或不适时，不能穿戴压力袜或行绷带包扎[11]。因此，压力治疗时应根据终末期病人耐受程度及病情选用合适的压力制品与压力级别。

4.2.4 消肿运动锻炼

运动锻炼可激活肌肉泵，增加受影响肢体的静脉和淋巴回流[25]，但终末期淋巴水肿病人常常活动受限，肢体运动功能障碍，且疼痛、疲劳或神经损伤等均影响肢体活动能力。研究表明，超过90%的晚期肿瘤病人可以在安宁疗护病房进行运动锻炼[26]，放松疗法、呼吸训练是最常用的方式，CDT 时的深呼吸运动也十分关键[22]。因此，应鼓励淋巴水肿病人进行运动锻炼，终末期病人可进行被动运动，在无痛范围内缓慢移动关节，同时进行肢体抬高，以借助重力作用促进淋巴液回流，减轻肢体肿胀[11]。因此，终末期淋巴水肿病人活动能力受限，但在病人可耐受的情况下应进行主动或被动运动，抬高肢体，减轻肿胀。

4.3 物理治疗

间歇气动加压（IPC）是当病人有困难或无法执行MLD 时的替代方法，是适合病人在家中使用的安全辅助治疗[23]，一般首选压力值为30～60 mmHg[27]，也有研究支持50～80 mmHg[28]。有学者建议将60～70 mmHg的持续压力作为防止损伤的最大上限，并认为低压力范围内具有良好的耐受性[25]，但对于其压力值范围尚无定论。Rockson 等[29]研究发现，非气动加压仪（NPCD）更具灵活性，也减少了对日常活动的干扰，病人的依从性更好。红外线治疗（FIR）是一种热疗疗法，具有促进微循环、改善侧支淋巴回流等优点，可降低患肢纤维组织密度，增加皮肤弹性，显著改善临床症状，提高病人的生活质量。FIR 可用于改善肢体淋巴水肿，但不能用于会阴、颈部或躯干淋巴水肿的治疗[30-31]。然而，上述物理方法目前较少应用于终末期病人的淋巴水肿治疗，其可行性与有效性需要进一步研究。

4.4 皮下引流

对于已无法耐受完整CDT 的终末期淋巴水肿病人，皮下引流是一种良好的选择[27]，其可缩小肢体体积，缓解淋巴水肿引起的症状，提高生活质量。目前所采用的引流方式有封闭式引流和开放式引流[32-33]，开放式皮下引流有利于护士对切口部位进行护理。同时，皮下引流对于终末期淋巴水肿病人是一种低风险、利大于弊的干预措施。Landers 等[34]研究表明，终末期淋巴水肿病人皮下引流中出现红斑较多，但较少出现临床感染迹象，蜂窝织炎发生率仅为6%，肢体体积和生活质量的改善更为显著。因此，皮下引流可作为缓解终末期病人继发淋巴水肿和顽固性水肿的有效选择。

4.5 药物治疗

利尿剂可减少血管和组织充血，但可能会导致病人脱水，且加重水肿组织中蛋白质的积累，从而使水肿加重，因此较少用于终末期淋巴水肿病人的治疗。但有研究表明，肠外利尿剂联合MLD 是安全且有效的[35]。罗毅等[36]采用中药复方淋巴方治疗慢性淋巴水肿，结果显示可有效减轻肢体水肿。另有研究论证了复方淋巴方具有抗水肿、抗炎、抗纤维化、抗脂质沉积的作用[37]，但其应用于终末期病人的有效性有待验证。国内有学者将芒硝穴位贴敷结合艾灸应用于晚期肿瘤伴淋巴水肿病人，认为穴位艾灸可温阳通络并消肿，结合芒硝外敷的高渗吸水作用有利于行气活血和消肿散结，明显改善病人的水肿，并有效缓解疼痛[38]。

4.6 健康教育

健康教育作为淋巴水肿管理的一部分，其内容包括肿胀原因、预防措施、皮肤护理、穿着建议、自我管理技术等，主旨是使病人了解自己的病情并鼓励病人及照护者坚持水肿管理、自我护理和预防并发症[39]。监测皮肤状况，皮肤需保持清洁，避免使用碱性肥皂及有香味的产品清洗，注意保湿、涂抹润肤剂，如出门日晒时避免强光照射[6]。避免穿着紧身衣裤，避免患肢受伤，预防蜂窝织炎。如终末期病人不能自主活动，护士或照护者需帮助其进行被动锻炼，尽可能保持肢体抬高，以促进淋巴液循环[11]。使用压力服时须防止皮肤损伤，病人或照护者使用压力服需要专业人员的指导，压力服一般白天穿着，晚上脱下，严防不适穿戴损害皮肤，影响肢体血运[12]。

4.7 心理疏导

终末期淋巴水肿护理应优先考虑病人的生活质量，躯体症状管理及心理问题同等重要。研究发现，晚期癌症病人中，22.2%病人抑郁测试为阳性，8.5%病人出现焦虑，一些终末期淋巴水肿病人在治疗开始阶段会出现焦虑或紧张、高兴或悲伤，以及对死亡、家庭和经济问题的担忧，其焦虑和抑郁症状随着死亡临近而增加，生活质量显著下降[6]。抚摸为一种非语言形式的沟通，能够传达同理心，拉近治疗人员与病人的关系，能在一定程度上缓解病人孤独、抑郁等负性情绪[8]。因此，在水肿治疗期间，除MLD 时充分抚摸外，应关注病人的情绪，敏锐识别其负面情绪并及时进行疏导，缓解病人焦虑、抑郁。

5 小结

目前关于终末期病人淋巴水肿综合管理的研究较少，国内外均缺乏针对性的水肿评估方法，一般性淋巴水肿护理方法对于终末期病人的可行性与有效性具有一定局限性，未来可针对终末期病人淋巴水肿的评估方法，CDT、皮下引流技术等综合管理策略开展研究。