2019-2021年四川地区无菌体液念珠菌的分布特征与耐药性变迁

王燕玲，邓 劲，康 梅△

1.乐山市人民医院检验科，四川乐山 614000；2.四川大学华西医院实验医学科临床微生物实验室，四川成都 610000

近年来，随着广谱抗菌药物、免疫抑制剂、激素类药物的广泛使用和导管植入、器官移植等新技术的开展，以及一些免疫障碍性疾病等使得真菌感染越来越多，多研究显示无菌体液念珠菌感染率逐年升高，而其敏感率逐渐降低，念珠菌感染的发病率和病死率逐年上升[1-5]。本研究收集了全国真菌病监测网四川省监测中心30家成员单位无菌体液念珠菌鉴定及药物敏感性试验结果数据，并进行分析和总结，以了解四川地区无菌体液念珠菌的分布和其对氟康唑、伏立康唑药物的敏感性，为临床及时、适当的治疗无菌体液念珠菌感染提供参考依据。

1 材料与方法

1.1菌株来源 收集2019-2021年全国真菌病监测网四川省监测中心30家成员单位[分别为四川大学华西医院、四川省人民医院、四川大学华西第二医院、成都市第二人民医院、成都市第三人民医院、成都医学院第一附属医院、四川省肿瘤医院、成都市双流区第一人民医院、绵阳市中心医院、绵阳市第三人民医院、广元市中心医院、遂宁市中心医院、川北医学院附属医院、南充市中心医院、达州市中心医院、广安市人民医院、资阳市第一人民医院、内江市第一人民医院、西南医科大学附属医院、宜宾市第二人民医院、自贡市第一人民医院、自贡市第四人民医院、乐山市人民医院、攀枝花市中心医院、攀枝花市中西医结合医院、西昌市人民医院、雅安市人民医院、眉山市人民医院、甘孜藏族自治州人民医院、德阳市人民医院]门急诊及住院患者无菌体液分离出的念珠菌，共计1 933株。1 933株念珠菌标本类型为血液1 059株、腹水527株、胆汁155株、胸腔积液117株、脑脊液33株、胃液23株、关节液17株、骨髓2株，来源于8种无菌体液标本，去除同一患者相同部位的重复念珠菌菌株。1 933株分离出念珠菌患者中，男性1 169例(60.5%)、女性764例(39.5%)，年龄0～95岁，根据文献[6]划分标准，将其分为老年组(65岁及以上患者)906例(46.9%)和非老年组(65岁以下患者)1 027例(53.1%)。

1.2仪器与试剂 两种基质辅助激光解析电离飞行时间质谱布鲁克(Bruker Biotyper)和安图(Autof ms1000)、科马嘉显色培养基、沙堡弱培养基及其相关配套试剂。

1.3菌种鉴定 冻存标本送至四川大学华西医院实验医学科微生物室进行鉴定，转种至沙堡弱培养基上，35 ℃孵育48 h后，挑取单个菌落转种至科马嘉显色培养基，并采用两种飞行质谱进行复核鉴定。使用YestOne(美国Thermo scientific)真菌药敏板进行体外药物敏感性试验。

1.4药物敏感性试验方法 以白念珠菌ATCC 90028和近平滑念珠菌ATCC 22019作为药物敏感性试验的质量控制菌株。根据美国临床和实验室标准协会(CLSI)特异性折点对药物敏感性试验结果进行判定，白念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌(除伏立康唑外)对氟康唑、伏立康唑采用CLSI M60进行药物敏感性检测分析[5]，光滑念珠菌对于伏立康唑的敏感性根据流行病学折点(ECV)进行判定。

1.5统计学处理 采用Whonet 5.6及Microsoft Excel软件对氟康唑和伏立康唑的药物敏感性试验结果进行统计分析。

2 结 果

2.11 933株念珠菌标本类型分布 1 933株念珠菌中白念珠菌921株(47.7%)、光滑念珠菌313株(16.2%)、近平滑念珠菌共300株(15.5%)、热带念珠菌259株(13.4%)。在8种无菌体液中白念珠菌以血液和腹水标本中占比较高，光滑念珠菌在血液标本中占比明显高于其余7种无菌体液标本。1 933株无菌体液念珠菌的标本类型分布见表1。

表1 1 933株念珠菌标本类型分布[n(%)]

2.21 933株分离出念珠菌患者的年龄及来源科室分布 非老年组患者念珠菌占比前5位的依次是白念珠菌421株41.0%、近平滑念珠菌196株19.1%、光滑念珠菌162株15.8%、热带念珠菌158株15.4%、克柔念珠菌28株2.7%；老年组患者念珠菌占比前5位的依次是白念珠菌500株55.2%、光滑念珠菌151株16.7%、近平滑念珠菌104株11.5%、热带念珠菌100株11.0%、克柔念珠菌23株2.5%。1 933株分离出念珠菌患者中来自住院患者1 750例(90.5%)[包括重症监护室685例(39.1%)、外科485例(27.7%)、内科354例(20.2%)、其他科室(儿科、妇产科、肿瘤科等)226例(12.9%)]、门急诊患者183例(9.5%)。

2.3对唑类药物的体外药物敏感性试验结果 1 933株念珠菌中，1 613株有完整药物敏感性试验结果，包括来自血液标本920株和来自其余7种无菌体液标本693株。血液标本中的白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率较高，均保持在80%以上；近平滑念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率分别为70%以上和80%以上；热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率低，且逐年降低。在其余7种无菌体液中，白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率在80%以上；近平滑念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率在85%以上；热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率较低，低于60%；所有分离的近平滑念珠菌和热带念珠菌对两种唑类药物的敏感率逐年下降。见表2～5。

表2 血液标本中占比前4位的念珠菌对氟康唑的耐药性历年变化趋势(%)

表3 血液标本中占比前4位的念珠菌对伏立康唑的耐药性历年变化趋势(%)

续表3 血液标本中占比前4位的念珠菌对伏立康唑的耐药性历年变化趋势(%)

表4 其余7种无菌体液中占比前4位的念珠菌对氟康唑的耐药性历年变化趋势(%)

续表4 其余7种无菌体液中占比前4位的念珠菌对氟康唑的耐药性历年变化趋势(%)

表5 其余7种无菌体液中占比前4位的念珠菌对伏立康唑的耐药性历年变化趋势(%)

3 讨 论

念珠菌是健康人体皮肤表面、上呼吸道、泌尿生殖道的正常菌群，在机体免疫功能正常和皮肤、黏膜处于完整状态时，这些念珠菌不引起机体感染，但当机体免疫功能缺陷，如粒细胞减少或缺乏，人类免疫缺陷病毒感染，长期大量使用糖皮质激素，各种侵入性操作，手术及长时间使用抗菌药物等，这些念珠菌就可能进入血流、内脏引起机体感染。

本研究结果显示，1 933株念珠菌中白念珠菌[921株(47.7%)]、光滑念珠菌[313株(16.2%)]占比较高，与文献[7]报道结果一致。白念珠菌是口咽部最常见的定植菌，可沿呼吸道向下扩散至肺泡，对血管有选择性倾向，并侵犯肺实质，引起血流感染；又常以生物被膜的形式定植在人体的植入材料上，如静脉导管，导尿管，心脏瓣膜等材料，而其生物被膜能有效的抵御机体免疫力和抗真菌药物，诱导其耐药性的增高。刘雅等[8]在侵袭性白念珠菌感染的危险因素及耐药性变迁中指出外科手术和气管插管/切开及呼吸机的使用是最显著侵袭性白念感染的两大危险因素。光滑念珠菌曾被认为是正常菌群中的一部分，但由于其3种耐药机制[(1)形成生物被膜；(2)药物外排作用增强；(3)Erg11基因突变与表达上调]的产生具有更强的耐药性增加了真菌性感染的难治性而得到广泛关注[9]。近平滑念珠菌呈现广泛分布，存在于自然界、人体和哺乳动物的黏膜表面、皮肤等。近年来，由近平滑念珠菌导致的感染逐年增高，感染部位广泛，但很少从呼吸道分离。由于近平滑念珠菌在高脂营养液中具有较好生长能力和对置入性导管的亲和力，临床常见于静脉输入高脂营养液和有导管置入的患者[10]。热带念珠菌是念珠菌血症、播散性念珠菌病的主要病原菌，为先天免疫缺陷患者的机会致病菌，也可以在新生儿及术后感染患者中发生播散性感染[11-13]。研究表明，热带念珠菌对唑类药物耐药与外排基因MDR1和靶酶基因ERG11突变及高表达有关[14-15]。在白血病或类似恶性疾病的患者中，热带念珠菌表现出较强毒力，常被认为仅次于白念珠菌[16]。

本研究结果显示，在8种无菌体液中白念珠菌血液标本中占比较高，与文献[17-18]报道结果一致。在不同年龄段的患者中，真菌的菌群分布有差异，老年组患者念珠菌占比前5位的依次是白念珠菌500株55.2%、光滑念珠菌151株16.7%、近平滑念珠菌104株11.5%、热带念珠菌100株11.0%、克柔念珠菌23株2.5%。而非老年组患者近平滑念珠菌高于光滑念珠菌，仅次于白念珠菌。1 933株分离出念珠菌患者中来自重症监护室685例(39.1%)、外科485例(27.7%)、内科354例(20.2%)，这些科室其占比较高。本研究2019-2021年白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率均保持在80%以上，但与文献[19]的2010-2014年全国白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的敏感率相比有所下降。分离的光滑念珠菌对氟康唑的耐药率高达14.8%，略低于文献[7]报道的结果，但近年来由于唑类药物广泛使用，不仅造成了光滑念珠菌感染增加，也诱导其耐药的产生，临床需要高度重视。分离出的近平滑念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率不高，但呈现上升趋势。研究表明近平滑念珠菌的感染存在院内传播现象[20]，因此临床实验室需要提高真菌的检测能力，医护和感控人员需要提高真菌院内感染和传播的认识并加强防控。分离出的热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率逐年升高，高于文献[21-22]报道结果。如今，氟康唑耐药已经是一个全球医疗行业关注的重要问题[23]。各临床科室及检验科均应加强对真菌感染及其耐药性监测。

综上所述，四川地区临床无菌体液念珠菌感染主要是白念珠菌，对常用抗真菌药物保持在较高的敏感性，但其他非白念珠菌感染逐渐增多，且对常用抗真菌药物敏感性不高，尤其是分离出的热带念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率逐年升高，使得临床医师可选的抗真菌药物范围较小，需要高度重视。因此研究者在进行新的抗真菌药物研发的同时，真菌的耐药监测就显得尤为重要。这样可以为临床医师对无菌体液真菌感染的早期经验诊疗提供依据。

志谢：

感谢广安市人民医院江海燕、四川大学华西第二医院旷凌寒、成都市第三人民医彭溪、成都医学院第一附属医院杨向贵、四川省肿瘤医院倪苏娇、西南医科大学附属医院张帮勤、广元市中心医院冯金芳、四川省医学科学院·四川省人民医院殷琳、绵阳市第三人民医院马瑜珊、德阳市人民医院陈宗耀、内江市第一人民医院钟涵宇、攀枝花市中心医院吴贤丽、遂宁市中心医院黎昆、西昌市人民医院王玲、雅安市人民医院高伟、宜宾市第二人民医院杨学强、资阳市第一人民医院朱军、自贡市第一人民医院陈喻、成都市第二人民医院张弦、达州市中心医院孙昌君、绵阳市中心医院罗军、自贡市第四人民医院李玉梅、眉山市人民医院李彦、南充市中心医院张兵、川北医学院附属医院谢宁、攀枝花市中西医结合医院王俊为本研究提供数据。